1、老年高血压的诊断与治疗,2015年03月12日,高血压是一种“心血管综合征” 高血压是一种“生活方式病”,血压测量方法,中国高血压防治指南2010修订版,测量血压前的准备,受测者：测血压前30min内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，心绪平稳。排空膀胱，静坐休息510min。 仪器：合格和定期校准血压计； 测量条件：坐位测量需要准备适合受测者手臂高度的桌子，以及有靠背的椅子；卧位测量需准备受测者肘部能外展45的诊疗床。 环境条件：适当空间，适宜温度，环境安 静，无噪音。,测量要求,常规测量上臂血压 建议初次测量左右上臂血压（肱动脉处），以血压高的一侧作为血压测量的上肢。 当左右上臂血压（收缩压）差值2
2、0mmHg时，建议进行四肢血压测量。 老年人及糖尿病或某些疾病患者易出现体位性低血压，建议测量多种体位血压。,恒定的速率(26mmHgs)缓慢放气,高血压诊断的血压阈值,诊室血压14090mmHg； 家庭血压13585mmHg； 动态血压：白昼13585mmHg； 全天13080mmHg； 夜间12070mmHg.,中国人群不同年龄高血压患病率,2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,主要内容,1.老年高血压定义 2.老年高血压的流行病学 3.老年高血压的病理生理及特点 4.老年高血压的治疗 5.高龄老年高血压患者降压治疗 6.老年高血压患者心血管病危险因素的综合管
3、理 7.小结,1.老年高血压定义,1.老年的定义 2.老年高血压定义 3.老年人血压的测量,1.老年高血压定义,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南： 1.老年高血压定义： 年龄60岁、血压持续或3次以上非同 日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒 张压(DBP) 90mmHg。 2.老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHg,2.老年高血压的流行病学,我国已步入老龄社会，第六次全国人口普查数据60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血
4、压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。,Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，高血压（特别是ISH）的患病率增加。在年龄60岁的人群中，27%的人患有高血压，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压160mmHg或舒张压100mmHg）。,2.老年高血压的流行病学,2.老年高血压的流行病学,在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄80岁的人群中，高血压的患病率90%。2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压。
5、,2.老年高血压的流行病学,随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄60岁、60-79岁和80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和38%，女性：38%、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。,3.老年高血压的病理生理,1） 大动脉弹性减退和全身性动脉硬化导致总外周血管阻力上升； 2） 全身和局部神经内分泌调节异常，肾血管阻力增大，有效肾血流量减少导致局部肾素血管紧张素系统(reninangiotensin system，RAS)激活，近端肾小管钠重吸收增加，导致容量负荷增高和盐敏感性高血压；,3.老年高血压的
6、病理生理,3）肾脏滤过降低、利钠物质生成减少以及肾内钠钾ATP酶活性降低可减少钠排出，加重全身性钠负荷，导致总的外周阻力进一步增大； 4）动脉压力感受器敏感性减退，维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低，血压变异性增大，在部分患者中可能促发或加重体位性血压波动。,3.老年高血压的特点,1）收缩压增高为主 2） 脉压增大 3） 血压波动大 4）容易发生体位性低血压 5） 常见血压昼夜节律异常 6） 常与多种疾病并存，并发症多 7） 诊室高血压 8） 容易漏诊的高血压,1）收缩压增高为主,在老年人群中，收缩压增高更常见，ISH成为老年高血压最为常见的类型，占60岁以上老年高血压的65%,70岁以上
7、老年患者90%以上为ISH 。,2） 脉压增大,脉压是反映动脉弹性功能的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg。大量研究表明，脉压增大是重要的心血管事件预测因子。,3） 血压波动大,随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。,4） 容易发生体位性低血压,体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mm
8、Hg，同时伴有低灌注的症状。 由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。,老年餐后低血压（PPH）：餐后2小时内每15分钟测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP 100 mmHg，餐后90 mmHg，或餐后血压下降幅度低但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。,5） 常见血压昼夜节律异常,健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼
9、夜节律更为密切。,6） 常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。,7） 诊室高血压,又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。,8） 容易漏诊的高血压,（1）继发性高血压：肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症、呼吸睡眠暂停综合征。 （2）隐匿性高血压：是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象。,4.老年高血压的治疗,1） 老年高血压降压治疗的临床证据 2 ）老年人降压治疗的目标及J形曲线 3 ）老年高血压的治
10、疗策略 4 ） 老年高血压的非药物治疗 5 ） 老年高血压的药物治疗 6 ） 合并其他疾病时的降压目标及药物 选择,1） 老年高血压降压治疗的临床证据,老年收缩期高血压研究(SHEP），瑞典老年高血压研究（STOP-H），欧洲收缩期高血压试验（Syst-Eur），中国收缩期高血压试验（Syst-China），老年人认知功能和预后研究（SCOPE），高龄老年人高血压试验（HYVET），以及日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JATOS）等。,2 ）老年人降压治疗的目标及J形曲线,推荐将收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mm
11、Hg以下。,3 ）老年高血压的治疗策略,降压药物应用的基本原则 （1） 小剂量； （2） 尽量应用长效制剂； （3） 联合用药； （4）个体化。,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,3 ）老年高血压的治疗策略,（1）从小剂量开始； （2）降压速度不宜过快； （3）治疗过程中需密切观察：有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应（对于高龄
12、、体质较弱、多种疾病并存者尤应如此）。,4 ） 老年高血压的非药物治疗,（1）减少钠盐的摄入； （2）调整膳食结构； （3）控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂 肪酸摄入； （4）戒烟、避免吸二手烟； （5）限制饮酒； （6）适当减轻体重； （7） 规律适度的运动； （8） 减轻精神压力.,5 ） 老年高血压的药物治疗,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： （1）平稳、有效； （2）安全性好，不良反应少； （3）服用简便，依从性好。,5 ） 老年高血压的药物治疗,临床常用的5类降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及-
13、受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。,常用降压药种类的临床选择,单片联合制剂 (singlepill combination，SPC),新型SPC是优化起始联合治疗的便捷 方式，对提高老年高血压患者降压达标率 、改善长期治疗的依从性和持续性、减少 药物不良反应具有积极意义。 201 2年新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识,6 ） 合并其他疾病时的降压目标及药物选,(1)脑卒中 若血压持续升高200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。 准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100 mmHg以下。 急性脑出血SBP180/100mmHg
14、时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。,6 ） 合并其他疾病时的降压目标及药物选,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物。 缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为140/90 mmHg。 双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。,6 ） 合并其他疾病时的降压目标及药物选,(2) 冠心病 :血压控制目标为 140/90 mm Hg。如无禁忌症，首选-受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。 (3)慢性心力衰竭: 血压控制目标为130/80 mmHg
15、，80岁以上高龄老年患者140/90 mmHg。,6 ） 合并其他疾病时的降压目标及药物选,(4)糖尿病:血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。 (5) 肾功能不全: 血压控制目标为130/80mm Hg，80岁以上高龄老年患者140/90 mmHg 。,5.高龄老年高血压患者降压治疗,（一）临床研究证据 HYVET（高龄老年高血压试验）研究是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验，为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据。共入选3845例高龄（80105岁,平均83.6岁）老年高血压患者，平均随访1.8年(15年)。,5.高龄老年高血压患者降压治疗,
16、HYVET研究的结果提示，经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。,5.高龄老年高血压患者降压治疗,（二）治疗建议 建议将80岁以上老年人群血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90 mmHg，但目前尚不清楚是否有更大获益。,6.老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理,1）血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获 益。 2）与一般成年患者相比，低血糖对老年人 危害更大。 3）应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著 降低老年人血栓事件的风险，但要认真 评估出血的风险，用药过程中注意监测 药物的不良反应。,7.小结,高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险显著增高。积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。,
