1、病例场景一张某，男，32岁。发热咳嗽2周，呼吸困难1天。体格检查：T37.8oC，P118次/分，R28次/分，BP100/65mmgHg。球结膜无水肿，口唇发绀，颈静脉无怒张，肝颈回流征阳性。胸廓外形正常，无桶状胸。呼吸急促，语顫增强，局部叩诊实音，双肺散在湿罗音。心率118次/分，心界无明显扩大，心音正常。肝脾肋下未及，双下肢指无凹性水肿。 辅助检查：肺功能：肺活量1500mL，FEV1/FVC70%，支气管舒张试验阴性；动脉血气分析：PaO2 55mmHg，PaCO2 31mmHg,pH=7.49。问题： 根据上述简要病史，请问还需补充哪些问诊、体格检查及辅助检查？回答：（1）补充询问的
2、病史内容： 问诱因（有无劳累、受凉？）问主症的特点（程度？持续时间？加重缓解因素？白天或晚上病情重？既往有无类似情况发作情况？）问伴随及鉴别症状（咳嗽咳痰？痰的量色质？咽痛？胸闷胸痛？心慌？乏力头晕？一过性晕厥？腹胀？头痛嗜睡？）问诊疗经过问中医刻下症状（神疲倦怠？怕冷怕热？口干？胃口？二便？睡眠？）问既往史、个人史、家族史（传染病？外伤手术？输血？食物药物过敏？个人生活地及工作环境条件？烟酒史？父母、妻子及儿女健康情况或死因？）（2）体格检查一般情况（神志、营养、发育）头颈（口咽部及扁桃体，颈部淋巴结）腹部（有无移动性浊音）四肢（杵状指、爪甲颜色）舌脉（3）辅助检查血尿粪三大常规、肝肾功能、
3、电解质、痰培养+药敏、胸片、心电图。病例场景二（黑色加粗为补充病例信息）张某，男，32岁。发热咳嗽1周，呼吸困难1天。1周前因受凉、熬夜后，出现发热、全身肌肉酸痛、咽痛、咳嗽，最高温度达39 oC，脓痰，黄色，偶有血丝，量多，易咯。5天前在私人诊所诊断为“肺炎”，并随后服用“青霉素V钾片”。当天发热、咳嗽、咳痰症状减退，但3天后症状有逐渐显现。昨天因劳累后出现呼吸困难，目前发热，呼吸困难，咳嗽有痰，黄褐色，量多，易咯。无咽痛。无胸闷胸痛。无心慌。无乏力头晕。未出现一过性晕厥。无腹胀。无头痛嗜睡。刻下：患者倦怠，口干口苦，纳差，大便干，小便黄，夜寐可。既往史：无肺结核、乙肝等传染病史；否认高血压
4、、冠心病糖尿病等其他疾病。个人史：无药物过敏史，无食物、粉尘等过敏史。出生于山东，工作生活于上海，目前个体。无有害气体、粉尘接触史。吸烟史12年，每日约30支。饮酒史，平均每日白酒约100mL。家族史：父母健在。未婚。兄弟姐妹均体健。无家族遗传病史。补充的体格检查：T37.8oC，P118次/分，R28次/分，BP100/65mmgHg。球结膜无水肿，口唇发绀。咽红，扁桃体未见肿大。淋巴结未及明显肿大。颈静脉无怒张，肝颈回流征阳性。胸廓外形正常，无桶状胸。呼吸急促，语顫增强，局部叩诊实音，双肺散在湿罗音。心率118次/分，心界无明显扩大，心音正常。肝脾肋下未及，双下肢指无凹性水肿。T37.0o
5、C，P116次/分，R26次/分，BP115/70mmgHg。移动性浊音（-）。无杵状指，爪甲微紫。舌脉: 舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查 辅助检查：血常规：WBC12.9*109/L，GRAN10.5*109/L，GRAN%81%，余正常。尿粪正常。肝肾功能、电解质功能正常。肺功能：肺活量1500mL，FEV1/FVC70%，支气管舒张试验阴性；动脉血气分析：PaO2 55mmHg，PaCO2 31mmHg,pH=7.4。痰培养：金黄色葡萄球菌，头孢呋辛钠S，青霉素R。胸片：X线胸片示双肺散在模糊小斑片状阴影。心电图：窦性心动过速。问题：（1） 本病案的西医诊断及诊断依据？（2） I型呼吸
6、衰竭与II型呼吸衰竭如何鉴别？（3） 呼吸性酸中毒的情况下，如何鉴别为代偿，还是失代偿？（4） 西医的治疗原则是什么？治疗方法及药物有哪些？（5） 本病案的中医的疾病及证型诊断是什么？诊断依据是什么？（6） 本病的中医可以哪些类证鉴别？（7） 本病的中医治则、方药是什么？回答：（1）西医诊断：金黄色葡萄球菌肺炎，急性I型呼吸衰竭，代偿性呼吸性酸中毒。西医诊断依据：发热咳嗽1周，呼吸困难1天。口唇发绀，咽红，呼吸急促，语顫增强，局部叩诊实音，双肺散在湿罗音，爪甲微紫；血常规：WBC12.9*109/L，GRAN10.5*109/L，GRAN%81%； 动脉血气分析：PaO2 55mmHg，PaC
7、O2 31mmHg，pH=7.4。胸片：X线胸片示双肺散在模糊小斑片状阴影。痰培养：金黄色葡萄球菌，头孢呋辛钠S，青霉素R。（2）I型呼吸衰竭指低氧性呼吸衰竭，血气分析的特点为：PaO2 60mmHg，PaCO2降低或正常。型呼吸衰竭指高碳酸型呼吸衰竭，血气分析的特点为：PaO2 50mmHg。（3）鉴别标准：是否存在pH值降低。如果pH7.35，则为失代偿。反之，则为代偿。（4）西医治疗原则：畅通气道，加强呼吸支持，去除呼吸衰竭诱因和病因，提高一般支持治疗和监测，预防并发症。治疗方法及药物：住院治疗，卧床休息，吸氧；吸痰，畅通呼吸道；头孢呋辛钠抗感染；体温升高时，使用物理降温，并及时肛塞吲哚
8、美辛；平衡液等支持治疗；加强呼吸监护。（5）中医辨病诊断：咳嗽。诊断依据：继发于外感之后，肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声，并伴咯痰，痰多壅阻，进而出现呼吸困难。慢性中医辨证诊断：痰热藴肺。辨证诊断依据：患者起病急，风热外感，肺气被束，宣降失调，痰浊内生，壅塞气道，故咳嗽、呼吸困难；邪热入里，痰久化热，故咳痰黄稠；热盛伤津，故口干，大便干；苔红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内盛之佐证。（6）中医类证鉴别：哮病、喘证。肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮病是反复发作性的独立病种；喘证实多种急慢性疾病的一个症状。肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈，又可发展为肺胀。（7）中医治则：清热肃肺，化痰止咳。主方：清金化痰丸加减。中药组成：黄芩、栀子、茯苓、浙贝母、全瓜蒌、鱼腥草、金荞麦、冬瓜仁、麦冬。
