1、 失代偿失代偿肝硬化肝硬化临床路径临床路径 一、失代偿肝硬化临床路径标准 (一)适用对象(一)适用对象。 第一诊断为失代偿肝硬化(ICD-10:K74) 。 (二)诊断依据(二)诊断依据 根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册 (中华医学会 编著,人民卫生出版社,2005 年) , 实用内科学 (第 12 版, 复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社,2005 年) , 乙 型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综 合管理(中华消化杂志,2014,34(2) :77-84)及2009 年 美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗 指南。 1.符合肝硬化诊断标准:肝组织病理学诊
2、断或影像学诊 断,参考肝脏弹性扫描检查;肝功能生化、凝血功能等检查 评估肝脏功能,根据 Child-Turcotte-Pugh 评分,B 级或 C 级为肝功能失代偿; 2.出现肝硬化失代偿的标准: Child-Turcotte-Pugh 评 分为 B 级或 C 级,或按肝硬化五期分类法确定为失代偿肝硬 化。满足如下其中一条标准:Child-Turcotte-Pugh 评分为 7 分或以上;有腹水的体征和影像学结果,腹胀、腹部移动 性浊音阳性或腹部超声或 CT 或 MRI 检查证实存在腹腔积液; 有食道静脉破裂出血史。 (三)(三)选择选择治疗治疗方案的方案的依据依据。 根据临床诊疗指南-消化系
3、统疾病分册 (中华医学会 编著,人民卫生出版社,2005 年) , 实用内科学 (第 12 版, 复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社,2005 年) , 乙 型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综 合管理(中华消化杂志,2014,34(2) :77-84)及2009 年 美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗 指南。 1. 消除病因及诱因(如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用 有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入、营养状况欠佳等) 。 2. 一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入) 。 3.药物治疗:原发病的治疗、利尿剂、人血白蛋白、降 低门脉压力。 4. 放腹腔积液治疗。 5
4、. 预防自发性腹膜炎。 6. 预防消化道大出血。 7. 预防肝肾综合征及肝性脑病 (四四)标准住院日标准住院日。 病情复杂多变,变异度较大,为 1421 天。 (五)(五)进入路径标准进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肝硬化失代偿疾病编码(ICD-10: K74) 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (六六)住院期间检查项目)住院期间检查项目。 1.入院后 13 天必须完成的检查: (1)血常规、尿常规、便常规+隐血。 (2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功 能、甲胎蛋白(AFP) 、HBV 血清学
5、标志、HCV 抗体。 (3)腹腔积液常规、生化检查。 (4)血清腹腔积液蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白-腹 腔积液白蛋白。 (5)腹部超声、胸正侧位 X 线片。 (6)肝纤维化扫描。 (7)胃镜:以了解有无食道静脉曲张及程度。 2.根据患者具体情况可选择: (1)HBV DNA、HCV RNA、铜蓝蛋白、甲状腺功能、自 身免疫性肝病检查。 (2)腹腔积液病原学检查,腹部 CT 或 MRI,肝脏血管 彩色多普勒或血管造影,超声心动图检查。 (3)24h 尿钠排出量或尿钠/钾比值。 (4)腹腔积液脱落细胞学检查。 (5)肌酐清除率,肾小球滤过率。 (6)数字连接试验。 (7)脑电图,脑诱发电位检
6、查。 (七七)治疗方案与药物选择治疗方案与药物选择。 1 1、腹腔穿刺术腹腔穿刺术 (1)目的:明确腹腔积液性质,辅助治疗。 (2)适应证:新发腹腔积液者;原有腹腔积液迅速增 加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者。 (3)术前准备:血常规、血型、凝血功能;除外合并 明显出血倾向(如 DIC) 。 (4)麻醉方式:局部麻醉。 2 2、大量放、大量放腹腔积液腹腔积液(LVPLVP)治疗)治疗 (1)适应证:紧张性腹腔积液;严格限盐、利尿后腹 腔积液消除效果欠佳以及出现利尿剂相关并发症时。 (2)术前准备与腹腔穿刺术相同。 (3)麻醉方式:局部麻醉。 (4)放腹腔积液大于 4L 时补充人血白蛋白,按
7、每升腹 腔积液补充人血白蛋白 8-10g。 (5)行腹腔积液浓缩回输,减少蛋白丢失。 3 3、保肝及利尿剂的应用保肝及利尿剂的应用 (1)针对肝硬化病因治疗。 (2) 利尿剂: 呋塞米联合应用安体舒通, 比例为 40:100, 根据利尿效果调整剂量。 (3)补充血浆、白蛋白。 4 4、预防自发性腹膜炎预防自发性腹膜炎 (1)适应证:腹腔积液蛋白水平低,1g/dL;腹腔积 液细胞数100/ul;既往曾出现自发性腹膜炎。 (2) 方案: 诺氟沙星 400mg 口服 2 次/日, 头孢曲松 1g 静滴 1 次/日,疗程 7-10 天。 5 5、预防食道静脉破裂出血、预防食道静脉破裂出血 (1)适应证
8、:胃镜提示有中度以上食道静脉曲张;既 往有过食道静脉破裂出血史者。 (2)基本方案:健康宣教,避免坚硬食物,良好心态, 保持大便通畅。普奈洛尔 10mg 口服 13 次/日(根据心率 调整) 。 (3)重度曲张者可行胃镜下套扎术。 ( 4 ) 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 静 脉 内 支 架 分 流 术 (transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt, TIPSS) 。达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张 破裂出血,并可促进腹腔积液吸收。适应于食管、胃底静 脉曲张破裂大出血,经保守治疗效果不佳者。中-度食管、 胃底静脉曲张,随时有
9、破裂出血危险者。门脉高压所致的 顽固性腹腔积液。 6 6、预防肝肾综合、预防肝肾综合征征及肝性脑病及肝性脑病 (1)适应证:有消化道出血者,有大量腹腔积液者, 有肝功能失代偿,黄疸进行性加深,同时伴有凝血功能障碍 者。 (2)基本方案:停用任何诱发氮质血症的药物,给予低 蛋白、高糖饮食,减轻氮质血症及肝性脑病的发展。处理上 消化道出血、避免大量排放腹腔积液、避免大剂量应用利尿 剂、防治感染等。 (3)乳果糖 1530ml,每日 23 次,口服;利福昔明 片 0.2g,每日 4 次,口服。 (八八)出院标准)出院标准。 1.腹胀症状缓解,腹围减小,体重稳步下降。 2.对利尿剂反应佳,无严重电解质
10、紊乱。 3.影像学检查提示腹腔积液完全消退或剩余少量腹腔 积液。 4.消化道症状明显改善,生化学、凝血指标明显恢复。 5.无活动性出血,无感染,无肝性脑病。 (九(九)变异及原因分析)变异及原因分析。 1. 顽固性腹腔积液,需进一步诊治,导致住院时间延 长、费用增加。 2. 出现并发症(如消化道出血、原发性腹膜炎、肝性 脑病、肝肾综合征等) ,需转入相应路径,且费用显著增加。 3. 结核性腹膜炎、布加综合征、肿瘤性病变等转入相 应路径。 二、失代偿肝硬化临床路径表单 适用对象:第一诊断为适用对象:第一诊断为肝硬化失代偿(ICD-10:K74) 患者姓名患者姓名: 性别性别: 年龄年龄: 门诊门
11、诊号号: 住院号住院号: 住院日期住院日期: 年 月 日 出院日期出院日期: 年 月 日 标准住院日标准住院日:14-21 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关肝硬化失代偿的宣教 上级医师查房,明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病 情,并签署 腹腔穿刺检查同意书 对腹腔积液量不大或肥胖患者行超声腹腔积液 定位 腹腔穿刺术 完成穿刺记录 观察腹腔穿刺术后并发症(出血、血肿等) 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 感染内科护理常规 一级护理 低盐
12、饮食 记 24h 液体出入量 测体重腹围 每天一次 临时医嘱:临时医嘱: 血、尿、便常规隐血、肝功能、 肾功能、电解质、血糖、血型、凝 血功能、AFP、HBV、HCV;腹部超 声、胸正侧位 X 线片 必要时行:腹部 CT 或 MRI,胃镜, 超声心动检查,24h 尿钠排出量或 尿钠/钾比值 其他检查(酌情) 长期医嘱:长期医嘱: 感染内科护理常规 一级护理 低盐饮食 记 24h 液体出入量 测体重腹围每天一次;给予利尿剂 临时医嘱:临时医嘱: 腹腔穿刺术 腹腔积液常规、生化、SAAG,腹腔积液需氧菌 及厌氧菌培养、细胞学检查(必要时) 白蛋白静滴(必要时) 其他检查(酌情) 主要 护理 工作
13、入院宣教 健康宣教:疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹腔穿刺术后观察患者病情变化:意识变化、生 命体征、穿刺点渗血及渗液情况,发现异常及时 向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 病情 变异 记录 无 有,原因: 1 2 无 有,原因: 1 2 是 否 退 出 是 否,原因: 是 否,原因: 路径 1 2 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-8 天 住院第 8-14 天 住院第 14-21 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效,调整治
14、疗药 物(无水肿者每天体重减轻 300-500g, 有下肢水肿者每天 体重减轻 800-1000g 时, 无须 调整药物剂量) 根据腹部血管彩超结果决定 是否请相关科室会诊 根据腹腔积液检测结果调整 治疗方案(如加用抗感染治 疗等) 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效,若评价 为难治性腹腔积液,可 选择: 1系列性、治疗性腹腔 穿刺术 2转诊行 TIPS 治疗 3转外科治疗 上级医师查房,确定患者 可以出院 完成上级医师查房记录、 出院记录、出院证明书和 病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事 项及随诊时间 若患者不能出院,在病程 记录中说明原因和继续 治疗的方案 重 点 医 嘱
15、 长期医嘱:长期医嘱: 感染内科护理常规 一级护理 低盐饮食 记 24h 液体出入量 测体重腹围,每天一次 利尿剂 临时医嘱:临时医嘱: 根据病情需要下达 酌情复查: 24h 尿钠排出量测 定、尿钠/钾比值测定、肾功 能、电解质测定 长期医嘱:长期医嘱: 感染内科护理常规 一级护理 低盐饮食 记 24h 液体出入量 测体重腹围,每天一 次 利尿剂 临时医嘱:临时医嘱: 根据病情需要下达 出院医嘱:出院医嘱: 今日出院 低盐饮食 出院带药 嘱定期监测肾功能及血 电解质 门诊随诊 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重 测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量 及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、 交费等事宜 出院指导 病情 变异 记录 无 有,原因: 1 2 无 有,原因: 1 2 无 有,原因: 1 2 是否 退出路 径 是 否,原因: 1 2 是 否,原因: 1 2 是 否,原因: 1 2 护士 签名 医师 签名