1、脊柱损伤伴脊髓损伤,北医三院骨科 于淼 2017年11月16日课程,脊柱骨折脱位的发生率,上颈椎 43 14.5% 下颈椎 91 31.1% 胸腰椎 134 45.2% 中上胸椎 28 9.2% *296例住院手术病人，北医三院骨科, 2000 年1月至2002年12月,病例1 男性 32岁 车祸 颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA A 损伤类型见图片,病例 2 男性45岁,车祸致颈椎外伤，脊髓损伤 ASIA C 损伤类型见图片,病例 3 男性 31岁 车祸 多发创伤 颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA A 损伤类型见图片,病例 4 男性 46岁 坠落多发伤 颈椎外伤 脊髓损伤ASIA C,病例5 男性
2、18岁 ，车祸致多发创伤，颈椎外伤，脊髓损伤 ASIA D，,病例 6 男性 45岁 跌倒致颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA B,诊治下颈椎外伤患者面临的问题,1 手术？还是保守 2 何时手术 3 选择哪种手术入路,决定手术与否的三要素,椎体骨折脱位的类型 椎间盘及韧带复合体的损伤程度 神经损伤程度,椎体骨折脱位的形态学,1 椎体的压缩骨折; 2 牵张外力造成的椎体间联接结构的损伤,如小关节对顶(屈曲牵张)或前方经椎间盘损伤(过伸) 3 椎体间移位或旋转 ,如小关节脱位;椎体骨折合并关节突骨折脱位,椎间盘-韧带复合结构损伤程度,1 韧带完整无损 2 不确定性损伤 ,如棘突分离; MRI 显示韧带信
3、号改变 3 确定性损伤,如前方椎间隙增宽;小关节对顶或脱位,神经损伤类型,1 神经根损伤 2 脊髓完全损伤 3 脊髓不完全损伤,SUBAXIAL INJURY CLASSIFICATION (SLIC) SCALE POINTS,Morphology 0 No abnormality 1 Compression burst 2 Distraction (e.g., facet perch, hyperextension) 3 Rotation or translation (e.g., facet dislocation, unstable teardrop or advanced stage
4、d flexion compression injury) 4,DISCOLIGAMENTOUS COMPLEX,Intact 0 Indeterminate (e.g., isolated interspinous widening, MRI signal change only) 1 Disrupted (e.g., widening of anterior disk space, facet perch or dislocation) 2,NEUROLOGICAL STATUS,Intact 0 Root injury 1 Complete cord injury 2 Incomplet
5、e cord injury 3 Continuous cord compression (neuro modifier in the setting of a neurologic deficit) 4,评定标准,上述三项总分大于或等于5分,则采取手术治疗 小于或等于3分则保守治疗 等于4分则结合患者情况选择保守或手术皆可,手术时机选择,早期手术：可早期解除脊髓压迫，稳定颈椎，方便护理，降低并发症发生率 但病情不稳定，风险高 延迟手术：病情稳定，局部反应减退，手术风险降低，复位困难，脊髓损伤并发症发生 文献统计大多数脊柱外科医生倾向在24小时内进行手术,我院资料,住院治疗病例172例 3周内手
6、术者 147例 3周后手术者 25例,新鲜骨折脱位（3周内）147,单纯前路手术治疗的病例选择,单侧或双侧关节突脱位，椎体间经椎间盘脱位 过伸伤造成的椎体撕脱骨折椎间盘损伤分离 椎体爆散骨折，椎管侵占，后方结构损伤轻微 小于2节段狭窄无明显脱位的陈旧损伤,前路椎体次全切除，钛网融合固定术 前路椎间盘切除，椎间融合固定术,单纯后路手术治疗的病例选择,无骨折脱位型脊髓损伤，多节段压迫 后方结构损伤，椎管侵占，前方结构无损伤或轻度损伤 屈曲牵张应力造成的关节突骨折脱位，MRI显示椎间盘无脱出，可行后路复位侧快固定，但后期可能发生后凸畸形,单开门椎管扩大椎板成型术 单开门椎管扩大椎板成型术或椎板切除伴
7、固定术,前后联合手术治疗的病例选择,单纯前路难复位者 椎体骨折 合并关节突骨折脱位，或侧块椎弓骨折，椎管后方侵占或复位困难者 椎管多节段狭窄合并前方压迫（椎管侵占50） 强直性脊柱炎或DISH 病患者 陈旧性骨折脱位,前路椎间盘切除，融合固定，后路侧块融合固定 前路椎体次全切除，钛网融合固定，后路侧块固定,经验体会,多数下颈椎骨折脱位可通过前方入路完成手术治疗，有时需要台下辅助颅骨牵引 确定需要手术治疗的病例，条件允许则尽早手术以方便护理减少并发症 病人条件 ,医师经验, 手术条件三结合,颈胸交界区的结构及生物力学特点,解剖 C6-T2区域，生理曲线交界区，关节突对合关系交界区，椎体骨质结构交
8、界区 生物力学 曲度改变，胸椎相对固定，应力集中类似胸腰段脊柱，直立位置椎体承受前下方向的应力，后方张力带结构对维持脊柱稳定起重要作用,颈胸交界区损伤的临床特点,在脊髓损伤病例中占比约9% 容易误诊，漏诊或延迟诊断的比率文献统计在11%-67% 损伤类型 骨折脱位、爆散骨折、关节突脱位或半脱位 常见的损伤病理 三柱屈曲压缩损伤 包括椎间盘损伤（C6-7或C7-T1）、 后方关节突及韧带损伤，C7椎体压缩骨折 治疗目标 脊髓减压 恢复脊柱序列 重建稳定,颈胸段手术治疗方法,前方入路 椎间盘或椎体切除，复位 ，脊髓减压，融合器或钛网植入，前路钛板螺钉融合固定 难点 暴露困难 喉返神经损伤 后方入路
9、 椎板部分切除，复位 恢复脊柱序列，侧块及椎弓根固定植骨融合术 缺点 体位摆放存在风险 无法处理椎间盘 前后联合手术 可实现前后联合融合固定，增加稳定性及融合率 缺点 手术创伤大,病例1,女性 54岁 交通事故致伤 ASIA分级A,手术方式,手术方式,手术方式,前路椎体次全切除，复位，钛网植入融合固定,病例2,男性 56岁 交通事故致颈椎外伤 脊髓损伤 ASIA A,手术方式,治疗方式选择依据,损伤程度 包括前后柱稳定结构的损伤情况分析及脊髓压迫情况 个性化分析手术暴露的可行性 手术医师对手术入路的熟练程度 生物力学依据 文献报道后路固定强度大于单纯前方固定,疑难翻修病例1,女性 54岁 颈椎
10、外伤,术前MRI,术前CT,术后影像,颈前路C7椎体次全切除，脊髓减压，钛网植入融合，钛板固定术,术后CT,二次后路手术（C5-T2固定）,后路术后2周CT,2周后再次前路手术（取出内固定 髂骨块植骨）,二次前路术后40天CT,病例2,男性 50岁 坠落颈椎外伤,术前影像,术后影像,术后影像,翻修手术,前路内固定取出，后路复位C5-T2固定,术后18月,病例3,男性 57岁 颈部外伤前路术后35天 强直性脊柱炎 C7骨折脱位 ASIA A,术前影像,翻修手术,后路骨折复位，C7-T1部分椎板切除减压，C4-T2固定，融合。 前路内固定取出植骨融合固定（C6-T1）,术后影像,术后2月影像,总结
11、,颈胸交界区的骨折脱位可进行单纯前方、单纯后方及前后联合固定手术 临床经验提示单纯前方固定内固定失败的风险相对高 三柱损伤要充分评估前方的支撑功能缺失程度及后方张力带结构的损伤程度,胸椎和胸腰段骨折和脊髓损伤,胸廓的稳定性决定胸椎骨折和神经损伤特点,胸腰段的活动性决定其骨折和神经损伤特点,胸椎椎管较狭窄,T4-T10脊髓血液供应较差,脊髓圆锥一般位于T12L1水平,手术目的,椎管减压以帮助神经功能的恢复 恢复和维持脊柱的高度和曲线 坚强固定以利早期护理和下床活动 防止创伤后后凸畸形及神经病损,受伤原因,交通伤27例 坠落伤17例 重物砸伤8例 23例合并多发创伤或多发骨折,骨折分布,52例骨折
12、共累及70个节段，其中21例为多节段骨折,术前神经损伤ASIA分级,A 级 21例 B 级 4例 C 级 5例 D 级 8例 E 级 14例,脊柱骨折分类,1931 Watson-Jones 1948 Chance 1949 Nicoll 1962 Holdsworth 1983 Denis 1984 Ferguson and Allen 1994 Magerl / AO 2005 TLICS,A,compression,C,rotation,B,distraction,AO CLASSIFICATION OF THORACOLUMBAR FRACTURES,caused by axial c
13、ompression affects vertebral body posterior complex intact,disruption of one or both spinal columns due to distraction B1 & B2 due to flexion-distraction posterior transverse disruption anterior injury either through disc, or type A fracture of vertebral body B3 due to hyperextension (rare),anterior
14、 and posterior column injuries with rotation disruption of disc and all ligaments widespread asymmetrical fractures,New AOSpine TL-Classification - 2014？,TLICS的骨折形态学描述,Injury morphology, 与AO分类相似，包括三种基本损伤类型： 1)Vertebral body axial- load injury compression :1 point burst : 2 points 2)translational /ro
15、tational :3 points 3)Distraction : 4 points 同时出现多种形态表现，选择最重的损伤记入总积分。椎体压缩骨折合并后弓牵张损伤，只记录牵张损伤的积分4分,PLC（posterior ligament complex)损伤程度判断,Intact 0 point Suspected/intermediate 2 points Definite injury 3 points 1)棘突间触及分离或台阶； 2)X线或CT影像显示棘突间距离增大，小关节分离或脱位,可确认PLC损伤，记3分 仅中线压痛，未触及分离，记2分 MRI不能区分韧带牵拉与韧带撕裂的信号差别,神
16、经损伤程度判断,Intact : 0 point Nerve root deficits only : 2 points Complete spinal cord injury ：2 points Incomplete spinal cord injury : 3 points Cauda equina syndrome : 3 points,表1 TLICS 评分标准,Vaccaro et al. Spine 2005,TLICS （Thoracolumbar injury classification and severity score）,甲基强的松龙（Methylprednisolon
17、e MP）,NASCIS I 1978 大、小剂量没有显著差异 NASCIS II 1990 大剂量，完全性、不完全性脊髓损伤的患者在接受甲基强的松龙治疗后神经功能均有改善 NASCIS III 1997 急性脊髓损伤患者使用甲基强的松龙应维持24-48小时：使用冲击计量是30mgkg，15分钟输入；剩余24小时维持5.4mg/kg/hr。注意给予酸泵抑制剂。 8小时内应用激素组及未使用激素组，脊髓功能预后存在显著差异 杨欢, 周方等。中国脊柱脊髓杂志 2011 杨钟伟，周方等。中华创伤杂志，2013,保守治疗,无神经病损者 后凸角度小于20 椎管侵占小于20% 椎体压缩不超过50% *A1+
18、A2型,手术指征,TLICS 分数3分：非手术 4分：手术或非手术 5分：手术,Vaccaro et al. Spine 2005,手术治疗,后路减压植骨融合椎弓根内固定44例 前路减压植骨融合加内固定7例 前后联合入路1例 多节段固定21例 单节段固定31例,手术时机,早期手术将增加术中出血 晚期手术不利于神经功能恢复 损伤早期(3天内 d内)或晚期(5 天后d后)施行手术，神经功能的恢复并没有显著的差别1 脊髓损伤24小时内手术对于缩短术后重症监护时间及减少并发症方面具有优势2 早期减压优于保守治疗组和晚期手术组3 不完全性脊髓损伤的患者早期或晚期手术，神经功能的恢复并没有显著的差别4,1
19、 Vaccaro, A.R.; et al. Spine 1997. 2 Fehlings M G, Spine,2006 3 La Rosa G, Spinal Cord 2004 4 杨钟伟，周方等。中华创伤杂志，2013,结果,48例获得随访，时间648个月，平均23.6个月 并发症：肺部感染5例，伤口感染1例，深静脉血栓1例，硬膜外血肿1例，无死亡病例 神经功能：21例术前ASIA A级者无一例改善；2例B改善到C，2例失访；2例C 1例改善到D，1例到E，2例失访；8例D均改善到E；14例E无变化,病例1， C7-T1骨折脱位、T10应力骨折,病例2 T4爆散-旋转骨折,病例3 T4
20、-5骨折脱位,病例4 T5、T6爆散骨折,5,6,病例5 T5-6骨折脱位,5,6,8,病例6 女，43岁，T6压缩骨折（压缩超过1/2）,前后路联合手术，前路为胸腔镜下椎间植骨,病例7 T6、T7骨折脱位,9,病例8 T8压缩骨折,病例9 T10-11骨折脱位,手术指征,有神经损伤 B型C型骨折 A型： 成角超过30 椎体压缩超过50% 椎管侵占超过50%,手术方式,新鲜骨折后路减压，多节段固定 脊髓压迫明显来自前方，椎管侵占50前路手术 陈旧性骨折前路或前后联合入路,胸椎骨折脱位的临床特点,损伤外力强大 损伤部位多在下胸段 脊柱、脊髓损伤严重 多发伤合并率高,胸椎骨折脱位的治疗,优先处理危及生命的损伤 早期手术减压并稳定脊柱 新鲜骨折以后方入路为主 上、中胸椎后方固定须多节段 下胸椎骨折处理同腰椎,Thank you for your attention,
