1、初识初识CRRT红河州第四人民医院ICU 邓延华1 主要内容主要内容为什么要做为什么要做CRRTCRRT？什么是什么是CRRTCRRT？CRRTCRRT怎样做？怎样做？做做CRRTCRRT需要注意的事项需要注意的事项?2 为什么要做为什么要做CRRT？3 我们的肾脏我们的肾脏肋骨肋骨脊柱脊柱 位置：肾脏在脊柱两位置：肾脏在脊柱两 侧，紧贴腹后壁，约侧，紧贴腹后壁，约 在在腰部第十二肋骨的腰部第十二肋骨的 前方。前方。形态：肾脏是成对的蚕豆样器官，形态：肾脏是成对的蚕豆样器官，红褐色，质柔软，表面光滑红褐色，质柔软，表面光滑。大小：约长大小：约长10-1210-12厘米、宽厘米、宽5-65-6厘
2、米、厚厘米、厚3-43-4厘米、重厘米、重120-150120-150克。克。4 肾脏的内部结构肾脏的内部结构肾单位是组成肾脏的基本单位，肾单位是组成肾脏的基本单位，包括肾小体和肾小管。包括肾小体和肾小管。肾小体由肾小球和肾小囊组成，肾小体由肾小球和肾小囊组成，肾小囊与近端肾小管相通。肾小囊与近端肾小管相通。肾小管包括近端小管、亨氏襻、肾小管包括近端小管、亨氏襻、远端小管。远端小管。远端小管与集合管相通。远端小管与集合管相通。5 肾脏的功能肾脏的功能肾脏是人体的重要器官，主要肾脏是人体的重要器官，主要 通过生成尿液，排除体内代谢通过生成尿液，排除体内代谢 产物及某些废物、毒物，维持产物及某些废
3、物、毒物，维持 水、电解质和酸碱平衡。水、电解质和酸碱平衡。另外，肾脏还有内分泌功能，通过分泌一些激另外，肾脏还有内分泌功能，通过分泌一些激 素调节血压、促进红细胞生成、维持骨代谢稳素调节血压、促进红细胞生成、维持骨代谢稳 定等定等 。6 尿液的生成过程尿液的生成过程 肾小球就像一个过滤器，流经肾小球的血液成分除血细肾小球就像一个过滤器，流经肾小球的血液成分除血细胞和蛋白质等大分子外均被滤入肾小囊内，形成原尿。胞和蛋白质等大分子外均被滤入肾小囊内，形成原尿。原尿经过肾小管与集合管的选择性重吸收，大约原尿经过肾小管与集合管的选择性重吸收，大约99%99%的的水分以及一些对机体有用的物质如钠、钾、
4、葡萄糖等重水分以及一些对机体有用的物质如钠、钾、葡萄糖等重新回到血液中，剩下的部分形成终尿被排出体外。新回到血液中，剩下的部分形成终尿被排出体外。7 如果我们的肾脏失去了这些功能？如果我们的肾脏失去了这些功能？恢复恢复替代替代8 肾替代治疗肾替代治疗renal replacement therapy RRT 血液透析 腹膜透析 肾移植血液净化9 血液净化历史回顾血液净化历史回顾10 血液净化历史回顾血液净化历史回顾11 血液净化历史回顾血液净化历史回顾12 血液净化历史回顾血液净化历史回顾13 血液净化历史回顾血液净化历史回顾14 血液净化疗法血液净化疗法透析疗法透析疗法血液透析血液透析（人工
5、肾）（人工肾）腹膜透析腹膜透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过免疫吸附免疫吸附人工肝脏人工肝脏单纯超滤单纯超滤脂蛋白分离脂蛋白分离连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗其他（如生物滤过）等其他（如生物滤过）等15 什么是什么是CRRT?CRRT(CRRT(即即continuouscontinuous renal replacement therapy)renal replacement therapy)连续肾脏替代疗法的英文缩连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名写。又名CBP(continue blood purification)CBP(co
6、ntinue blood purification)床旁血液净化。床旁血液净化。定义是采用每天定义是采用每天2424小时或接近小时或接近2424小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。以替代受损的肾功能。CBPCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。16 南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP半个世纪前半个世纪前19
7、77年年1995年年2000年年Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRT会议，对会议，对CRRT定定义、分类、命名达成一致义、分类、命名达成一致17 CRRTCRRT优势优势更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能
8、维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持改善营养支持简便、灵活简便、灵活18 CRRT怎么做？怎么做？19 透析示意图透析示意图20 透析示意图透析示意图21 透析示意图透析示意图22 23 24 CRRT基本原理基本原理弥散对流吸附超滤25 弥散弥散26 27 28 影响弥散的因素影响弥散的因素:溶液的特性溶液的特性29 体液中的电解质分布30 透析液成分及浓度：与血浆相近透析液成分及浓度：与血浆相近成分 透析液浓度（mmol/L）血浆（mmol/L）成分透析液浓度（mmol/L）血浆（mmol/L）钠135-145135-145氯100-11594-110钾0-42.
9、0-2.53.5-5.5醋酸根2-4钙1.25-1.752.25-2.751.1-1.5 碳酸氢根30-40 22-27镁0.5-0.750.75-1.25葡萄糖0-113.9-6.2二氧化碳结合力40-11022-31PH值7.1-7.37.35-7.4531 溶质的清除：溶度梯度溶质的清除：溶度梯度32 影响弥散的因素：溶液的特性影响弥散的因素：溶液的特性33 影响弥散的因素：溶液的特性影响弥散的因素：溶液的特性34 影响弥散的因素：膜的特性影响弥散的因素：膜的特性35 透析器的溶质转运系数（透析器的溶质转运系数（KoA）36 影响弥散的因素：膜的特性影响弥散的因素：膜的特性37 38 影
10、响透析器清除效率影响透析器清除效率39 总结：影响弥散的因素总结：影响弥散的因素40 对流对流41 影响对流的因素影响对流的因素42 超滤超滤43 跨膜压（跨膜压（TMP）44 超滤系数（超滤系数（kuf）：反映透析膜对水的通透性）：反映透析膜对水的通透性45 血液透析的不同模式血液透析的不同模式46 治疗模式加治疗参数治疗模式加治疗参数47 总结总结48 连续性血液滤过连续性血液滤过(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-flux49 连续性血液透析连续性血液透析(CVVHD)heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux50 连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过(
11、CVVHDF)heparinAVRDUFDBLDhigh-flux51 血液吸附（灌流）血液吸附（灌流）定义与概述定义与概述 血液灌流血液灌流技术（技术（HPHP）是）是将患者血液将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的化方式结合可形成不同的杂合式血液杂合式血液净化净化疗法。疗法。52 Creatinine 113 DaUrea 60 DaGluco
12、se 180 Da Vit.B12 1,355 DaAlbumin66,000 DaIgG 150,000 DaCytokines10-25,000 Da血透、血滤的血透、血滤的分子选择性分子选择性制约制约53 血液灌流的原理血液灌流的原理吸附吸附 吸附：在两相界面中，其中一相物质能自动的富集吸附：在两相界面中，其中一相物质能自动的富集到另一相上的现象。到另一相上的现象。吸附剂：具有吸附能力的物质（如活性炭、树脂）吸附剂：具有吸附能力的物质（如活性炭、树脂）吸附质：被吸附在吸附剂表面的物质（如毒素）吸附质：被吸附在吸附剂表面的物质（如毒素）54 吸附材料特性吸附材料特性类别孔分布比表面积粒径大
13、小稳定性活性炭微孔居多5001700m2/g常在0.42.4mm机械强度一般热稳定性好化学稳定性好天然改性高分子分布较广4001000m2/g常在0.42.0mm机械强一般热稳定性一般化学稳定性一般合成高分子中大孔居多1001200m2/g常在0.31.2mm机械强度好热稳定性一般化学稳定性好55 56 血液透析（弥散）游离的小分子水溶性溶质分子质量多500血液滤过（对流）中分子物质蛋白质结合 化合物化学修饰的蛋白质血液灌流（吸附）500050000不被透析滤过 不被透析滤过 可被吸附能滤过物质可透析物质总结：总结：常用血液净化技术常用血液净化技术57 做做CRRT需要注意什么需要注意什么严格
14、遵守操作规程认真执行医嘱，避免差错严密观察熟练应急处理58 严格遵守操作规程严格遵守操作规程20152015年血液透析用血管年血液透析用血管通路护理操作指南通路护理操作指南20142014年血液透析专科护年血液透析专科护理操作指南理操作指南20102010年年CRRTCRRT指南指南59 认真执行医嘱，避免差错认真执行医嘱，避免差错处方：模式？置换液、透析液配方？前、后稀释量？处方：模式？置换液、透析液配方？前、后稀释量？目标超滤量？抗凝方式？抗凝剂首剂、追加？等。目标超滤量？抗凝方式？抗凝剂首剂、追加？等。60 模式模式61 血液及透析液中的电解质血液及透析液中的电解质血浆mEq/L透析液m
15、Eq/L阴离子阴离子-(153)阳离子阳离子+(153)阴离子阴离子-147阳离子阳离子+147Na+(142)K+(4)Ca2+(5)Mg2+(2)Cl-(101)HCO3-(27)有机有机盐盐(9)蛋白蛋白质质(16)Na+(140)K+(2)Ca2+(3)Mg2+(2)Cl-(110)HCO3-(34)醋酸醋酸(3)62 钾离子是细胞内液的主要阳离子，体内钾离子是细胞内液的主要阳离子，体内98%98%的钾存在于细胞内。的钾存在于细胞内。调节调节神经肌肉神经肌肉兴奋性：兴奋性：维持心肌和神经肌肉正常的应激性。维持心肌和神经肌肉正常的应激性。血清钾过高，心肌抑制血清钾过高，心肌抑制心动过缓心
16、动过缓 血清钾过低，心肌兴奋血清钾过低，心肌兴奋心动过速心动过速 血钾对神经肌肉的作用与心肌相反血钾对神经肌肉的作用与心肌相反 影响体液影响体液酸碱平衡酸碱平衡：钾离子与氢离子浓度成正比升降关系钾离子与氢离子浓度成正比升降关系 与与pHpH值成反比关系值成反比关系钾的分布和生理功能钾的分布和生理功能体液中的电解质分布和生理功能体液中的电解质分布和生理功能63 透析液钾透析液钾 透析液钾浓度多在透析液钾浓度多在 2.0 2.0 2.5mmol/L2.5mmol/L 透析中钾的清除主要取决于透析液中钾浓度透析中钾的清除主要取决于透析液中钾浓度 透后常存在轻度低钾血症透后常存在轻度低钾血症,给透析间
17、期血钾的上升提供空间。给透析间期血钾的上升提供空间。透析中钾的清除速度过快可使细胞内、外钾离子比例升高，诱发心律透析中钾的清除速度过快可使细胞内、外钾离子比例升高，诱发心律失常。失常。使用无钾透析液时间不可过长，钾降至安全水平后应及时调整透析液使用无钾透析液时间不可过长，钾降至安全水平后应及时调整透析液钾浓度。钾浓度。透析液电解质成分透析液电解质成分64 钙分布：钙分布：人体内总钙量的人体内总钙量的99%99%以钙盐形式沉淀于骨骼，此外的以钙盐形式沉淀于骨骼，此外的1%1%主要存在于细胞外液。主要存在于细胞外液。血浆钙血浆钙 主要是与蛋白质结合的钙，少部分主要是与蛋白质结合的钙，少部分与阴离子
18、结合，如碳酸钙、与阴离子结合，如碳酸钙、磷酸钙等磷酸钙等 血钙：血钙：2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L、游离钙：、游离钙：1.1-1.5mmol/L1.1-1.5mmol/L离子钙离子钙 其生理作用其生理作用显著显著钙的生理功能：钙的生理功能：维持骨骼维持骨骼 维持调解神经肌肉的兴奋性维持调解神经肌肉的兴奋性 离子钙降低骨骼肌兴奋性增高。离子钙降低骨骼肌兴奋性增高。维持心脏正常的电生理维持心脏正常的电生理 离子钙升高心肌兴奋性增强，有效不应期缩短，易离子钙升高心肌兴奋性增强，有效不应期缩短，易发发 生心律失常生心律失常。参与凝血过程参与凝血过程 激活凝血因子激活凝血
19、因子 影响腺体分泌，甲状旁腺激素的分泌影响腺体分泌，甲状旁腺激素的分泌主要由血主要由血钙的浓度控制调节钙的浓度控制调节 体液中的电解质分布和生理功能体液中的电解质分布和生理功能65 镁的分布：镁的分布：大部分存在于骨骼大部分存在于骨骼60%60%，约，约39%39%分布于肌肉和软组织，细胞内的镁主要与酶、细胞膜、蛋白质分布于肌肉和软组织，细胞内的镁主要与酶、细胞膜、蛋白质结合结合细胞外液中仅存有细胞外液中仅存有1%1%的镁，血浆镁离子浓度为的镁，血浆镁离子浓度为0.80.80.9 0.9 mmolmmol/L/L镁的生理功能：镁的生理功能：酶的激活剂特别是与能量代谢有关的酶，细胞内酶的激活剂特
20、别是与能量代谢有关的酶，细胞内DNA RNADNA RNA稳定有重要作用稳定有重要作用 维持离子泵的转运维持离子泵的转运 对细胞的通透性及电解质转运起重要作用对细胞的通透性及电解质转运起重要作用 维持心肌正常结构维持心肌正常结构 影响心肌的电生理活动影响心肌的电生理活动 抑制神经肌肉系统的应激性抑制神经肌肉系统的应激性 血镁极高可致呼吸肌麻痹血镁极高可致呼吸肌麻痹 降低胃肠道平滑肌兴奋性降低胃肠道平滑肌兴奋性 在肠道内吸收缓慢可用于导泻在肠道内吸收缓慢可用于导泻 体液中的电解质分布和生理功能体液中的电解质分布和生理功能66 碳酸氢盐 肾功能衰竭患者纠正酸中毒主要通过补充碱基，而不是靠氢离子的清除来实现。透析前碳酸氢根浓度控制在1824 mmol/L。透析液碳酸氢根浓度通常设定为2835 mmol/L。透析液高碳酸氢根浓度（40-44 mmol/L）可更好地控制酸中毒，改善患者营养状况，但增加了碱中毒的风险。碱中毒可导致躁动，兴奋，嗜睡，严重时昏迷，手足抽搐及肌肉痉挛。透析液电解质成分透析液电解质成分-缓冲碱缓冲碱67 技术过硬技术过硬胆大心细胆大心细谢谢聆听谢谢聆听！68
