1、北京大学第三医院 神经内科 张 燕,出血性脑血管病,患者，男性，66岁 主因“突发头痛，伴恶心、呕吐，左侧肢体活动不利1天”于急诊收入院。 入院前1天在行走时突然出现头痛，伴恶心、呕吐，为喷射样，吐出咖啡样胃内容物，伴有左上肢不能抬起，左下肢力弱、不能行走。 既往：高血压史2个月，最高血200/120mmHg，未予治疗。,病例摘要,Case report,查体：血压180/100mmHg,嗜睡，言语不清 双瞳孔等大正圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏 左侧肢体肌张力低，左侧上下肢肌力II级，左侧深浅感觉减退，左侧病理征（+） Q: 病史有哪些需要补充？ 初步
2、诊断？ 首选何种辅助检查？,病例摘要,Case report,头 CT,右侧基底节区类圆形高密度影,脑出血 （Cerebral Hemorrhage）,Definition Etiologies Pathology Clinical features Diagnosis Treatment,Topics,脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。,Definition,高血压 动脉瘤 动静脉畸形 淀粉样脑血管病 血管炎,血液病 抗凝药物 瘤卒中,凝血,血管,Etiologies,持续高血压脑内小动脉硬化，玻璃样变，形成粟粒状微动脉瘤。 脑内动脉壁结构特点：薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少
3、，无外弹力层,pathology,部位： 大脑半球，基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂）80% 各脑叶的皮质下白质、脑干、及小脑 外观： 明显动脉粥样硬化,pathology,急性期：出血直接破坏脑组织、出血侧半球膨隆肿胀，血肿周围脑组织受压，水肿明显、颅内压增高、脑组织可移位，脑疝形成。 急性期后：周围组织水肿逐渐消退，血肿内血块溶解，含铁血黄素和破坏的脑组织被吞噬细胞清除，小出血灶形成胶质瘢痕，大者形成中风囊,pathology,50岁以上的高血压患者多见。 诱因：情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多。 起病特点：突然，在数分钟至数小时达高峰,clinical feat
4、ures,全脑症状 高颅压（血压多增高） 意识障碍、大小便失禁,Clinical features,局灶症状 不同部位不同症状,基底节出血,最常见，占60% 典型有“三偏征”，共同偏视，优势半球可有失语 严重的意识障碍重，呕吐频繁，损伤丘脑下部和脑干，可有脑疝形成,不同部位脑出血不同症状,头颅CT：首选 头颅MRI 脑血管造影DSA MRA 腰穿脑脊液检查,Laboratory Studies,发病年龄:50岁以上,既往：高血压病史,诱发因素：情绪激动，活动后,起病急，高颅压症状，局灶体征,Diagnosis,头CT：局灶高密度影,Differential Diagnosis,Differen
5、tial Diagnosis,一内科治疗原则： 保持安静，防止继续出血 治疗脑水肿，减低颅压 调整血压，改善循环 加强护理，防治并发症,二 外科治疗,壳核出血50ml 小脑出血10ml,三 康复治疗,早期肢体功能位 及早功能训练,treatment,蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid Hemorrhage，SAH）,患者，男 ，52岁 2小时前于用力抬重物时突感剧烈炸裂样头痛伴恶心、呕吐 出现一过性神志不清，同事呼之不应，约十余分钟后神志渐清，仍感头部剧痛，遂被急送我院急诊。 既往：体健。,病例摘要c,Case report,病例摘要,查体：神志清楚，精神萎靡，理解力好， 双侧瞳孔圆形
6、不等大，左侧直径4毫米，右侧3.0毫米，对光反射灵敏 颈抵抗（+），克尼格征阳性 不伴有肢体瘫痪，四肢腱反射略低，未引出病理反射。 感觉检查（-），共济检查（-） 如何做出初步诊断？ 首选何种辅助检查？,Case report,24,头CT,SAH,Normal,Laboratory Studies,25,MRA,Laboratory Studies,Definition,蛛网膜下腔出血（ Subarachnoid Hemorrhage，SAH）指脑表面血管破裂血液进入到蛛网膜下腔。 出血局限于软脑膜和蛛网膜之间的空隙，空隙中含有脑脊液。,Cerebrospinal fluid circula
7、tion,pathology,动脉瘤最常见 动静脉畸形 高血压 血管炎,血液病 抗凝药物,凝血,血管,Etiologies,29,动脉瘤,动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失,30,各个年龄组，以40-70岁为多 发病突然 诱因：情绪激动，用力，排便，咳嗽 最常见：突然剧烈撕裂样头痛、恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗。 半数意识障碍 20%抽搐发作。少数精神症状,clinical features,爆炸样,Clinical features,喷射性呕吐,意识障碍,癫痫发作,Severe Headache,Brudzinskis sign,Clinical features,Kernigs sign,S
8、tiff Neck,meningeal irritation sign,Clinical features,动眼神经 麻痹,34,眼底改变,玻璃体膜下出血,视乳头水肿,Clinical features,35,眼底改变,玻璃体膜下出血,视乳头水肿,Clinical features,B,D,Laboratory Studies,37,腰穿,均一血性CSF,Laboratory Studies,DSA,左前脉络膜动脉瘤,Laboratory Studies,剧烈头痛 意识障碍 癫痫发作,脑膜刺激征阳性 动眼神经麻痹,CT：高密度影 DSA：先天性动脉瘤,Diagnosis,蛛网膜下腔出血的并发症,再出血 血管痉挛 脑积水,原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。 一 再出血的预防 1.尽早手术 2.绝对卧床，对症 （1）降颅内压（2）调整血压（3）足量止痛、镇静 （4）抗抽搐 3.防治CVS 钙离子拮抗剂尼莫地平 4.止血？5.腰穿放液的意义 二 手术治疗,treatment,出血性脑卒中鉴别简表,Thank You !,
