1、出血性脑血管病,北京大学第三医院 神经内科 赵海燕,北京大学第三医院 神经内科 赵海燕,脑出血,患者,男性,66岁 主因“突发头痛,伴恶心、呕吐,左侧肢体活动不利1天”于急诊收入院。 入院前1天在行走时突然出现头痛,伴恶心、呕吐,为喷射样,吐出咖啡样胃内容物,伴有左上肢不能抬起,左下肢力弱、不能行走。 既往:高血压史2个月,最高血200/120mmHg,未予治疗。,病例摘要,Case report,查体:血压180/100mmHg,嗜睡,言语不清 双瞳孔等大正圆,直径3.5mm,对光反射灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏 左侧肢体肌张力低,左侧上下肢肌力II级,左侧深浅感觉减退,左侧病
2、理征(+) Q: 病史有哪些需要补充? 初步诊断? 首选何种辅助检查?,病例摘要,Case report,头 CT,右侧基底节区类圆形高密度影,脑出血 (Cerebral Hemorrhage,CH),Definition Etiologies Pathology Clinical features Diagnosis Treatment,Topics,脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致原发性非外伤性脑实质内的出血。,Definition,高血压 动脉瘤 动静脉畸形 淀粉样脑血管病 血管炎,血液病 抗凝药物 瘤卒中,凝血,血管,Etiologies,持续高血压脑内小动脉硬化,玻璃样变,形成粟粒状微
3、动脉瘤。 脑内动脉壁结构特点:薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织均少,无外弹力层,pathology,部位: 大脑半球,基底节附近(大脑中动脉的深穿支破裂)80% 各脑叶的皮质下白质、脑干、及小脑 外观: 明显动脉粥样硬化,pathology,急性期:出血直接破坏脑组织、出血侧半球膨隆肿胀,血肿周围脑组织受压,水肿明显、颅内压增高、脑组织可移位,脑疝形成。 急性期后:周围组织水肿逐渐消退,血肿内血块溶解,含铁血黄素和破坏的脑组织被吞噬细胞清除,小出血灶形成胶质瘢痕,大者形成中风囊,pathology,50岁以上的高血压患者多见。 诱因:情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病,气候变化剧烈时发病较多。 起
4、病特点:突然,在数分钟至数小时达高峰,clinical features,全脑症状 高颅压(血压多增高) 意识障碍、大小便失禁,Clinical features,局灶症状 不同部位不同症状,基底节出血,最常见,占60% 典型有“三偏征”,共同偏视,优势半球可有失语 严重的意识障碍重,呕吐频繁,损伤丘脑下部和脑干,可有脑疝形成,不同部位脑出血不同症状,头颅CT:首选 头颅MRI 脑血管造影DSA, MRA,CTA 腰穿脑脊液检查?,Laboratory Studies,发病年龄:50岁以上,既往:高血压病史,诱发因素:情绪激动,活动后,起病急,高颅压症状,局灶体征,Diagnosis,头CT:
5、局灶高密度影,Differential Diagnosis,Differential Diagnosis,一内科治疗原则: 保持安静,防止继续出血 治疗脑水肿,减低颅压 调整血压,改善循环 加强护理,防治并发症,二 外科治疗,壳核出血30ml 小脑出血10ml,三 康复治疗,早期肢体功能位 及早功能训练,Treatment,22,甘露醇,注意事项 1、滴速的问题:快速滴注 2、日累积量 3、有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能导致致命疾病的发生,Thank You !,蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage,SAH),患者,男 ,52岁 2小时前于用力
6、抬重物时突感剧烈炸裂样头痛伴恶心、呕吐 出现一过性神志不清,同事呼之不应,约十余分钟后神志渐清,仍感头部剧痛,遂被急送我院急诊。 既往:体健。,病例摘要c,Case report,病例摘要,查体:神志清楚,精神萎靡,理解力好, 双侧瞳孔圆形不等大,左侧直径4毫米,右侧3.0毫米,对光反射灵敏 颈抵抗(+),克尼格征阳性 不伴有肢体瘫痪,四肢腱反射略低,未引出病理反射。 感觉检查(-),共济检查(-) 如何做出初步诊断? 首选何种辅助检查?,Case report,27,头CT,SAH,Normal,Laboratory Studies,28,MRA,Laboratory Studies,Def
7、inition,蛛网膜下腔出血( Subarachnoid Hemorrhage,SAH)指脑表面血管破裂血液进入到蛛网膜下腔。 出血局限于软脑膜和蛛网膜之间的空隙,空隙中含有脑脊液。,Cerebrospinal fluid circulation,pathology,动脉瘤最常见 动静脉畸形 高血压 血管炎,血液病 抗凝药物,凝血,血管,Etiologies,32,动脉瘤,动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失,33,各个年龄组,以40-70岁为多 发病突然 诱因:情绪激动,用力,排便,咳嗽 最常见:突然剧烈撕裂样头痛、恶心呕吐,面色苍白,全身冷汗。 半数意识障碍 20%抽搐发作。少数精神症状,c
8、linical features,爆炸样,Clinical features,喷射性呕吐,意识障碍,癫痫发作,Severe Headache,Brudzinskis sign,Clinical features,Kernigs sign,Stiff Neck,meningeal irritation sign,Clinical features,动眼神经 麻痹,37,眼底改变,玻璃体膜下出血,视乳头水肿,Clinical features,38,眼底改变,玻璃体膜下出血,视乳头水肿,Clinical features,B,C,Laboratory Studies,40,腰穿,均一血性CSF,Laboratory Studies,DSA,左前脉络膜动脉瘤,Laboratory Studies,剧烈头痛 意识障碍 癫痫发作,脑膜刺激征阳性 动眼神经麻痹,CT:高密度影 DSA:先天性动脉瘤,Diagnosis,蛛网膜下腔出血的并发症,再出血 血管痉挛 脑积水,原则是制止继续出血,防治继发性脑血管痉挛,去除病因和防止复发。 一 再出血的预防 1.尽早手术 2.绝对卧床,对症 (1)降颅内压(2)调整血压(3)足量止痛、镇静 (4)抗抽搐 3.防治CVS 钙离子拮抗剂尼莫地平 4.止血?5.腰穿放液的意义 二 手术治疗,treatment,出血性脑卒中鉴别简表,