1、北医三院 血液科 董菲,血小板减少性紫癜,血小板减少性紫癜的定义,是一组因外周血中血小板减少而导致的皮肤、粘膜、内脏出血的疾病。,血小板减少的原因,血小板减少性紫癜的诊断,血小板减少性紫癜的诊断,发现血小板减少,再次确认检查结果的准确性；是否合并其他两系异常,有明确的放化疗、脾亢等病史,准确的病史采集,无明确的放化疗、脾亢等病史,无需进一步鉴别,需要进一步鉴别,血小板减少性紫癜的诊断,无明确的放化疗、脾亢等病史,凝血相关检查,是否有凝血异常的病史和体征,DIC、TTP-HUS等,是,否,骨髓检查,增生减低,增生正常、增多,换部位骨穿、骨髓活检,AA，其他,有异常细胞,白血病、MDS、恶性肿瘤,
2、无异常细胞,排除SLE、药物等因素,ITP,特发性（免疫性） 血小板减少性紫癜,定义,原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病。 该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面,约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为510/10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。,临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者
3、可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。部分患者有明显的乏力症状,临床表现,实验室检查,血常规： 血小板计数下降 骨髓像： 巨核细胞数正常或增多伴成熟障碍，以颗粒巨为主，产板巨减少,实验室检查,血小板抗体 80%阳性率，IgG 出凝血试验 出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性，凝血功能正常。 幽门螺杆菌检测 难治性ITP序贯抗生素治疗有效,临床排除性诊断，其诊断要点如下： 1至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。 2脾脏一般不增大。 3骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 4须排除其他继发性血小板减少症：如自身免
4、疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少，同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。,ITP的诊断,5诊断ITP的特殊实验室检查： 血小板抗体的检测：MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体的特异性较高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；单克隆丙种球
5、蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症等罕见的复杂疾病。但该试验不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。 血小板生成素(TPO)检测：可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)，有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。上述项目不作为ITP的常规检测。,6出血评分：出血评分系统用于量化患者出血情况及风险评估。出血评分系统分为年龄和出血症状两个部分(表1)。ITP患者的出血分数年龄评分出血症状评分(患者所有出血症状中最高的分值)。,疾病的分期 1新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。 2持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少
6、的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。 3慢性ITP：指血小板持续减少超过12个月的ITP患者。 4重症ITP：PLT 10109/L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。 5难治性ITP：指满足以下所有条件的患者：进行诊断再评估仍确诊为ITP；脾切除无效或术后复发。,治疗一般治疗,卧床,软食,滴鼻,漱口,通便,治疗原则,(1)PLT30109/L、无出血表现且不从事增加出血危险工作(或活动)的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访。 (2)以下因素增加出血风险： 出血风险随患者年龄
7、增长和患病时间延长而增高； 血小板功能缺陷； 凝血因子缺陷； 未被控制的高血压； 外科手术或外伤； 感染； 服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。,(3)若患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗。 在下列临床过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：20109/L；拔牙或补牙：30109/L；小手术：50109/L；大手术：80 109/L；自然分娩：50 109/L ；剖腹产：80109/L,紧急治疗,重症ITP患者(PLT 10109/L)发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50109/L以上。 对于
8、病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者应给予随机供者的血小板输注，还可选用静脉输注丙种球蛋白(IVIg) (1 000 mgkg-1d-112 d)和(或)甲泼尼龙(1 000 mg/d 3 d)和(或)促血小板生成药物(证据等级2c)。,其他治疗措施： 停用抑制血小板功能的药物 控制高血压 局部加压止血 口服避孕药控制月经过多 应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。 如上述治疗措施仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子 (rhFa）。,新诊断ITP的一线治疗,(1)肾上腺糖皮质激素：大剂量地塞米松(HD-DXM)：40 mg/d4 d，建议口服用药，无效患者可在半个月后重复1
9、个疗程。治疗过程中应注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。泼尼松：起始剂量为1.0 mgkg-1d-1(分次或顿服)，病情稳定后快速减至最小维持量(15 mg/d)，如不能维持应考虑二线治疗，治疗4周仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。 在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。长期应用糖皮质激素治疗的部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死，应及时进行检查并给予二膦酸盐预防治疗。长期应用糖皮质激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应，也应及时检查处理。另外，HBV DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，治疗方案的制定应参照“中国慢性乙型肝炎防
10、治指南“。,(2)IVIg：主要用于： ITP的紧急治疗； 不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者； 脾切除术前准备； 妊娠或分娩前； 部分慢作用药物发挥疗效之前。常用剂量400 mgkg-1d-15 d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)。必要时可以重复(证据等级2c)。IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者,成人ITP的二线治疗,(1)促血小板生成药物：包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕(Eltrombopag)和罗米司亭(romiplostim)，上述药物均有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。此类药物起效快(12周)，但停药后疗效一般不能维
11、持，需要进行个体化的维持治疗。rhTPO：剂量1.0 gkg-1d-114 d，PLT100109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效，应停药。艾曲波帕：25 mg/d(顿服)，根据血小板计数调整剂量，维持PLT50109/L，PLT100109/L时减量，PLT200109/L时停药，最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能。罗米司亭：血小板生成素拟肽(Nplate ，AMG531)，首次应用从1 g/kg每周1次皮下注射开始，若PLT 50109/L则每周增加1 g/kg，最大剂量10 g/kg。若持续2周PLT 100109/L，开始每周减量1 g/kg。PLT200
12、109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效，应停药。,抗CD20单克隆抗体(Rituximab，利妥昔单抗),有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量：375 mg/m2每周1次静脉滴注，共4次。一般在首次注射48周内起效。小剂量利妥昔单抗(100 mg每周1次，共4次)同样有效，但起效时间略长。,脾切除术,在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新评价，建议检测血小板抗体(MAIPA法或流式微球法)和TPO水平。脾切除指征：糖皮质激素正规治疗无效，病程迁延6个月以上；泼尼松治疗有效，但维持量大于30 mg/d；有使用糖皮质激素的禁忌证。对于切脾治疗无效或最初有效随后复发
13、的患者应进一步检查是否存在副脾。,其他二线药物治疗：,由于缺乏足够的循证医学证据，以下药物需个体化选择治疗：硫唑嘌呤：常用剂量为100150 mg/d(分23次口服)，根据患者白细胞计数调整剂量。不良反应为骨髓抑制、肝肾毒性。环孢素A：常用剂量为5 mgkg-1d-1(分2次口服)，根据血药浓度调整剂量。不良反应包括肝肾损害、齿龈增生、毛发增多、高血压、癫痫等，用药期间应监测肝、肾功能。达那唑：常用剂量为400800 mg/d(分23次口服)，起效慢，需持续使用36个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。达那唑的不良反应主要为肝功损害、月经减少，偶有多毛发生，停药后可恢复。对月
14、经过多者尤为适用。长春碱类：长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量为2 mg/m2)或长春花碱酰胺4 mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注。不良反应主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。,疗效判断,完全反应(CR)：治疗后PLT100109/L且没有出血。 有效(R)：治疗后PLT30109/L并且至少比基础血小板计数增加2倍且没有出血。 无效(NR)：治疗后PLT 30109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血。 复发：治疗有效后，血小板计数降至30109/L以下或者不到基础值的2倍或者出现出血症状。 在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，其间至少间隔7 d。定义复发时至少检测2次，其间至少间隔1 d。,治疗一般治疗,Thank You !,
