1、本章要求本章要求1 1、掌握多器官功能障碍综合征病理生理机制、诊断标准、防治原则。2、熟悉急性呼吸窘迫综合征概念、发病基础、临床表现、诊断和治疗原则；肠道在多器官功能障碍综合征中的中心地位、作用及肠功能障碍的病生理学基础；急性肾衰竭的病因、分类以及少尿期、多尿期的治疗原则。3、了解各脏器功能监测与评价；了解应激性溃疡和急性肝衰竭概念、发病基础和诊治原则。本讲内容本讲内容 第一节 多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾衰竭 第三节 急性呼吸窘迫综合征 第四节 胃肠功能障碍 第五节 急性肝衰竭第一节第一节 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症History ReviewHistory Revie
2、w一、概述一、概述多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是指在多种急性危重情况下（严重感染、创伤和休克等），导致2个或 2个以上器官或系统同时或先后发生功能障碍或衰竭。名称 作者 年份 Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975 Multiple organ failure Eiseman 1977 Multiple systems organ failure Fry 1980
3、 Acute organ-system failure Knaus 1985 Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991一、概述一、概述一、概述一、概述 MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症，是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。(其死亡率高达6094%，是严重感染、创伤和大手术后死亡最常见的原因)二、发病机制二、发病机制发病基础：感染性病因占70%创伤、烧伤、大手术 严重感染 休克 心跳骤停复苏后 急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等 输血、输液、用药或呼吸机等失误或不当二、发病机制二、发病机制 二次打击二次打击或
4、双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODS二、发病机制二、发病机制 促促 炎炎 介介 质质 过过 度度 产产 生生 原始病因原始病因 感感 染染 非非 感感 染染 抗抗 炎炎 介介 质质 过过 度度 产产 生生 全身全身炎症反应综合征炎症反应综合征 （SIRS）代偿性抗代偿性抗炎症反应综合征炎症反应综合征 (CARS）细胞调亡细胞调亡 SIRS过度 MODS SIRS过度 休休 克克 SIRS过度 局部促炎介质局部促炎介质 局部抗炎介质 二、发病机制二、发病机制 第一次打击第
5、一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 二、发病机制二、发病机制 无氧代谢无氧代谢 酸中毒酸中毒 组织器官低灌注组织器官低灌注 组织缺氧 血流再分布血流再分布 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 二、发病机制二、发病机制 目前机制尚不十分清楚全身炎症反应综合症（SIRS）最主要三、临床表现三、临床表现一期速发型：指原发急症发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如：AR
6、DS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生主要由于原发急症较为严重此型发生主要由于原发急症较为严重二期迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型发生主要由于继发感染持续存在此型发生主要由于继发感染持续存在 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断器官器官病症病症 临床表现临床表现 检验或监测检验或监测心心急性心急性心力衰竭力衰竭心动过速、心律失常心动过速、心律失常心电图失常心电图失常外周外周循环循环休克休克血压降低、肢端发凉、血压降低、肢端发凉、尿少尿少平均动脉压降低平均动脉压降低、微循环、微循环失常失常肺肺ARDS呼吸加快
7、、窘迫、发绀呼吸加快、窘迫、发绀、需需吸氧和辅助呼吸吸氧和辅助呼吸血气分析低氧血症血气分析低氧血症、监测、监测呼吸功能失常呼吸功能失常肾肾ARF少尿少尿尿比重低且固定尿比重低且固定，crcr升高升高三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断器官器官病症病症 临床表现临床表现 检验或监测检验或监测胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹呕血呕血、便血、便血腹胀腹胀、肠鸣音减弱、肠鸣音减弱胃镜见胃粘膜病变胃镜见胃粘膜病变肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭黄疸、肝性脑病黄疸、肝性脑病肝功能异常肝功能异常脑脑急性中枢神急性中枢神经功能障碍经功能障碍意识障碍、反应迟钝意识障碍、反应迟钝凝血凝血功能功能DIC皮下出血淤斑
8、、呕血、皮下出血淤斑、呕血、咳血咳血血小板减少、凝血功能血小板减少、凝血功能异常异常三、诊断三、诊断l熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应提高警觉。l运用症状诊断学知识，结合具体病情做出鉴别诊断。l诊断器官系统功能衰竭的病变，越早越好。如病变尚不典型或缺乏所需检查仪器，一时难以确诊，则可行试验性治疗，有助于诊断。l发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。四、治疗 控制原发病控制原发病 早期器官早期器官 功能支持功能支持 易受损器官易受损器官 保护保护 代谢支持代谢支持 合理使用合理使用 抗生素抗生素 免疫调理
9、免疫调理 治疗治疗 连续性肾脏连续性肾脏 替代治疗替代治疗 MODS治疗治疗 五、预防五、预防MODS的病死率随着功能衰竭的器官数增多而增高，3个器官衰竭者病死率可达80%，4个器官衰竭者病死率几乎为100%。对对MODS的预防重于治疗！的预防重于治疗！五、预防五、预防 1、处理各种急症时均应有处理各种急症时均应有整体观点整体观点，尽可能达到，尽可能达到 全面的诊断和治疗全面的诊断和治疗 制定处理各种急症的常规，使检查诊断和治疗比较周全，具有整体观点。例如：急性胰腺炎的检查项目，除了腹部体征、胰酶、血钙等，还应含心血管、肺、肝、肾等的功能检查。五、预防五、预防2、重视病人的重视病人的循环和呼吸
10、循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧组织低灌流和缺氧 现场急救和住院治疗(含术前、术中和术后)的过程中，都要及时处理失血、失液、休克、气道阻塞、换气功能低下等。强调时间性，因为组织低灌流和缺氧的时间愈久，组织损害愈重，缺血再灌注综合征也严重。例如：肾缺血过久可造成ARF；脑缺血过久可造成脑水肿甚至脑坏死。所以要积极支持循环呼吸，尽快改善各器官的功能。五、预防五、预防3、防治感染防治感染是预防是预防MODS极为重要的措施极为重要的措施 对感染病变，要尽可能使之局限化、减轻毒血症。一方面根据致病菌选用有效的抗菌药；外科感染常由多种致病菌引起，故常需广谱抗菌
11、药或抗菌药联合。另一方面要用手术、置管等方法充分引流感染性物质。感染性物质存留于体内，即使使用大量抗菌药，仍不能减轻毒血症。因此，感染病例用了抗菌药或已经初步引流术，但体温、白细胞、营养状态等变化仍不能好转，应用x线、B型超声波、CT等方法寻找隐匿的感染病灶，以便再作处理。五、预防五、预防4、及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成断病理的连锁反应以免形成MODS 临床经验证明，治疗单一器官功能不全的效果，胜过治疗MODS。例如：挤压伤常可继发ARF(“挤压伤综合征”)，表现为无血容量不足情况下尿少或无尿应及时检测诊断，并调控
12、水和电解质平衡、给予利尿剂、提供能量、调整抗菌药等：同时还应密切注意ARDS、应激性溃疡等的征兆，加以必要的预防措施。五、预防五、预防5、尽可能改善全身情况尽可能改善全身情况如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，均与器官系统功能相关。例如：酸中毒可影响心血管和肺等；碱中毒可影响脑等；营养不良可降低免疫功能、消耗肌组织等；焦虑抑郁的心情也可影响器官功能。五、预防五、预防6、维护维护肠黏膜屏障功能肠黏膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位，防止细菌和内毒素移位 如血流动力学稳定的基础上，早期实施肠内营养第二节第二节 急性肾衰竭急性肾衰竭一、概述一、概述由各种原因引起的急性肾功能损害，由此所
13、引起的氮质血症、水电解质、酸碱平衡紊乱等一系列病理生理改变，成为急性肾衰竭（acute renal failure,ARF)尿量突然减少是ARF的标志。一、概述一、概述l正常健康人24 h尿量约1000ml 2000ml。l少尿指成年人24h尿量400ml 或17 ml/h（儿童小于0.8ml/kg）。l无尿指24h尿量少于100ml或12h内完全无尿。l亦有24h尿量超过800ml，而血尿素氮、肌酐 呈进行性增高为非少尿型ARF。二、病因与分类二、病因与分类l根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为l 肾前性肾前性l 肾肾 性性l 肾后性肾后性 1 1、肾前性、肾前性脱水、出血、休克脱水、出血、休
14、克全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）心脏疾患、肾血管病变心脏疾患、肾血管病变 心排出量不足心排出量不足各种原因引起血压下降各种原因引起血压下降血容量血容量肾肾血血液液灌灌注注不不足足少少尿尿、无无尿尿二、病因与分类二、病因与分类2 2、肾性、肾性肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征 感染性休克约60%的急性肾衰竭与创伤和手术相关二、病因与分类二、病因与分类3 3、肾后性、肾后性双侧输尿管或弧立肾完全性梗阻 肾功能 少尿或无尿二、病因与分类二、病因与分类循环血量减少
15、循环血量减少肾血流量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高入球动脉阻力增高再灌注损伤再灌注损伤肾缺血肾缺血肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低肾中毒肾中毒肾小管损伤肾小管损伤肾小管堵塞肾小管堵塞ARF三、发生机制三、发生机制1 1、肾缺血、肾缺血肾血流量 肾灌注压力 肾小球滤过率(GFR)当平均动脉压下降至90 mmHg，GFR下降；当下降至60 mmHg，GFR下降一半。三、发生机制三、发生机制2 2、肾小管上皮细胞变性坏死、肾小管上皮细胞变性坏死 肾毒素物质或肾持续缺血可使肾小管变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素。三、发生机制三、发生机制3 3、肾小管机械性堵塞、肾
16、小管机械性堵塞脱落粘膜细胞碎片Tamm-Horstall蛋白挤压伤溶 血肾小管堵塞血红蛋白、肌红蛋白 肾小管堵塞三、发生机制三、发生机制4 4、缺血再灌注损伤、缺血再灌注损伤 血管内中性粒细胞隔离氮化物质和其它有害物质的释放氧自由基的释放肾实质损害肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧化细胞功能障碍、死亡再灌注损伤血管功能异常三、发生机制三、发生机制 急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿期和多尿期两个不同时期。四、临床表现四、临床表现(一)少尿和无尿期一般714天，时间越长，病情越严重。1、水电解质和酸碱平衡紊乱 三高(钾、镁、磷)、三低(钠、氯、钙)两中毒(水、酸)2
17、、代谢产物堆积3、出血倾向四、临床表现四、临床表现三三高高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。当血钾6.5 mmol/L，出现QRS间期 延长，P-R间期增宽，P波降低，心肌 纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸 抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏 停博，P-R间期延长，QRS增宽，T 波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存四、临床表现四、临床表现(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱三三低低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性 作用低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应下降；钠再吸收下降低氯血症：呕吐，丢失过多四、临床表现四、临床表现(一)少尿和无尿期1、水电解质和
18、酸碱平衡紊乱水中毒：水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱四、临床表现四、临床表现酸中毒：酸中毒：酸性代谢产物排出碱盐和钠盐丢失无氧代谢钾呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压心律失常、心脏停搏(一)少尿和无尿期1、水电解质和酸碱平衡紊乱四、临床表现四、临床表现(一)少尿和无尿期2、代谢产物堆积蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。3、出血倾向由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。四、临床表现四、临床表现(二)多尿期24小时尿量增加至400ml以
19、上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000ml以上。一般历时14天。形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加并发症：低血钾、低血钙、低血镁、脱水、感染四、临床表现四、临床表现(三)不可忽视：非少尿型急性肾衰竭 无少尿或无尿，每日尿量常超过800 ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，临床上不可忽视。四、临床表现四、临床表现(一)病史及体格检查查找病因，有无肾前、肾性、肾后因素(二)尿量及尿液检查尿量、尿液物理性状、尿比重或尿渗透压测定、尿常规检查(三)血液检查血常规、血尿素氮和肌酐、血清电解质测定五
20、、诊断五、诊断(四)肾前性和肾性ARF的鉴别五、诊断五、诊断尿少、血肌酐升高中心静脉压低补液有反应继续补液无反应甘露醇无反应高利尿剂有反应有反应无反应正常继续应用5%甘露醇继续应用 利尿剂按ARF处 补液实验：3060分钟内输入250500 ml 5%葡萄糖或葡萄糖盐水 有反应：尿量超过4060 ml/h(四)肾前性和肾性ARF的鉴别五、诊断五、诊断项 目肾前性肾性ARF尿比重1.0201.0101.014尿渗透压500400尿常规正常肾衰管型尿钠（mmolL）2040尿肌酐血肌酐301201FENa（%）11RFI11血细胞比容升高下降滤过钠排泄分数=（UnaPCr）（PCr UCr）100
21、肾衰指数UNa（PCrUCr）(五)肾性与肾后性ARF的鉴别lB超l腹部平片或与输尿管插管l磁共振五、诊断五、诊断1.注意高危因素2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正 确的抗休克治疗。3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原 发病同时，碱化尿液、利尿血红蛋白、肌红蛋白 阻塞肾小管。4.在进行影响肾血流手术前、应扩充血容量，术 中及术后应用甘露醇或速尿，保护肾功能。5.出现少尿时可应用补液试验。六、预防六、预防严格计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。(一)少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。(二)多尿期治疗原则是保持水电解质平衡，增加 蛋白质的补充，增强体质，预
22、防治疗感染，注意合并症发生。七、治疗七、治疗计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。(一)少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。(二)多尿期治疗原则是保持水电解质平衡，增加 蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症发生。七、治疗七、治疗1.限制水分和电解质，严格记录24小时出入量 原则：量出为入，宁少勿多 每日补液量的依据是 方法：显性失水非显性失水内失水 以每日体重减少0.5 kg为佳。严禁钾的摄入，注意钙的补充。七、治疗七、治疗少尿期少尿期2.维持营养供给热量 目的：减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮 和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒 和高血钾。方法：高热量（碳水化合物）
23、，适当蛋白质，维生素七、治疗七、治疗少尿期少尿期3.预防和治疗高血钾 高血钾是少尿期死亡的主要原因 严格控制钾的摄入 供给足够热量 控制感染，消除坏死组织 纠正酸中毒 不输库存血七、治疗七、治疗少尿期少尿期3.预防和治疗高血钾 药物：当高钾超过5.5 mmolL应采取 a.10葡萄糖酸钙20 ml或加葡萄糖溶液 b.或以5碳酸氢钠100 ml c.或25 g葡萄糖及6 U胰岛素当血钾超过6.5 mmolL或心电图有高钾图形时，有透析指征。七、治疗七、治疗少尿期少尿期4.纠正酸中毒 在血浆HCO3-低于15 mmolL时才应用碳酸氢盐治疗或血液滤过。5.严格控制感染七、治疗七、治疗少尿期少尿期6
24、.血液净化指证：血肌酐超过442molL，血钾超过6.5mmolL，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。七、治疗七、治疗少尿期少尿期l 补充液体：以前一天尿量的23或12。l 补充电解质：根据血中水平及临床体征。l 补充钾盐：当尿量超过3000 ml，应补充35 g。l 补充胶体：以提高胶体渗透压。l 应用抗生素：预防感染。七、治疗七、治疗多尿期多尿期第三节第三节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征一、概述一、概述创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征称为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distre
25、ss syndrome,ARDS）。直接肺损伤直接肺损伤 肺部感染肺部感染 肺钝挫伤肺钝挫伤 有毒气体有毒气体 误误 吸吸 肺肺 栓栓 塞塞病病 因因 间接肺损伤间接肺损伤 脓脓 毒毒 症症 创伤烧伤创伤烧伤 休克休克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 二、发病原因二、发病原因三、发病机制三、发病机制l机制未明l直接致炎因子作用l炎症细胞/致炎因子间接作用 大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程l炎症介质和抗炎介质失衡是关键lSIRS/CARS平衡失调四、病理生理四、病理生理l病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成l病理过程：渗出起、增生
26、期、纤维化期l镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成四、病理生理四、病理生理正常肺正常肺ARDS肺肺四、病理生理四、病理生理四、病理生理四、病理生理l肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿。l肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。五、临床表现五、临床表现常见症状：l进行性呼吸困难、窘迫、紫绀l最早最客观的表现：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释l烦躁、神志恍惚或淡漠五、临床表现五、临床表现肺部体征：l早期体征较少，l中晚期：干性或湿性罗音l出现呼吸困难，“
27、三凹症”六、诊断六、诊断lALI/ARDS的高危因素l急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫l低氧血症:ALI PaO2/FiO2300mmHg ARDS PaO2/FiO2200mmHglX线胸片显示:双肺浸润阴影l肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿七、治疗七、治疗 治疗原则 控制原发病 纠正低氧 防治并发症 七、治疗七、治疗机械通气治疗l 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫l 改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害l 采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过 3035cmH2Ol PEEP：816cmH2Ol 小潮气量:68ml/kg 七、治疗七、治疗病例分享l 患者，女，52岁，因急性重症胰腺炎入院。患者出现高热、进行性呼吸困难，查氧合指数134七、治疗七、治疗病例分享l 静积极治疗原发病，机械通气等，一个月后本讲内容本讲内容 第一节 多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾衰竭 第三节 急性呼吸窘迫综合征 第四节 胃肠功能障碍 第五节 急性肝衰竭
