1、题干：陈，男，57岁。主诉：恶心呕吐2日，昏迷4小时。体格检查：T 36.7，P120次/分，R 30次/分，Bp100/70mmHg，BMI 23kg/m2。 发育正常、营养中等、嗜睡、推车入病房、自主体位；脱水貌、全身皮肤干燥、无黄染、无明显色素沉着、无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、调节反射存在，鼻翼扇动，喉间可及痰鸣，口唇轻度发绀，咽部明显充血，双侧扁桃体度肿大；颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸深大、频率30次/分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率120次/分、律齐，未闻及杂音；腹稍膨隆，叩诊呈鼓音，触诊尚软，肝
2、脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射末引出。苔白腻，脉沉滑。辅助检查：肾功能Cr75mol/L随机血糖25.3mmol/L；血常规WBC 11.0109/L、 N 0.78；尿酮体+、尿蛋白(-)、尿糖+；血气分析：pH 7.14、HC03-8mmol/L、BE -10.5mmol/L ；心电图；窦性心动过速，心率116次/分。胸片：心肺未见异常。问题一：请简述需补充完善的问诊内容？归纳病史特点。现病史1、 起病时间及发病过程时间。2、 诱发因素：受凉（是否与情志有关、劳累、饮食有关）。3、 主症特点：恶心呕吐的程度，呕吐物是什么（食物/清水/痰涎），
3、有无好转或加重，意识不清突然发生还是渐进性加重，4小时中有无缓解或加重，缓解及加重因，恶心呕吐与昏迷是否发生过。3、伴随症状和鉴别诊断症状：发病前是否有头晕头痛、精神萎靡、恶心呕吐、烦躁不安、尿量增多、疲倦乏力，是否有剧烈腹痛。近期是否有恶寒发热。是否有两目上视、口吐涎沫或痰涎、喉间痰鸣、四肢抽搐或口中如猪羊叫声。4、诊疗经过：恶心呕吐的情况是否到医院看过，做过哪些检查，诊断为什么疾病，应用哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转。5、既往发作情况：既往有无类似发作情况。6、刻下症：（1）目前上述症状如何，意识不清的情况是否较前加重或减轻。（2）中医证候：有无恶寒发热、咳嗽咳痰、胸闷脘痞、恶心呕
4、吐、腹胀、腹痛腹泻、头晕乏力、口干口苦、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、形寒肢冷等。（3）二便、胃纳、睡眠情况既往病史：有糖尿病病史14年余，平素诺和灵控制血糖，空腹血糖一般在8mmol/L；否认高血压、慢支等内科疾病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。过敏史：否认药、食、异物过敏史。婚育史：已婚，家人体健。个人史：出生并长期生活于上海，平素嗜食辛辣厚腻，否认长期工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族遗传病史。问题二：还应做哪些体格检查？皮肤检查（温度、弹性），是否有眼球下陷、球结膜水肿，呼吸类型（Kussmaul呼吸），呼出
5、气味是否有烂苹果味。问题三：需要做哪些辅助检查？尿常规（尿糖、比重、酮体）、血气分析、血电解质、肾功能、心电图、HbA1c、肝功能、血脂、BNP、头颅CT。胰岛素、C肽水平、糖耐量试验等糖尿病相关辅检。完整病史：陈，男，57岁。主诉：恶心呕吐2日，昏迷4小时。2天前因受凉后感咽痛不适，食纳减退，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，当时未予重视，自服感冒冲剂，未就诊。后患者稍觉腹痛，反复恶心呕吐，呕吐物以痰涎为主，就诊前4小时出现神志不清，呼之不应，遂送至急诊。此次发病以来，无发热，无心悸，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，体重减轻约3Kg。刻下，患者昏迷，呼吸深快，喉
6、中痰鸣，口气浊，二便失禁，小便色赤。有糖尿病病史14年余，平素诺和灵控制血糖，空腹血糖一般在8mmol/L；否认高血压、慢支等内科疾病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认药、食、异物过敏史；近期无疫苗接种史；出生并长期生活于本市，平素嗜食辛辣厚腻，否认长期工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。已婚，家人体健。否认家族遗传病史。体格检查： T 36.7，P120次/分，R 30次/分，Bp100/70mmHg，BMI23kg/m2。 发育正常、营养中等、嗜睡、推车入病房、自主体位；脱水貌、全身皮肤干燥、无黄染、无明显色素沉着、无肝掌，全身
7、浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、调节反射存在，鼻翼扇动，喉间可及痰鸣，口唇轻度发绀，咽部明显充血，双侧扁桃体度肿大；颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸深大、频率30次/分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率120次/分、律齐，未闻及杂音；腹稍膨隆，叩诊呈鼓音，触诊尚软，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射末引出。苔白腻，脉沉滑。辅助检查：（1）实验室检查：肾功能Cr75mol/L；肝功能、血脂、血电解质、尿酸正常，甲状腺功能正常，随机血糖25.3mmol/L；血常规WBC 11.0109/L
8、、 N 0.78；尿酮体+、尿蛋白(-)、尿糖+；血气分析：pH 7.14、HC038mmol/L、BE -10.5mmol/L ；血HbAlc 11.0，血GAI-Ab(-)、1CA-Ab(-)、IAA-Ab(+)，尿Alb/Cr 36mg/g。 (2)心电图；窦性心动过速，心率116次/分。(3)腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。(4)胸片：心肺未见异常。问题四：该患者的中医诊断是什么？并陈述辨病证依据。中医诊断：厥证-痰厥辨病辨证依据：患者中年男性，消渴日久，阴津亏损，燥热内盛，炼液成痰；加之饮食不节，胃失和降，脾失升清，气机升降不利，则见恶心呕吐，痰阻中焦，见呕吐痰涎，痰浊上蒙清
9、窍，则见意识不清；痰浊内停，郁而发热，延及上焦而见口气浊、喉中痰鸣。其舌干，苔白腻，脉沉滑，皆可为之佐证。问题五：该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据。诊断：糖尿病酮症酸中毒昏迷、2型糖尿病诊断依据：（1）陈，男，57岁。主诉：恶心呕吐2日，昏迷4小时。（2）刻下，患者昏迷，呼吸深快，喉中痰鸣，口气浊，二便失禁，小便色赤。（3）查体：T 36.7，P120次/分，R 30次/分，Bp100/70mmHg，BMI23kg/m2。 发育正常、营养中等、嗜睡、推车入病房、自主体位；脱水貌、全身皮肤干燥、无黄染、无明显色素沉着、无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆、对光反
10、射灵敏、调节反射存在，鼻翼扇动，喉间可及痰鸣，口唇轻度发绀，咽部明显充血，双侧扁桃体度肿大；颈软，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，呼吸深大、频率30次/分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率120次/分、律齐，未闻及杂音；腹稍膨隆，叩诊呈鼓音，触诊尚软，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射末引出。苔白腻，脉沉滑。（4）有糖尿病病史14年余。（5）辅助检查：实验室检查：肾功能Cr75mol/L；肝功能、血脂、血电解质、尿酸正常，甲状腺功能正常，随机血糖25.3mmol/L；血常规WBC 11.0109/L、 N 0.78；尿酮体+、
11、尿蛋白(-)、尿糖+；血气分析：pH 7.14、HC038mmol/L、BE -10.5mmol/L ；血HbAlc 11.0，血GAI-Ab(-)、1CA-Ab(-)、IAA-Ab(+)，尿Alb/Cr 36mg/g。心电图；窦性心动过速，心率116次/分。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。胸片：心肺未见异常。问题六：本病的类证鉴别有哪些。（1）厥证与中风：中风以口眼涡斜、言语蹇涩、半身不遂，甚至突然昏仆、不省人事未特征。虽然厥证与中风均可出现猝然昏仆，但厥证无口眼涡斜、半身不遂等后遗症。（2）厥证与痫证：痫证是一种发作性的精神恍惚，甚则突然昏仆，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐
12、，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为病证。病有宿根，反复发作，每次发作，病状相似。虽然厥证与痫证均有突然昏仆，不省人事的症状，胆厥证一般无两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐或口中如猪羊叫声的临床表现。问题七：试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）。治则：行气豁痰；主方：导痰汤加味；药：半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳实、苏子、白芥子、莱菔子。问题八：陈述该患者的西医治疗原则。尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态、降低血糖、纠正电解质及酸碱平衡失调、明确是否存在感染并控制感染情况、防治并发症。问题九：专业提问：（1）本病西医治疗原则答案：补液，提高循环血容量合组织灌注；胰岛素治疗，控制血糖合血
13、浆渗透压至正常水平，以平稳速度清除血清和尿中酮体；纠正水电解质紊乱；治疗发病诱因；注意加强护理，预防感染发生。（2）若患者在治疗过程中出现局部瘀斑，并迅速出现皮肤及粘膜出血，实验室检查血小板100109，血浆纤维蛋白1.5g/L，凝血酶原时间延长，3P试验阳性，则此时应考虑发生了什么并发症？答案：弥漫性血管内凝血（DIC）。（3）黄帝内经中的“煎厥”、“薄厥”分别的含义是什么？答案：“煎厥”、“薄厥”皆为古病名，出自素问生气通天论。煎厥：原文：阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。指：因过度烦劳，阳气亢张，煎熬阴精，阴虚阳亢，逢夏季之盛阳，亢阳无制，所致阳气上逆昏厥的病证。薄厥：原文：阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上,使人暴厥。指的是：因大怒而气血上冲，脏腑经脉之气阻绝不通所导致的昏厥病证。薄，通“暴”，突然。
