1、神经系统变性病 neurological degenerative disease,神经内科,隐袭起病，缓慢进展，进行性加重 基本病理改变 特定部位的神经元死亡 凋亡apoptsis 坏死necrosis 自身吞噬autophagy 细胞质增生cytoplasma hyperplasia 继发性脱髓鞘 胶质细胞增生 病因不清，缺乏根治手段,分类困难 临床症候群or受累部位 病理 proteinopathy 基因,AD FTD CBD DLB PD MND PSP MSA,大脑皮层,基底节,脑干小脑,脊髓,Case 1,主诉,甘X，女，34岁，主因“进行性肢体无力伴萎缩1年半”于2017.4收入
2、院,现病史,1年半前（2015.9）右踝部砸伤后右下肢行走不利，右踝肿胀，外院就诊无骨折，治疗后右踝肿胀见好转，遗留轻度行走不利，可独立行走、上下楼，不影响日常活动 14月前（2016.2）患者无明显诱因出现右手持筷不灵活，上抬可。后右手无力渐加重。 7月前（2016.9）右下肢走平路间出现绊脚，呈右下肢拖拽步态，伴反复跌倒及右下肢僵硬感，并逐渐出现右足下垂，上下楼需稍扶把手维持平衡，蹲起可,5月前（2016.11）患者分娩后逐渐发现右手第一骨间肌及小鱼际肌萎缩，右手持物不利进一步加重，并逐渐出现右上肢上抬稍费力及右下肢蹲起费力。伴全身肉跳。 3月前（2017.1）门诊就诊完善肌电图 无感觉异
3、常，无头晕头痛，无视物改变、言语异常 发病来精神饮食睡眠可，大小便正常，体重增长5kg,既往,17年前发现乙肝病毒携带，剖宫产2次，大伯在55岁时出现双上肢上抬力弱伴肩部肌肉萎缩，颈椎MR未见明显异常。母亲患有风湿性关节炎,查体,神清语利，高级皮层功能粗测正常，脑膜刺激征阴性 双侧瞳孔等大正圆，D=3mm，对光反射灵敏，双侧视野正常。双眼各向运动充分，未及眼震复视，面纹对称，伸舌居中，舌肌可疑纤颤，未及舌肌萎缩。转颈耸肩有力。,双手骨间肌及小鱼际肌萎缩，右侧明显； 双下肢肌张力增高，右侧明显； 双上肢近端三角肌及肱二头肌肌力5-级，肱三头肌4级，腕伸肌4级，腕屈肌4+，双手握力4级，右下肢近端
4、肌力5级，胫前肌3级，腓肠肌4级，余远端肌肉5-级，左下肢肌力5级； 四肢共济未见明显异常；未及不自主运动 四肢深浅感觉正常,双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射（+），双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），双侧踝阵挛（+） 腹壁反射消失 下颌反射（+） 双侧Hoffmann征、Rossolimo征、Babinski征及Chaddock征（+）,查体总结,舌肌可疑纤颤 肌萎缩、肌无力 肌张力增高、腱反射活跃-亢进、病理征+ 腹壁反射消失,辅助检查,肌电图 双第一骨间肌、双胫前肌、左腹直肌神经源性损害,病例分析,青年女性，慢性病程，进行性加重 进行性肢体无力伴萎缩一年半 既往： 查体： 辅助
5、检查：,定位诊断,舌肌可疑纤颤 双上肢肌肉萎缩无力 四肢腱反射活跃-亢进、Hoffmann（+）、Rossolimo（+）、下颌反射（+）、病理征（+）,下运动单位,上运动单位,双侧皮质核束、皮质脊髓束,定性诊断？,运动神经元病（motor neuron disease）,是一种病因不明的、选择性损害上下运动神经元的慢性神经系统变性病 临床分型： 进行性肌萎缩 （PMA） 进行性延髓麻痹 （PBP） 原发性侧索硬化 （PLS） 肌萎缩性侧索硬化 （Amyotrophic lateral sclerosis）,？multi-system,肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral s
6、clerosis, ALS）,是运动神经元病中最重要的类型。 中年起病，进行性发展，病程35年。 510%的ALS患者为家族性ALS（FALS） SOD1 FUS TARDBP C9orf72 同时存在上、下运动神经元损害，症状进行性发展,上运动神经元,额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其轴突组成的皮质脑干束和皮质脊髓束,下运动神经元,脊髓前角细胞、脑干神经运动核及其发出的神经轴突,上、下运动神经元病变的鉴别,临床表现,隐袭起病的肌无力，通常从单个肢体远端开始。非对称性。伴肌萎缩。 支配眼球运动的神经元不受累 随着病情进展，最终表现为对称性全身肌肉受累。 无感觉系统和植物神经系统受累。,脑干 B
7、rainstem,下颌反射（+） 吸吮反射 （+） 掌颌反射 （+） 假性球麻痹,舌肌萎缩 舌肌纤颤 垂头 真性球麻痹,颈髓 Cervical,肌肉萎缩无力 手部； 上臂； 膈肌；,肌张力增高 肱二头肌、肱三头肌腱反射活跃或亢进 Hoffmann征、Rossolimo征阳性,背部肌肉； 腹部肌肉；,胸髓 Thoracic,腹壁反射消失,下肢肌肉的萎缩无力 肌束颤动,腰骶髓 Lumbosacral,病理征阳性，髌阵挛，踝阵挛 腱反射活跃或亢进 肌张力增高 痉挛步态,辅助检查,EMG 四段EMG、神经传导 血检查 血清肌酶谱，自身免疫、肿瘤 MRI 颈椎MRI 头MRI 肺功能 腰穿,协助诊断,排
8、除其他,肌电图,ALS临床诊断标准（修订EI Escorial标准）,临床、电生理或病理检查显示LMN病变证据 临床检查显示UMN病变证据 病史或检查显示上述症状或体征在一个部位内扩展或者从一个部位扩展到其他部位 排除 电生理或病理检查排除其他疾病 影像学排除其他疾病,ALS临床诊断标准（修订EI Escorial标准）,确诊ALS（clinically definite）： 很可能ALS（clinically probable）： 实验室支持很可能ALS（clinically probable-lab supported）： 可能ALS（clinically possible）：,此患者,舌
9、肌可疑纤颤球段 双上肢肌肉萎缩无力肉跳颈段 右下肢无力肉跳腰段 下颌反射（+）球段 双上肢腱反射活跃-亢进、Hoffmann（+）、Rossolimo（+）颈段 腹壁反射未引出胸段 双上肢腱反射活跃-亢进、 Babinski征及Chaddock征（+），踝阵挛（+）腰段,广泛下运动单位,广泛上运动单位,其他临床表现,感觉障碍？,自主神经障碍？,共济失调？,视力下降？,认知行为改变 FTLD,36岁，不能拧开番茄酱的瓶盖,几个月后，不能握紧球棒，全身从头到脚出现了完全不受控制的“肉跳”，手上的肌肉“凹陷进去”,之后，行动越来越艰难，双腿像是灌了铅一样沉重僵硬，比赛中摔倒,来到梅欧医院，医生证实了
10、他的肌肉萎缩和肌束颤动，并发现他四肢的腱反射“像是装了弹簧一样”活跃,病情持续加重，两年以后，他的言语含混不清，即便是他的妻子也要猜测他的意思。,三年以后，他的任何活动都非常艰难，他不能吃饭，喝水，呼吸也很费力,Lou Gerhig，19031941,鉴别诊断,ALS综合征 颈椎病 脊髓空洞症 肯尼迪病 MMN、SMA,治疗,尚无根治药物 利鲁唑（Riluzole） PEG（经皮胃造瘘手术） BIPAP（无创呼吸机）,掌握内容,临床表现 治疗原则,Case 2,Case,李某，男，68岁，左手震颤，下肢乏力，直不起腰半年余。 半年多前无明显原因出现左手震颤，静止时明显，拿东西时减轻。同时自觉乏
11、力，腰直不起来。走路较前变慢，前倾。转弯明显变慢。大便干燥，小便正常。有夜里多梦，喊叫，肢体乱动的现象。 否认外伤、中毒史。无高血压、糖尿病及脑血管病。无家族遗传病史。,查体 （录像）,神清语利，表情减少。左上肢静止性震颤，张力轻度齿轮样增高。四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征阴性。走路略前倾，上肢协同动作少。 针对性的查体 面具脸 小写征 眉弓反射（Myerson征） 姿势反射,病例分析,老年男性，慢性病程 左手震颤，下肢乏力，直不起腰半年余，伴大便干燥及睡眠时大喊大叫 既往体健 查体：面具脸，左上肢静止性震颤，张力轻度齿轮样增高。四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征阴性。走路略前倾，上肢
12、协同动作少 辅助检查：暂缺,定位诊断,肌张力齿轮样增高、静止性震颤、动作迟缓、姿势反射异常定-锥体外系，黑质苍白球 大便干燥-自主神经系统,定性诊断：,老年男性，隐袭起病，逐渐进展 出现锥体外系受累，表现为静止性震颤、动作迟缓、肌强直及姿势反射异常，既往无感染、中毒、外伤等病史，考虑帕金森病可能性大,鉴别诊断,帕金森综合征： 帕金森叠加：PSP、MSA、CBD、DLB 良性震颤,帕金森病,继发性帕金森综合征,帕金森叠加综合征,遗传变性性帕金森综合征,感染、外伤、中毒、药物、脑血管病,多系统萎缩MSA、进行性核上性麻痹PSP、 皮质基底节变性CBD、路易体痴呆DLB,肝豆状核变性WD,临床表现,
13、运动症状,非运动症状,运动症状 N,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势平衡障碍,4-6Hz 搓丸样 运动时减轻，睡眠时消失 手、腿，下颌、舌头、前额、眼睑,铅管、齿轮样增高 屈曲体姿,运动幅度或速度的下降 面具脸，小写征,慌张步态，冻结现象 姿势反射异常,Hoehn-Yahr 分级,非运动症状,感觉障碍,睡眠障碍,自主神经功能障碍,精神障碍,嗅觉减退,REM期睡眠行为障碍 RBD 不宁腿综合征,便秘、多汗、脂溢性皮炎 体位性低血压,抑郁，晚期痴呆幻觉,诊断流程图,治疗原则,一、综合治疗 1 药物 2 手术 3 康复和心理 二、用药原则 1 剂量滴定 2 最小剂量达到满意效果 3 个体化原则,药
14、物治疗,抗胆碱能：安坦 促多巴胺释放：金刚烷胺 左旋多巴制剂：美多巴、息宁 多巴胺受体激动剂：泰舒达、普拉克索、罗匹尼罗 MAO-B抑制剂：司来吉兰，雷沙吉兰 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI) ：恩他卡朋,药物治疗并发症分类,运动症状波动 (Motor Fluctuations) 剂末效应（Wearing-off) 僵住(Freezing) “开-关 ”现象 (On-off) 异动症 (Dyskinesia) 关期肌张力不全 (Early-morning dystonia) 剂峰异动 (Peak-dose dyskinesia) 双相异动(Onset and end-of-dose dyskinesia),掌握内容,PD的受累部位 PD的主要运动症状、非运动症状 PD的药物种类 了解运动并发症,
