1、手外伤、断肢（指）再植,任 高 宏 doctor020 南方医科大学南方医院创伤骨科,手是人体的重要器官,手是劳动器官 手是人类全部思维的表达 人类生存的基本保障 手功能-生活质量,手处于自然静止状态的位置。腕关节背伸1015 度，轻度尺偏，拇指轻度掌侧外展，MP与PIP半屈，各指尖指向手舟骨结节,手发挥最佳功能的位置：腕关节背伸2035 度，轻度尺偏，拇指对掌，MP与PIP半屈，DIP微屈,手功能位,手休息位,年龄：青壮年占绝大多数 职业：工业伤（冲压、注塑、压面、对滚机等） 农业伤（脱粒机、收割机等） 交通伤（车祸等） 生活伤（刀切、玻璃等） 季节：夏季较多，冬季少 春节爆炸伤又增多,手外
2、伤的特点,正确止血包扎，彻底清创 尽可能修复损伤组织 恢复解剖结构连续性 理想地闭合伤口 妥善的包扎制动,手外伤治疗原则,通过手术去除开放伤失活组织，清除创口内异物，减少感染的一种方法。直接影响伤口感染率及功能恢复,通过手术去除开放伤失活组织，清除创口内异物，减少感染的一种将污染伤口变为清洁伤口的方法。清创是否彻底直接影响伤口感染率及功能恢复,清 创 术 Debridement,目的：使开放污染的伤口转变为接近无菌的手术切 口，为修复深层组织和闭合伤口创造条件 时间：最好伤后68h，越早越好；手部低温12-24h 要点：清除伤口的异物和失活组织；由浅入深，由 周围到中心；依次刷洗、冲洗、浸泡、
3、清创 注意：手部清创必需以毫米计算！ 抗生素代替不了彻底清创,大的异物先取出，明显的出血点先结扎 油污用汽油或松节油清洗，剪除过长的指甲 肥皂水涮洗，清水冲洗，共二遍用一把刷子 再换新刷子用肥皂水刷洗伤口，生理盐水冲洗 依次用双氧水、生理盐水冲洗，0.1%醋酸洗必泰浸泡2遍共10分钟， 擦干后消毒铺单,清 创 步 骤 一,用刀将创缘皮肤边缘12mm连同创口内清层组织，象卷地毯似的切取一层 从浅至深或按组织层次，有秩序的机械清创（肌腱、神经、 血管、骨与骨膜等） 污染组织切除后，用双氧水、生理盐水冲洗，1 洗必泰（新洁尔灭）浸泡2遍各5 分钟 更换手套器械加铺无菌单后，再寻找肌腱、神经或作延长切
4、口，修复损伤的组织,清 创 步 骤 二,手外伤治疗5C原则 A 清洁 （Clean） B 覆盖 （Cover） C 矫正 （Correct） D 修复 （Connect） E 尽量早期开始活动(Commencement of early motion),创面感染与否决定于最初的处理，即清创术的好坏 因污染严重而感染的说法是说不通的 受伤时间 68 小时是最佳时间，时间过长、局部有分泌物者不能一期闭合伤口 气性坏疽菌感染的可能：污染重、天气炎热，注意查粗大杆菌涂片查有无夹膜 注意伤指（肢）血运情况，准备再植或截除 全盘计划 下一步或几步治疗,手部骨与关节损伤,手部骨关节的解剖,第一组是手的固定部
5、分 包括第2、3掌骨、小多 角骨和头状骨 为手活动的中心和支柱,手部骨关节的解剖,第二组： 拇指及其掌骨和大多角骨 具有较大的活动度 整体功能，拇指50%,手部骨关节的解剖,第三组： 示指 它有单独的屈伸肌， 不受其他手指的牵连,手部骨关节的解剖,第四组： 中、环、小指，第4、5 掌骨和钩状骨 对扩大手掌，协助拇、 示指的握、持等动作起 配合作用,局部肿胀与瘀斑 疼痛与局限性压痛 运动功能障碍 畸形 反常活动 骨擦音 手指感觉或血循异常,手部骨折临床表现及诊断,骨折端解剖复位，特别是关节内骨折 为满足局部生物力学需要设计的坚强(稳定）内固定 应用无创外科操作技术，保护骨折端及软组织血运 肌肉及
6、骨折部位邻近关节早期、主动、无痛活动,骨折的AO治疗原则,手法复位,开放复位,骨折的治疗复位,固定方法 外固定 石膏外固定 夹板外固定 外固定架 邻指外固定,近指间关节外固定架固定,内固定 克式针内固定 钢丝内固定 螺丝钉内固定 钢板内固定,手部骨折手术入路,克式针内固定技术,指骨钢丝内固定技术,掌指骨螺丝钉内固定技术,手部骨折钢板内固定技术,常用内固定手术器械,骨折固定位置 掌指关节 （MP）多轴关节 屈-伸，内收 外展，回旋 侧副韧带 伸直位：松弛 屈曲位：紧张 功能位：屈曲90度 指间关节 （IP） 单轴关节 屈-伸运动 侧副韧带 伸直位：紧张 屈曲位：松弛 功能位：伸直或半屈曲位,正常
7、手指握拳时， 长轴向舟骨汇集,中指骨折畸形时 屈指时与邻指交叉,骨折治疗原则功能锻炼,手舟骨骨折 Scaphoid,伤因：腕背伸、桡偏旋前暴力，如跌倒手掌桡侧着地，腕背伸95o，桡偏10o 分类：时间：4周陈旧 稳定性1mm移位不稳定,骨折线形状,骨折部位,治疗： 新鲜稳定骨折：拇人字石膏固定4-12周 新鲜不稳定骨折： 1）闭合复位长臂管形石膏外固定 2）闭合复位经皮穿针内固定 3）切开复位内固定,陈旧骨折：石膏外固定5月或切开复位植骨内固定 陈旧不稳定骨折：切开复位植骨内固定及桡骨茎突切除 并发症: 近侧骨折段坏死：30-40% 未发生创伤性关节炎 切开复位植骨内固定 发生创伤性关节炎 近
8、排腕骨切除,手舟状骨骨折手术视频,手舟骨折手术视频,掌骨骨折手术视频,手部急诊皮肤伤口的处理,皮肤伤口直接缝合 注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合 应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口 缝合皮肤边距12mm，针距34mm 缝合应外翻，三角形皮瓣尖只缝皮下 缝合结束后，放松止血带观察皮肤血运,手部皮肤损伤,残端清创、短缩缝合；咬除部分指骨，闭合伤口 消灭“狗耳朵”，不留残甲；神经处理，骨残端平整,指端缺损,手部皮肤损伤,Kleinert 法掌侧VY缝合,手部皮肤损伤,拇指尺背侧逆行岛状皮瓣,手部皮肤损伤,手部大块皮肤缺损- 游离植皮,应在基底条件好，无肌腱、骨等深部组织外露的创面上植皮 皮肤薄
9、，易成活，但将来收缩严重 皮肤厚，不易成活，但晚期收缩较轻 带真皮下血管网植皮,手部皮肤损伤,双蒂皮瓣,局部转移皮瓣,操作简便、安全，但复盖面积小且供区条件要好,手部皮肤损伤,带蒂皮瓣 腹部皮瓣、交臂皮瓣，胸壁交叉皮瓣,长宽比例不能超过；1.5:1 带知名血管轴型皮瓣长宽比可达3:1 双蒂皮瓣为2：1或3：1 皮瓣边界不能超过蒂的界限,手部皮肤损伤,手部皮肤损伤,岛状皮瓣,示指背侧岛状皮瓣 指动脉侧方皮瓣 环指岛状皮瓣 前臂逆行岛状皮瓣 皮神经营养皮瓣,指动脉侧方皮瓣,前臂逆行岛状皮瓣,背阔肌带蒂皮瓣,尺动脉腕上支皮瓣,掌骨背皮瓣,骨间背血管皮瓣,桡神经浅支营养血管皮瓣,游离皮瓣 拇甲瓣,女，
10、18岁，右手食指绞压伤后6月余,设计并切取第一足趾腓侧皮瓣,术后2周外形良好,典型病例一,男，27岁，右手食指绞压伤后12天,男，27岁，右手食指绞压伤后12天,第一足趾腓侧皮瓣修复术后,男，18岁，右食指机器压伤后缺如4周,男，37岁，食指尖毁损33年,患者男，26岁，全手皮肤撕脱伤急诊入院,腹部皮管埋藏,术后4个月第1次分指,术后9个月第2次分指,阔筋膜张肌皮瓣修复术后,右前臂机器绞压撕脱伤,左前臂机器挤压伤,患者男，27岁，右前臂及手部挤压毁损伤,清创术后,设计并切取股前外侧皮瓣移植修复,术后X线所示,供区伤口愈合良好,术后6个月功能恢复情况,手部肌腱损伤,手部肌腱损伤治疗原则,新鲜肌腱
11、损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复 肌腱修复前应恢复恢复骨支架的连续性，肌腱修复处要有良好的软组织床，修复后有良好的皮肤覆盖 肌腱修复时，先伸后屈，并使肌张力调节与休息位 选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术,肌腱修复后应予制动并做牵引，进行有限自主练习 凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植 防止肌腱旋转及扭曲 为保证肌腱传导力正常，应重建滑车,手部肌腱损伤治疗原则,手部神经损伤,神经失用？Neurapraxia 轴索断裂？Axonotmesis 神经断裂？Neurotmesis,根干股束支,臂丛神经解剖,臂
12、丛神经解剖,膈神经（C3C5，膈肌） 肩胛背神经（C3C5，肩胛提肌、大小菱形肌） 胸长神经（C5C7，前锯肌） 斜角肌及颈长肌肌支（C5C8）,根的分支,肩胛上神经：上干，主要C5 锁骨下肌支：上干前股，C5C6,干的分支,后束： 上肩胛上神经 下肩胛下神经 胸背神经 腋神经 桡神经,外侧束： 胸前外侧神经 肌皮神经 正中神经外侧头,内侧束： 胸前内侧神经 尺神经 正中神经内侧头 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,束的分支,C5+C6 上干,腋+肌皮 肩外展+肘屈曲,C7,肱三头肌 背阔肌 伸指总肌 尺侧屈腕肌,C8+T1 下干,正中+尺,指屈曲+指伸直+拇对掌对指,臂丛解剖规律性,C5 腋神经
13、 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 拇对掌伸指,受伤史 运动、感觉障碍、畸形 发汗试验 检查植物神经功能 肌电图 体感诱发电位,手部神经损伤的诊断,臂丛损伤诊断程序性,有无臂丛损伤-二大神经组合 锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别-二个体征的检查 (耸肩, Horner征) 节后损伤程度的判定-临床与肌电的配合 （部分、完全）,感觉尺侧一个半指,尺神经损伤的表现,畸形 爪形手,尺神经损伤的表现,Froment试验： 拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形
14、，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形,感觉桡侧3个半手指,正中神经损伤的表现,畸形猿手,感觉 虎口部,桡神经损伤的表现,畸形 腕下垂,Horner sign,临床症状：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小 前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来 是颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现 提示近椎孔臂丛损伤，诊断节前损伤可靠率85以上,Tinel sign,周围神经再生 由远端向近端沿神经干叩击，叩到某处该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生至此 必须由远向近叩击，如由近向远叩击，可能Tinel征要向远段延伸46cm或更远。因以后的麻
15、痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发而不准确,Allen test,握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧 判断手部血供的主要来源,典型病例 双手复发性骨髓炎1例 Relapsing osteomyelitis of hands Urs Peter, Ansgar Studer Department of Neurology, University Hospital, 8091 Zrich, Switzerland (UA Studer MD) Lancet 2005;365:94,外科领域顶级杂志 SCI IF 21.8,67岁
16、男性农民 1997年以来，双手第1、2、3指骨末端反复出现无痛性感染，难以治愈 较少累及第4指，第5指无症状 X光片诊断：手指复发性骨髓炎 多次行手术清创治疗 结果：双手食指及左手中指远端指骨缺失,诊断性检查： 皮肤病学、血液学及颈椎MRI 结果：未发现糖尿病、甲状腺功能减退、肢端肥大症、淀粉样变性病、结缔组织病、颈髓病及神经根病等,根据以上临床表现，拟诊断为“硬皮病” 给予强的松治疗。初始剂量100mg/d，2次/周。2个月后减量至10mg/次/周 治疗后疼痛缓解，每夜只醒来23次 直至2003年2月复诊，患者一直服用强的松治疗,2003年2月检查:双手掌侧面肌肉萎缩，双侧正中神经支配区感觉
17、丧失,符合腕部正中神经末梢损伤，并经肌电图证实 本例患者拒绝手术治疗，之后亦未进行随访 2004年8月通过电话得知，患者手部状况无变化 2005年因双手拇指、食指、中指感觉丧失，导致做精细动作时双手十分笨拙,腕管综合征会导致正中神经支配区域的肢体未端溃疡甚致坏死残缺，但是，仅在少数病例和一宗大型病例汇总中有所报道，且这种情况下的危险人群主要为从事农业劳动者和有腕部骨折者，其溃疡或坏死残缺在第一次症状发作数年或数十年后才出现,病例结论 病史特点：指端无痛性感染多 发性骨髓炎截指 诊治特点：硬皮病激素治疗 腕管综合症 经验教训：无痛应警惕周围神经病变 个案病例：正反经验的长期随访,一双手 一个世界
18、 一双手 十倍珍惜 一双手 百倍努力 一双手 千回磨练 一双手 万分感激 顾玉东,手,断肢（指）再植,断肢是肢体完全离断，没有任何组织相连或清创后没有任何组织相连 断指是掌指关节以远的指体离断,断肢的急救与保存,拆机取肢，止血包扎 保存断肢：干燥冷藏 不可与冰块直接接触 不可浸泡于任何液体 不能冷冻 迅速转送,断肢再植的适应征,全身情况允许 离断肢（指）体有一定完整性 再植时限：断肢68h；断指 1224h 离断平面：越近远端效果越好 年龄：老年人应谨慎，精神病患者禁忌,断肢再植手术原则,彻底清创：分两组进行，注意标记 骨折内固定：简便迅速，根据血管神经进行短缩 缝合肌腱 吻合血管：动静脉比例1:2，先静脉再动脉 缝合神经 闭合创口 包扎：分指包扎，功能位石膏固定,断肢（指）再植术后的一般处理,- 根据患者全身及局部伤情，制订正确系统的治疗与护理方案,显微外科术后的抗凝、解痉、抗感染治疗 预防感染、降低血液凝固性、防止血管痉挛和血栓形成、保持血管通畅 通常维持57天 * 抗凝药：常用低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等 * 解痉药：常用罂粟碱、妥拉苏林、烟酸等 * 抗炎药：根据伤情酌情选用敏感抗生素,术后“三抗”治疗,术后局部血循环观察,Thank you !,谢谢 !,
