1、外眼疾病,北京大学第三医院眼科 赵素焱,外眼疾病,眼睑病： 眼睑皮肤病 眼睑炎症：睑腺病(麦粒肿/霰粒肿)的病因、分类、症状、鉴别诊断及治疗原则 眼睑的位置与功能异常：眼睑位置异常的病因、分类、症状及处理原则. 上睑下垂的诊断和鉴别诊断 眼睑肿瘤 眼睑先天性异常 泪器病： 泪道病：泪道阻塞的检查法 急、慢性泪囊炎的病因、诊断及处理 泪腺病,眼睑的解剖特点及其与临床的关系：,眼睑皮肤_薄而富于弹性，皮下组织疏松 眼轮匝肌和提上睑肌有机配合。 不断的瞬目可及时去除黏附在眼球表面的尘埃和微生物 排列整齐的睫毛向前方伸展 眼睑血液供应丰富，有较强修复能力 眼睑的静脉与面部静脉相互沟通，没有静脉瓣,眼睑
2、皮肤病眼睑水肿 (palpebral edema),为眼睑疏松皮下组织内的液体积聚, 分类： 炎症性水肿(palpebral inflammatory edema ： 眼睑本身或临近组织炎症 非炎症性水肿palpebral noninflammatory edema) 由于眼睑局部血液或淋巴回流障碍或全身疾病引起。,眼睑皮肤病眼睑单纯疱疹 herpes simplex palpabral dermatitis,由I型单纯疱疹病毒引起。常在机体抵抗力低下时发生。可并发结膜炎或角膜炎。 临床表现：烧灼感与痒。眼睑周围皮肤多个或成群的水疱，水疱破溃后形成痂皮，脱落后不留痕迹。 治疗：抗病毒药物,眼睑
3、病毒感染-眼睑带状疱疹(herpes zoster palpebral ),由于带状疱疹病毒感染了三叉神经半月神经节或三叉神经第一支，病变沿三叉神经走行分布，在所波及的皮肤上出现成簇的疱疹,眼睑带状疱疹临床表现,神经分布区针刺样痛 局部充血水肿及水疱，分布不过中线，12-24H疱疹内透明液体变为混浊继而破裂形成较深溃疡，皮损深达真皮愈后留疤痕。 可继发角膜炎，巩膜炎，虹膜炎，眼肌麻痹甚至视神经萎缩 治疗：抗病毒,眼睑炎症,睑板腺囊肿(chalazion) 睑板腺炎（麦粒肿）（hordelum): 内麦粒肿 外麦粒肿 蜂窝织炎cellulitis 睑缘炎（blepharitis),霰粒肿 Cha
4、lazion,又称睑板腺囊肿，是睑板腺开口阻塞，腺体的分泌物储留在睑板内，对周围组织产生慢性刺激而引起的一种脂肪肉芽肿性炎症。,睑板腺示意图,霰粒肿 (临床表现）,临床表现：多见于青少年或中壮年。 眼睑皮下圆形的质块，与皮肤不粘连，在相应结膜面见到一灰红色的圆形病灶。 囊肿可自行破溃，排出脂肪样内含物后在结膜面形成外观息肉样肉芽肿。 继发感染时，表现同内麦粒肿 对于老年的霰粒肿患者，特别是经手术切除后在同一部位多次复发者，需除外睑板腺癌的可能,霰粒肿外观,霰 粒 肿 经 结 膜 或皮肤穿 破 形 成 肉 芽 肿,睑板腺癌一例,霰粒肿治疗,治疗：小而无症状的霰粒肿可不必治疗，反之应手术切除。 合
5、并感染者应待炎症消退后再手术。 曲安奈德直接肿块内注射，对部分病历有效。 霰粒肿手术注意事项:注意多发性囊肿;靠近睑缘切开但勿伤及睑缘;不要切除过多睑板（“囊壁”）;40岁以上、复发性囊肿送病理,睑板腺炎（麦粒肿）,眼睑腺体化脓性炎症 金黄色葡萄球菌感染 内麦粒肿与外麦粒肿：当睑板腺遭受化脓菌感染时称为内麦粒肿，如感染位于睫毛毛囊或其附属腺体（Moll氏腺或/和Zeis氏腺），则称为外麦粒肿。,内麦粒肿,临床表现：红肿热痛 内麦粒肿(internal hordeolum)炎症浸润被限制在睑板腺内，肿胀局限，有硬结、疼痛和压痛。结膜局限性充血、肿胀，2-3日后形成脓点，色变黄，可向结膜囊内溃破。
6、溃破后疼痛减轻，炎症反应逐渐消退。,外麦粒肿,外麦粒肿(external hordeolum)炎症反应集中在睫毛根部的睑缘部位，初起时红肿范围较弥散，有硬结、剧烈疼痛和压痛，耳前淋巴结可肿大，如炎症靠近外眦部，还会引起反应性球结膜水肿。2-3日后，局部皮肤出现脓点，硬结软化，扪之有波动，可自行破溃排出脓液。,眶蜂窝织炎,抵抗力低下的儿童和老年人及糖尿病患者 整个眼睑红肿，并波及同侧颜面部。 眼睑不能睁开，压痛明显 球结膜反应性水肿剧烈，可脱露在睑裂之外 往往伴有体温升高、寒战、头痛等全身中毒症状 有可能引起败血症或海绵窦血栓形成而危及生命，是一种非常严重的并发症。,眶蜂窝织炎,睑腺炎的治疗,初
7、期局部用药+抗生素口服 脓肿形成后，应切开引流: 内麦粒肿结膜面，切口与睑缘垂直； 外麦粒肿皮肤面，切口与睑缘平行。 注意：不宜过早切开或挤压排脓，否则可使感染扩散，引起眼睑/眶蜂窝织炎或海面窦血栓。一旦发生，应及早全身使用足量的抗生素。,睑缘炎 Blepharitis,分类： 鳞屑性睑缘炎 squamous blepharitis 眦部睑缘炎angular blepharitis 溃疡性睑缘炎ulcerative blepharitis,鳞屑性睑缘炎（一）,病因：不明,卵圆皮屑芽孢菌. 临床表现:痒 烧灼感 睑缘充血 有鳞屑附着 睫毛容易脱落，可再生。 长期的慢性炎症可使睑缘肥厚、外翻，引起
8、流泪。,鳞屑性睑缘炎（二）,治疗： 清洁局部 抗生素眼膏可减轻充血，缓解症状。 治疗必须持续一段时间，否则容易复发。,眦部睑缘炎,病因：莫阿氏双杆菌 临床表现：痒、异物感和烧灼感。 侵犯内/外眦部睑缘 皮肤充血、肿胀，糜烂。 结膜常伴慢性炎症，充血、肥厚，有粘性分泌物排出。 治疗：抗生素眼膏,溃疡性睑缘炎 （一）,病因：睫毛毛囊及其附属腺体的慢性或亚急性化脓性炎症，金葡菌感染所致。 临床表现：痛、痒及烧灼感 在睫毛根部散在的小脓疱，去除痂皮后有脓液渗出，露出浅小溃疡. 睫毛与脓痂粘结在一起，随痂皮的脱落而脱落。 如毛囊已被炎症全面破坏， 则睫毛脱落后不能再生， 形成秃睫。 疤痕收缩引起睫毛乱生
9、出现刺激症。,溃疡性睑缘炎（二）,治疗：清洁局部，除去脓痂及已经松落的睫毛，使毛囊中的脓液得以引流。 滴用抗生素眼水及涂眼膏。 治疗必须持续到炎症完全消退后23周，否则容易复发。,先天畸形及眼睑睫毛位置异常,上睑缘于角膜缘下1.5mm，下睑缘齐角膜下缘 眼睑与球结膜表面紧密接触 上下睑的睫毛分别向上下方整齐排列。 在内眦部睑缘前唇的上下泪点，依靠在泪阜基部，以保证泪液能顺利导入。,眼睑的正常位置,先天畸形及眼睑睫毛位置异常,先天性眼睑缺损 内眦赘皮及睑赘皮 眼睑闭合不全 倒睫/内翻倒睫； 双行睫；睫毛乱生 睑外翻 上睑下垂 眼睑皮肤松弛；眼睑皮肤失迟缓症,先天性眼睑缺损 (Congenital
10、 eyelid coloboma),内眦赘皮 Epicanthus,睑 赘 皮 Epiblepharon,睑内翻 Entropion,睑内翻是指眼睑特别是睑缘部朝眼球方向卷曲的一种位置异常，当内翻达到一定程度时，睫毛也必然随之倒向眼球，刺激角膜，称为倒睫。,倒睫,睑内翻病因及分类,先天性睑内翻(congenital entropion)常与眼睑赘皮同时存在。 痉挛性睑内翻(spastic entropion) 老年性睑内翻(senile entropion)老年性眼睑组织退变性内翻 瘢痕性睑内翻(cicatricial entropion),瘢痕性睑内翻 常见于沙眼、瘢痕性类天疱疮、化学烧伤,
11、睑 赘 皮 倒睫,老年性睑内翻,眶脂肪减少,皮肤松弛,眼睑张力降低,睑内翻临床表现,睑缘向眼球方向卷曲，睫毛也随之倒向眼球，刺激角膜，患者有怕光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。角膜上皮弥漫性荧光着色，严重者形成溃疡，长期慢性刺激可使角膜表层发生混浊影响视力。,睑内翻治疗,疤痕性需要手术矫正。手术原则是去除部分严重畸变的睑板组织，减少疤痕牵引， 严重的老年性睑内翻手术原则是切除多余的松弛皮肤,加强眼轮匝肌力量 先天性睑内翻：去除多余睑赘皮,并将睑缘恢复正常位置.,倒睫 Trichiasis,睫毛倒向眼球，刺激角膜和球结膜而引起一系列角结膜改变的睫毛位置异常，多与睑内翻并存，也可以只有倒睫而没有内翻
12、。,倒睫,双行睫,睫毛乱生,倒睫病因及临床表现,病因：各种严重睑内翻，睑缘炎，特别是溃疡性睑缘炎后引起的毛囊部疤痕收缩。眼睑赘皮。 临床表现：睫毛全部或部分向角膜方向倾倒引起一系列刺激症状,倒睫治疗,因内翻引起的倒睫，按内翻的治疗原则处理 只有倒睫而无内翻者可行毛囊电解破坏毛囊。 倒睫数量较多也可手术,睑外翻 Ectropion,睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜不同程度的暴露在外，睑裂不能闭合，结膜常因失去有效的保护而变为干燥、混浊。,睑外翻病因及分类,睑外翻(ectropion) 痉挛性睑外翻(spastic ectropion) 老年性睑外翻(senile ectropion) 瘢痕性睑外翻(
13、cicatricial ectropion) 麻痹性睑外翻(paralytic ectropion) 麻痹性(paralytic ectropion)及老年性睑外翻(senile ectropion)：由于重力作用，这一外翻常发生在下睑。,睑外翻临床表现,睑缘离开眼球，泪小点也离开泪湖，使正常的泪液毛细管作用遭到破坏，引起泪溢 严重时睑结膜经常暴露于空气中，变为干燥肥厚，表面充血。 角膜也因眼睑不能闭合而干燥，继而上皮脱落，溃疡形成而影响视力。,瘢痕性睑外翻,麻痹性睑外翻,老年性睑外翻,睑外翻治疗,疤痕性睑外翻:治疗原则是清除或松解疤痕的牵引作用，如松解疤痕及清除后缺损皮肤面积过大，则应同时作
14、皮瓣转位或皮肤移植。 老年性睑外翻:增加眼睑水平张力。 麻痹性睑外翻应从治疗病因着手。病因一时无法去除而角膜又失去保护暴露在外者，应作睑缘暂时缝合。,眼睑闭合不全 lagophthalmus,由于眼睑启闭功能失调，闭睑时上下睑缘不能吻合，部分结膜角膜裸露在外，故称为兔眼。部分正常人睡眠时，睑裂也可以留一缝隙，但角膜不会暴露，称为生理性兔眼。,眼睑闭合不全病因,先天性上下眼睑过短或缺如 各种原因引起的睑外翻 各种原因导致的眼球变大或突出：眼眶肿瘤、甲亢、先天性青光眼、角膜葡萄肿等 面神经麻痹、深度麻醉后，可发生暂时性兔眼。,眼睑闭合不全临床表现,虽然用力闭睑，睑裂仍不消失，使部分球结膜和角膜暴露
15、在外。 Bell氏现象：闭睑时眼球会自动上转。 轻度时闭睑只有球结膜暴露，重度时，角膜也暴露在外并很快变的干燥、混浊，继而上皮脱落，如有继发感染(暴露性角膜炎），则发生溃疡，可以导致穿孔。,面神经麻痹,上睑下垂术后,TAO,眼睑缺损及深度麻醉后闭合不全,眼睑闭合不全治疗,佩戴湿房，防止暴露性角膜炎 矫正外翻，闭合不全也能同时解决。 病因治疗。 提上睑肌腱膜延长 睑缘临时缝合。,上睑下垂Blepharoptosis,定义:提上睑的肌肉（提上睑肌和Mller肌）功能不全或丧失，以致上睑呈部分或全部的下垂状态。,上睑下垂的分类,先天性上睑下垂 后天性上睑下垂 神经源性 交感神经 动眼神经 肌源性 机
16、械性 腱膜性 代谢性和中毒性,先天性上睑下垂,上睑下垂的临床表现,上睑不能提起，遮盖角膜上半部及部分瞳孔，睑裂变窄（正常人上睑缘遮盖角膜上缘1-2mm，睑裂平均宽度为7.5-10mm），引起不同程度的视力障碍。 额纹增多：借助额肌力量所致。 不同病因伴有不同症状,鉴别诊断,其他原因的上睑下垂 小睑裂综合征 下颌瞬目综合征（Marcus-Gunn Syndrome） 肌源性上睑下垂 重症肌无力 神经源性 动眼神经麻痹 交感神经麻痹（Horner 综合征） 假性上睑下垂,小睑裂综合征 （Komoto Syndrome）,四联征： 睑裂狭小 上睑下垂 反内眦赘皮 内眦间距过宽 家族史,Marcus-
17、Gunn综合征,颌动瞬目反射 单侧上睑下垂 张口、咀嚼或下颌向一侧运动时患眼上睑提高 提上睑肌与翼外肌的联合运动,重 症 肌 无 力 时 双 眼 上 睑 下 垂 和 外 斜 视。,Horner综合征,交感神经麻痹性上睑下垂: 瞳孔缩小 眼球内陷 患侧无汗 上睑下垂,Horner综合征,雷诺病交感神经切断术后,机械性上睑下垂（眼睑肿瘤）,机械性上睑下垂（外伤）,假性上睑下垂,眼睑皮肤松垂(失弛缓)症,先天性上睑下垂治疗_手术：,外伤性：一期缝合断裂的提上睑肌或等伤口稳定后再手术 麻痹性：稳定一年后,但要注意术后复视问题 先天性：一般在3岁后手术；单侧发病应尽早手术,先天性上睑下垂手术方式选择,如
18、提上睑肌功能未完全丧失，则可做提上睑肌缩短术;否则可做借助额肌力量的术式。,眼睑肿瘤,良性：乳头状瘤；色素痣；皮赘；黄色瘤 恶性：基底细胞癌；鳞状细胞癌；睑板腺癌；,乳头状瘤,皮角,睑缘痣,分裂痣,汗管瘤,黄色瘤,眼睑恶性肿瘤-基底细胞癌,眼睑恶性肿瘤-基底细胞癌,基底细胞癌：由上皮基底层或皮肤附属器发生的癌肿。起病缓慢，主要特征为侵蚀性溃疡，开始为半透明结节，数周或数月后中央部溃疡，无痛，周可有色素 治疗：放疗敏感，手术后加放疗。不易发生淋巴转移。,眼睑恶性肿瘤鳞状细胞癌,早期出现生长缓慢无痛结节，表面不平，后溃疡，可成菜花状 治疗：手术,眼睑恶性肿瘤睑板腺癌,原发于睑板腺的恶性肿瘤 临床表
19、现：早期类似霰粒肿，但在睑结膜面可见粗糙的菜花样肿物 治疗：手术,眼睑肿瘤治疗,手术治疗为主 睑缘肿物注意根据肿瘤侵犯的深度确定手术方式 所有切除肿物必须送病理 老年人、复发性、发展较快、边界不清、表面破溃的肿物必要时送术中冰冻，控制切缘,泪器疾病,泪器疾病重点掌握内容,泪道阻塞的检查法。 急、慢性泪囊炎的病因、诊断及处理,泪器解剖,概述：泪器结构上分为泪液分泌部和泪液排出部。 分泌部包括泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞等外分泌腺。 泪液排出部（泪道）包括：上下泪小点和泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管。正常情况下，除很少量的泪液通过蒸发消失，大部分泪液依赖于眼轮匝肌的“泪液泵”的作用，通过泪道排出。,流
20、泪与溢泪,泪器病的主要症状是流眼泪 排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外称泪溢(epiphora)； 泪液分泌增多，排除系统来不及排出而流出眼睑外称流泪(lacrimation)。,泪液排出系统疾病,泪道阻塞或狭窄 慢性泪囊炎(Chronic Dacryocystitis) 急性泪囊炎(Acute Dacryocystitis),婴儿泪道阻塞病因,泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成，其中鼻泪管形成最迟，常常到出生时鼻泪管下端仍有一粘膜皱襞（Hasner瓣)部分或全部遮盖鼻泪管开口，一般在出生数月内可以开通。鼻泪管下端发育不完全，没有完成“管道化”，或留有膜状物阻塞是婴儿泪溢的主要原因，可单眼或
21、双眼发病，若泪囊继发感染，可出现黏液脓性分泌物，形成新生儿性泪囊炎(neonatal dacryocystitis)。,泪道阻塞或狭窄的检查方法,泪道冲洗试验：采用钝圆针头从泪小点注入生理盐水，根据冲洗液体流向判断阻塞及其部位。有五种情况：（1）通畅（2）原返为泪小管阻塞；（3）下冲上返为泪总管阻塞；（4）冲洗有阻力，部分从泪小点返回，部分流入鼻腔为鼻泪管狭窄；（5）下冲上返同时有黏液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。,婴幼儿泪道阻塞或狭窄的治疗,有规律地压迫泪囊区，自下睑眶下缘内侧与眼球之间压迫数次后点抗生素眼液，每日34次，数周,能促使鼻泪管下端开放.大多数患儿可自行痊愈或经过压迫治
22、愈.若保守治疗无效,半岁后可考虑泪道探通术.,慢性泪囊炎,病因：因鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊内伴发细菌感染引起。其发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大有关。,慢性泪囊炎临床表现,泪溢。 压迫泪囊区，有黏液或黏液脓性分泌物溢出。 泪道冲洗自上、下泪小点返，同时有黏液脓性分泌物。 可形成泪囊黏液囊肿。 内眼手术前必须治疗。,慢性泪囊炎的治疗,药物治疗：用抗生素滴眼液仅能暂时缓解。 手术治疗（1） 鼻腔泪囊吻合术：将泪囊通过一个骨孔与鼻腔黏膜吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。（2）鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术。（3）高龄患者可考虑泪囊摘除术。,急性泪囊炎,多在慢性泪囊炎的基础上
23、发生 患眼充血、流泪，有脓性分泌物，泪囊区皮肤红肿、坚硬、疼痛，可波及周围甚至引起眶蜂窝织炎。 治疗：全身应用抗生素。炎症期切忌泪道探通。如炎症未能控制，脓肿形成应切开排脓。,泪腺病-泪腺炎,泪腺炎：急性者可为原发或继发于腮腺炎或伤寒等。表现为突发上睑外侧疼痛，红肿，分泌物增多，泪腺区可触及压痛肿大的泪腺。抗生素或激素治疗 慢性可由病毒、结核引起或结节病或非特异性炎性假瘤等，表现为泪腺慢性进行性无痛性肿大，局部肿胀轻或无压痛，激素治疗或手术。,泪腺病-泪腺肿瘤,泪腺混合瘤：为外胚层或中胚层组织不正常分化所致。早期常无自觉症状，缓慢生长当出现眼球突出或移位时可出现复视和视力障碍。眼球常向鼻下方突出，严重时可眼睑闭合不全或暴露性角膜炎，良性者无骨质破坏但恶性有。 治疗：手术 泪腺癌,谢谢,
