1、肺结核病例分析（情景一）王，男，32岁，销售，午后低热伴咳嗽2月来诊。查体：T 37.8，P 80次/分，R 21次/分，Bp 120/85mmHg，发育正常，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神稍差，查体合作。全身皮肤、黏膜未见异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，胸廓对称，右上肺叩诊稍呈浊音，语音震颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。心浊音界不大，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(-)，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：实验室检查：血常规：WBC 5.3*109/L，HB 115g/L,PLT
2、167*109/L。1. 请简述需补充完善的问诊内容？（1）诱发因素： 有无感冒受凉、饮食不节、情绪激动、劳累等诱因（2）主症特点：发热（最高多少度，持续多长时间），咳嗽（刺激性干咳、犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳，痉挛样呛咳），既往有无类似情况，加重或者缓解因素（加重：饮食、情绪、劳累、感染等；缓解：药物）（3）伴随症状和鉴别诊断症状： 有无畏寒、寒战； 有无头身疼痛、咽喉肿痛、鼻塞流涕； 有无咯痰（量色质味）、咯血（量色）； 有无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、气喘、喉间哮鸣音； 有无过敏性疾病如过敏性鼻炎。（4）诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查，诊断什么疾病，应用哪些药物治疗，效果如
3、何，是加重还是好转。（6）刻下症：目前上述症状如何；中医证候：有无倦怠乏力、口干口苦、潮热盗汗、五心烦热、腰酸耳鸣、食欲减退、消瘦等二便、胃纳、睡眠情况（7）既往病史：有无肝炎、结核等传染性疾病史。有无高血压、糖尿病、心脏病病史，有无其它内科疾病史。有无手术、外伤、输血史。有无食物、药物、花粉过敏史。过敏史：否认药食过敏史。（8）个人史：出生地是哪里，工作生活环境如何，有无肺结核等传染病接触史。是否吸烟（烟龄，一天几盒），是否饮酒（酒龄，一天几两）。（9）婚育史：配偶及子女健康情况（9）家族史：有无家族性遗传性疾病史。2. 还应做哪些体格检查？身高，体重，皮肤是否干燥、有无弹性， 口唇是否殷红
4、，咽喉有无肿大，气管是否居中，三凹征，呼吸频率节律，语音震颤，胸部视触叩听，肺部视触叩听，肝脾触诊。 杵状指。舌色，舌质，舌苔，舌下脉络，脉象。3. 需要做哪些辅助检查？血常规、血沉、肝肾功能、电解质、晨痰涂片，痰培养及药敏试验，PPD试验或T-SPOT,X线胸片或CT，心电图。情景二：完整病例患者男性，32岁，因午后低热伴咳嗽2月就诊。患者3月前受凉后出现低热，以午后及午夜发热为主，但均未超过38，伴咳嗽，咳声短促，咳少量白色黏痰，无咯血，自认为“感冒”，服用各种抗感冒药、消炎药和止咳药，无明显好转。近2月食欲和睡眠欠佳，体重下降（具体未测），工作力不从心，常感倦怠乏力，皮肤干灼，口干咽燥，
5、有时夜间盗汗。病后大便干结，2-3日一行，小便色黄。既往体健，无气管、支气管、肺疾病史；吸烟10年，平均10支每日，饮酒10年，平均4两每日，无食物、药物、花粉过敏史。其母亲20年前呈患有肺结核，现已治愈，配偶及子女体健。查体：T 37.8，P 80次/分，R 21次/分，Bp 120/85mmHg，身高178cm,体重56kg.发育正常，慢性病容，消瘦，表情自如，自动体位，神志清楚，精神稍差，查体合作。全身皮肤、黏膜未见异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，结膜未见异常。鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧伏笔都区无压痛。口唇稍红，咽喉黏膜充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈
6、静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸频率及节律未见异常，右上肺叩诊稍呈浊音，语音震颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。肺移动度6cm。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(-)，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，无杵状指。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌边尖红，苔薄白，舌下脉络无瘀张，脉细数。辅助检查：(1)血常规：WBC 5.3*109/L，HB 95g/L,PLT 167*109/L，中性粒：56%，血沉：26mm/h;(2)PPD试验：局部硬结直径23mm;(3)晨痰涂
7、片：抗酸染色呈阳性；(4)胸片：右上肺小片云絮状影，密度较淡；(5)心电图：窦性心律，正常心电图。(6)肺功能：通气正常。1.该患者的中医诊断是什么？并陈述辨病证依据。中医诊断：肺痨（肺阴亏损证）辨病辨证依据：患者中年男性，吸烟饮酒史多年，饮食不节，耗伤精血，致肺脏虚损，卫外功能减弱，则“痨虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。肺阴亏损则见干咳、咽燥、潮热盗汗；肺虚子盗母气则脾气亦虚，伴见疲劳乏力、纳差、体重减轻，阴虚日久，阴虚生热，炼液成痰，则见咳痰，质黏，舌边尖红，脉细数，均为阴虚之象。2.该患者可能的西医诊断是什么？并陈述诊断依据。诊断：继发性肺结核诊断依据：病史：长期午后低热、咳嗽、盗汗、
8、倦怠乏力，皮肤干灼，口干咽燥，食少纳差，有肺结核接触史。查体：右上肺叩诊稍呈浊音，语音震颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。辅助检查：PPD试验：局部硬结直径23mm;晨痰涂片：抗酸染色呈阳性；胸片：右上肺小片云絮状影，密度不均匀。3. 本病的类证鉴别有哪些。（1）肺结核与肺炎：临床均表现为发热、咳嗽、咯痰。但肺炎大部分起病较急，多为高热，胸片表现为密度交单且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌药治疗后体温可迅速下降，1-2周左右阴影有明显吸收。肺结核起病较缓，多为低热，胸片多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化较慢。（2）肺结核与肺脓肿：肺脓肿临床多变性为高热、咳
9、大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。肺结核多为低热，干咳，或咳少量黏痰，血象可无明显异常变化。（3）肺结核与肺癌：肺癌多见老年男性，有长期吸烟史，可表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等政治，胸片表现为肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。肺结核也可表现为痰中带血、胸痛和消瘦，但胸片、多次痰脱落细胞和结合分子杆菌检测和病症活体组织检测可以很好的鉴别。（4）肺结核与慢性阻塞性肺气肿 ：慢性阻塞性肺疾病临床表现为慢性咳嗽、咳痰、少有咳血。多见于老年人，常发于冬季气候变化之时，急性加重期可伴有发热。肺功能及胸部影响学
10、科鉴别诊断。4. 试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）。治则：滋阴润肺；主方：月华丸加减；北沙参、天冬、麦冬、玉竹、百合、白芨、百部、川贝母、甜杏仁、银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮等。5.陈述该患者的西医治疗原则。（1）化学药物治疗：对肺结核的治疗有决定性作用，化疗是必须遵循早期、规律、全程、适量、联合。（2）对症治疗：对肺结核的肺部和全身中毒症状给予对症处理。（3）有适应症可手术治疗。6.专业提问：（1）本病西医治疗常用药物答案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素（2）本病患者的调护应注意哪些问题？答案：注意隔离，适当休息避免过度劳累。补充足够热量及营养，包括糖、蛋白质和维生素及钙、磷。避免高碘食品及药物。
