1、风湿病总论,姚中强 北医三院风湿免疫科,风湿病的概念,病因各不同但均累及关节及周围软组织,以痛、肿(红肿)、压痛和功能障碍为主要表现 含胶原病、结缔组织病及自身免疫病 无论其发病原因是感染、免疫、代谢、内分泌、退化、地理环境还是遗传性,只要以累及骨、关节和肌肉为主均属风湿病范畴,风湿病分类(1983年,ARA),全身性结缔组织病 血管炎类 脊柱关节炎类 与感染相关关节炎 与代谢、内分泌和血液病相关风湿病,骨与软骨病变 遗传和先天代谢异常伴风湿综合征 非关节和局部肌肉骨骼病 肿瘤和肿瘤样病 其他各种风湿病, 包括RA(含幼年)、SLE、SSc、PM/DM、SS及重叠综合征等,风湿病种类多:已达数
2、百种,常见有120多种,我国风湿病患者多,总人群:30关节炎/背痛;20因风湿症状求医 患病率 OA: 41-50岁29.1%, 60岁95.9% SS: 0.330.77% RA: 0.34%(低于美国) AS: 0.26% SLE: 0.07%(高于美国),风湿病严重危害人类健康,残 疾 Disability 痛 苦 Discomfort 死 亡 Death 经济损失 Dollar lost 药物中毒 Drug toxicity,5D,总人群: 20需药治疗, 510因关节炎致残, 0.02%因风湿病而死,类风湿关节炎,类风湿关节炎关节病变特征,晨僵 morning stiffness 小
3、关节 small joint 对称性 symmetric 多发性 polyarthritis 持续性 persistent,12,关节分布特点,近端指间关节 2年内99%受累 远端指间关节 5% 常侵犯颈椎 寰枢椎关节 听小骨关节受累 突聋 环杓关节 声嘶、吸气性喘鸣 颞下颌关节 吞咽困难（claudication）,13,类风湿关节炎 -关节外表现,超声评估类风湿关节炎的关节,Diagn Interv Radiol 2014; 20:7277,RA骨侵蚀,RA寰枢椎关节半脱位,RA的特异性抗体,名 称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子 RA33/36抗体 MCV抗体 角蛋白抗体 抗核周
4、因子 抗CCP抗体 隐性类风湿因子 抗P68抗体,50-70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 70,89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92,2009 ACR/EULAR RA分类流程图,关节肿胀1个,类风湿关节炎,应用RA分类标准,目前不能分类为RA,常规X线检查有典型RA侵蚀,可用其他病解释,目前不能分类为RA,否,是,否,否,是,是,诊断RA的必要条件:关节炎症+排除其他疾病,2009 ACR/EULAR RA分类标准,综合评分6分或以上者为确诊RA,取符合条件的最高分,如5个小关节和4个大关节受累,“受累关节”取5个小关节(3分)
5、,早期用传统的DMARDs或生物制剂 联合2种以上DMARDs和或生物制剂 MTX、LEF、SSZ、HCQ TNFa抑制剂、IL-6抑制剂、JAK抑制剂、B细胞清除剂 严格控制(Tight Control) 个体化,RA治疗原则,Felty 综合征,Felty综合症 类风湿关节炎 中性粒细胞减少 脾大 +/- infections +/- leg ulcers. 激素+DMARDs,AOSD成人斯蒂尔病,发热 皮疹 白细胞升高 铁蛋白升高,干燥综合征的唾液腺受累,牛肉舌 龋齿 唾液腺肿大 口干 进干食困难,26,SS泪腺受累,眼干 欲哭无泪 需要人工泪液 泪腺肿大,SS的肾损害和肺、皮肤损害,
6、SS合并视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD,(NMOSD)更常见于SS，比MS多 NMOSD特征 包括视神经炎急性发作 纵向广泛性脊髓炎（MRI横跨最少3个椎体节段） 水通道蛋白4抗体阳性 之前认为不影响大脑，目前认为绝大多数累及大脑,Medicine (2017) 96:34(e7454,SS的自身抗体,抗SSA 抗SSB a-胞衬蛋白抗体 M3抗体 ACA,SS的诊断,系统性红斑狼疮临床表现,皮肤、黏膜、关节 眼 心脏 肺 肾脏 消化道 精神神经系统,SLE的皮疹Butterfly rash ?,还是盘状红斑？,蝶形红斑和盘状红斑如何鉴别？,急性皮肤型狼疮,亚急性皮肤型狼疮,仍然还是狼疮的皮疹
7、,狼疮口腔表现不仅仅是溃疡,Eur J Dermatol 2008; 18 (4): 376-81,bullous LE,Acute cutaneous and oral LE,Subacute cutaneous and oral LE,Discoid lupus,SLE的眼受累,Rheumatology 2007;46:17571762,New vessel,Retinal arteriole occlusion,Vessel wall staining,Acute retinalnecrosis due to varicella zoster infection,hemorrhage,C
8、otton-wool spots,Venous dilation,Necrotizing anterior scleritis,Acute lupus retinopathy,狼疮造成的假性肠梗阻,狼疮造成假性胆管梗阻,SLE肠系膜血管炎,Double holo sign or target sign,狼疮致肾盂积水,NP-SLE,可逆性后部脑白质病,SLE的血栓性微血管病,CAPS,血栓性微血管病,SLE的自身抗体,抗核抗体 ds-DNA抗体 Sm抗体 SmD1抗体 核小体抗体 r-RNP抗体 NR2抗体 磷脂抗体谱 ,药物诱发的狼疮,发热、浆膜炎、关节炎、皮疹 很少头颅或肾脏受累 抗组蛋白
9、抗体阳性 TNFI: 抗ds-DNA + 最常见药物 肼苯哒嗪 普鲁卡因酰胺 米诺环素 TNFi,抗磷脂综合症,临床表现 动静脉血栓 病理妊娠 血小板减少 自身抗体 心磷脂抗体 抗2 糖蛋白 I抗体 狼疮抗凝物 RPR假阳性 50% 合并SLE,APS治疗,For events: Heparin or LMWH, then warfarin with INR 2-3 Asymptomatic: ASA Catastrophic Heparin cortico-steroids plasma exchange IVIG,皮肌炎,皮肌炎,皮肌炎,Gottron papules,硬皮病,弥漫性硬皮病
10、和局限性硬皮病l (CREST) CREST = calcinosis, Raynauds, esophageal dysmotility (solids get stuck), sclerodactyly, telangiectasias. 均有雷诺氏征,硬皮病肾危象,血肌酐升高 血压升高 血栓性微血管病-破碎红细胞 血透 ACEI,Courtesy of Amy Evangelisto, M.D.,Courtesy of Amy Evangelisto, M.D.,Courtesy of Dr. Amy Evangelisto,银屑病关节炎,五种类型: 寡关节炎型 (最常见) 多关节炎型
11、(类似于类风湿关节炎但是RF阴性 远端指间关节型 残毁性关节炎(少见; 望远镜手) 脊柱炎,银屑病关节炎,特征: 腊肠指 指甲顶针样改变 甲营养不良 患者可能不知道自己有银屑病 常有银屑病家族史,银屑病关节炎,使用TNFa抑制剂治疗银屑病关节炎 抑制关节破坏 NSAIDs、SSZ 、 MTX 、LEF IL-17单抗 IL-17/IL-23抗体 JAK抑制剂,Ustekinumab-IL12/23抗体 治疗 PsA -ACR50,Secukinumab-IL-17抗体治疗 PsA -ACR50,Apremilast PDE4小分子抑制剂治疗PsA - ACR 20,乙肝病毒感染引起的皮疹,丙肝
12、病毒相关的冷球蛋白血症,常为混合性冷球蛋白血症 常伴有C4下降 常多种低滴度自身抗体+ 冷球蛋白血症性血管炎少见 外周缺血 (指、耳) 活检见血管炎+外周血冷球蛋白阳性 关节炎 转氨酶可能正常，外周血病毒RNA+,冷球蛋白血症性血管炎-迟发性皮肤卟啉症,丙肝相关的肾小球损伤,瑞特综合症,经典的关节炎、尿道炎和结膜炎3联征 衣原体性尿道炎或肠道来源感染. 衣原体所致的常见漩涡状龟头炎和溢脓性皮肤角化 2007年柳叶刀杂志呼吁摒弃瑞特综合症病名，改为反应性关节炎 少部分引起骶髂关节炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎的脊柱外表现,强直性脊柱炎,莱姆病,游走性红斑 关节炎 贝尔氏麻痹 房室传
13、导阻滞 中枢神经系统损伤,莱姆病,结节病,淋病性关节炎,痛风,双能CT识别尿酸,双能CT在痛风诊治中的价值,痛风患者尿酸负荷的估计及治疗效果的评价,10.78cm3,9.95cm3,RNSA2011;31(5):1365,超声的双轮廓征,双轮廓征,超声的痛风特征,A MTP1关节内等超声团块. B.尺骨鹰嘴滑囊高回声痛风石 C. MTP1等回声痛风石造成的MTP1骨侵蚀 (箭头) D. MCP2双轮廓征及滑膜高回声,Joint Bone Spine 79 (2012) 441445,尿酸结晶,羟磷灰石结晶,假性痛风的临床相关疾病,老化 既往关节手术史 既往关节创伤史 家族型 痛风 淀粉样变性,
14、甲旁亢 血色病 低镁血症 家族性低尿钙性高钙血症 低磷酸酯脢症 Wilsons 病 褐黄病,颞动脉炎-巨细胞动脉炎,总是做活检来证实诊断 如果可能，做双侧颞动脉活检 如果一次活检阴性，临床高度怀疑颞动脉炎，活检另一侧 如果出现神经症状(如一过性黑蒙)活检后马上开始治疗 如果仅仅头痛，等待活检结果 如果老人出现新发头痛常提示疾病可能；很少是压力性头痛,巨细胞动脉炎,ESR和CRP升高 ESR、发热、体重下降、一过性黑蒙是颞动脉活检的指征 糖皮质激素+免疫抑制剂 生物制剂雅美罗,颞动脉炎,颞动脉炎 halo sign,n e u r o l o g i a i n e u r o c h i r
15、u r g i a p o l s k a 4 9 ( 2 0 1 5 ) 1 3 9 1 4 3,Temporal arteritis in a 65-year-old woman. Colour duplex ultrasound examination of the temporal artery, longitudinal (a) and axial (b) sections, showing pronounced concentric hypoechoic mural thickening halo sign (lines and arrows).,大动脉炎,上肢跛行 感觉异常 TI
16、A 无脉 动脉造影或MRA 证实诊断 糖皮质激素 免疫抑制剂,115,大动脉炎 -高安病,大动脉炎,超声评估大动脉炎,Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:e1-e2,右颈总动脉和左颈总动脉超声，管壁向心性增厚 星号为管腔,大动脉炎的超声增强,星号为管腔 管壁可见强化信号,Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:e1-e2,右颈总动脉,左颈总动脉,大动脉炎的超声增强,动脉粥样硬化,大动脉炎,Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:e1-e2,CT三维重建左锁骨下动脉狭窄,PET-CT诊断大动脉炎,肉芽肿性多动脉炎,常伴有
17、鼻窦炎或上呼吸道症状 查 c-ANCA (抗蛋白酶3proteinase 3 抗体) 开始治疗前一定想办法活检证实诊断，因为治疗并非良性，c-ANCA 并不总是可靠的 通常活检鼻窦或肺 肾脏活检常表现为肾小球肾炎 治疗糖皮质激素+环磷酰胺或美罗华诱导缓解治疗 维持缓解可选美罗华、MMF、MTX、AZA 之前叫Wegener肉芽肿，因为是纳粹2012年改名 合并感染性间质性肺炎多数是卡肺,Facial ulcer,International Journal of Rheumatic Diseases 2014; 17: 471475,After treatment,Pyoderma gangre
18、nosum,Bilateral Simultaneous Central Retinal Artery Occlusions,J Neuro-Ophthalmol, Vol. 25, No. 1, 2005,Saddle nose,AJP May 2012, Vol. 180, No. 5,Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 3, March 2012, pp 434440,Prevalence of airway abnormality in juvenile GPA,purpura,Airway stenosis,DAH,Lung lesions,
19、Chylous pericardial effusion,Internal Medicine Journal . 2014 Royal Australasian College of Physicians,Severe cardiomyopathy,Coronary vasculitis in GPA,Nerve lesions,pachymeningitis,垂体病变-尿崩症,International Journal of Rheumatic Diseases 2014; 17: 412419,肠道溃疡,弥漫性肠道积气,结节性动脉炎,主要的特征是多发性单神经炎伴有体重下降、发热、ESR升高
20、、腹痛、高血压、血尿、白细胞升高 可能与安非他命滥用或乙肝病毒感染 总是活检 (肌肉、腓神经、附睾) 或作动脉 (肠系膜或肾脏) 来证实诊断 勿做肾脏活检,过敏性紫癜,关节痛或关节炎 腹痛便血 血尿蛋白尿 下肢紫癜,过敏性肉芽肿性动脉炎,药物过敏后的紫癜 除外感染性心内膜炎、脑膜炎球菌血症等感染性疾病 神经系统损伤 游走性肺部阴影 发热 激素+免疫抑制剂,原发性中枢神经系统血管炎,年轻人伴有中风、血沉增高和脑脊液细胞增多 血管造影或软脑膜活检,白塞氏病,多发性胆固醇栓塞,发热、体重下降、ESR升高、下肢淤斑、嗜酸细胞增加、蓝趾综合症 活检发现血管内胆固醇结晶是确诊的唯一办法 致命性疾病 一种轻微的形式是导管后的蓝趾综合症，常自愈,肢端缺血寻找如下原因,血管炎 栓塞 (感染性、非感染性) 高凝状态(包括抗磷脂综合症) 华法令造成的皮肤坏死 闭塞性血栓性血管炎 硬皮病 血管痉挛,总结,风湿病多系统受累 多种自身抗体 多种影像支持 病理不可或缺 治疗多种药物 靶向治疗是肿瘤科之后第二大领头学科,
