1、妇科急腹症的临床特点与妇科急腹症的临床特点与内外科疾病的鉴别诊断内外科疾病的鉴别诊断 邢台市康复医院邢台市康复医院 熊芳熊芳11妇科急腹症的临床特点妇科急腹症的临床特点：年龄月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史婚姻状况及孕产史以往有无经常性的下腹痛疼痛史手术史腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等1、主要询问的病史特点主要询问的病史特点122、妇科急腹症的体检要点及辅助检查妇科急腹症的体检要点及辅助检查：观察患者的全身状况，可略知病情轻重下腹部的触诊，移动性浊音妇科阴道检查妇科B超尿HCG血常规阴道后穹窿穿刺或
2、腹腔穿刺133、常见妇科急腹症疾病、常见妇科急腹症疾病异异位位妊妊娠娠黄黄体体破破裂裂卵卵巢巢肿肿瘤瘤蒂蒂扭扭转转卵卵巢巢巧巧克克力力囊囊肿肿破破裂裂急急性性盆盆腔腔炎炎痛痛经经盆盆腔腔脓脓肿肿14一、异位妊娠一、异位妊娠 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。定义：当受精卵在子宫体腔以外的着床。输卵管妊娠输卵管妊娠为最常见，占95%左右15腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠16临床表现临床表现1、停经史、停经史 （68
3、周），约有2030%的病人问不出停经史。2、下腹痛、下腹痛 主要症状。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感肛门坠胀感；如出血多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及放射性痛及胸部疼痛。胸部疼痛。3、阴道流血、阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血4、晕厥与休克、晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起17体征体征1、一般情况一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。2、腹部检查腹部检查：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张，出血多时可有移动浊音阳性。3、阴道检查阴道检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；因内
4、出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。18辅助检查辅助检查1、妊娠试验妊娠试验：尿HCG阳性。2、妇科妇科B超检查超检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；或宫旁可见低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。3、阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。19怀疑为异位妊娠的患者，千万不能使用镇怀疑为异位妊娠的患者，千万不能使用镇痛解痉剂，往往会掩盖病情。痛解痉剂，往往会掩盖病情。110 ！111二、卵巢肿瘤蒂扭转二、卵巢肿瘤蒂扭转可能既往有可能既往有卵巢肿瘤的卵巢肿瘤的病史病史突发一侧下腹突发一侧下腹痛，阵发性加痛，阵发性加剧，与体位改剧，与体位改变有关变有
5、关 瘤蒂较长的瘤蒂较长的 良性畸胎瘤良性畸胎瘤多见多见良性肿瘤占良性肿瘤占88.77%，恶，恶性占性占11.23%112典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显明显113盆腔盆腔B超检查超检查 可以探及附件区肿物回声可以探及附件区肿物回声MRI 或或CT检查检查 1）可见自卵巢肿瘤连向子宫的）可见自卵巢肿瘤连向子宫的“蒂蒂
6、”，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。索状结构。2）蒂的周围可见淤血扩张的血管。）蒂的周围可见淤血扩张的血管。3）子宫向患侧移位。）子宫向患侧移位。4）肿瘤内可见出血）肿瘤内可见出血114三、盆腔炎性疾病三、盆腔炎性疾病PID黏膜：急性子宫内膜炎黏膜：急性子宫内膜炎肌层：急性子宫肌炎肌层：急性子宫肌炎 急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿浆膜：浆膜：急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎腹膜：急性盆腔腹膜炎腹膜：急性盆腔腹膜炎全身：败血症及脓毒血症全身：败血症及脓毒血症115症状症状 两侧下腹或下腹
7、持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴随症状 1、发热，体温、发热，体温38c以上。以上。2、脓白带，有臭味。、脓白带，有臭味。3、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状直肠刺激症状116体征体征发热病容，体温增高，心率快发热病容，体温增高，心率快腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。一般局限于下腹部。PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛增厚，压痛117四、黄体破裂四
8、、黄体破裂黄体发育黄体发育过程中过程中破坏了卵巢破坏了卵巢表面的小血表面的小血管管黄体内部出血，引起破裂卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂1181、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系发病一般在月经周期的第1018天，多数在排卵期后。2、突然一侧腹痛，无停经史3、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显 4、尿HCG（）（）因其发病后有不同程度的内出血，严重者处理不及时可导致严重后果，要提高警惕性。119五、痛经五、痛经原发性痛经原发性痛经继发性痛经继发性痛经无器质性病变，多见无器质性病变，多见于未婚者于未婚者有器质性病变，多由有器质性病变，多由于子宫内膜异位症，于子宫内膜异位症，子宫腺肌症引起子宫腺肌症引起治疗主要是对
9、症处理治疗主要是对症处理可用镇痛解痉剂可用镇痛解痉剂120六、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂六、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 症状(1)发病多在月经前或月经周期后半期(黄体期)，因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤压或妇科检查，而使囊肿破裂。(2)无闭经或不规则阴道出血。(3)突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。121体征(1)腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。(2)偶有移动性浊音。(3)妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛(4)阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体122妇科急腹症需要紧急手
10、术：妇科急腹症需要紧急手术：1.异位妊娠破裂失血性休克异位妊娠破裂失血性休克2.卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转3.巧囊破裂巧囊破裂4.黄体破裂腹腔内出血多黄体破裂腹腔内出血多5.盆腔脓肿破裂急性腹膜炎盆腔脓肿破裂急性腹膜炎123124.25鉴别诊断一、外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类一、外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1 1、急性炎症（临床上最多见）、急性炎症（临床上最多见）包括包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺 炎等炎等 特点特点:起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重。开始较轻，以后逐渐加重。.
11、262、急性穿孔 包括包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及 病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点特点:(1):(1)发病突然，呈突然持续性腹痛发病突然，呈突然持续性腹痛 (2)(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹部位，迅速扩展至全腹 (3)(3)出现腹膜刺激征：压痛出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧腹肌紧+反跳痛反跳痛 (4)(4)肠音减弱或消失（肠音减弱或消失（“安静腹安静腹”）(5)(5)腹部腹部X X线检查可见膈下游离气体线检查可见膈下游离气体
12、(6)(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物.273、急性出血 包括:外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、宫外孕破裂等 特点:(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。.284、急性梗阻 包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：(1)起病急骤，开始症状即剧烈 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏
13、器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。l尿路梗阻时，尿急、尿频、尿痛、血尿。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。.295、脏器急性绞窄 包括:各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭 转等 特点:起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹 痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明 显压痛.306、血管急性栓塞 包括:主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点:起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无 腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消 失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄 性肠梗
14、阻不同).31外科急腹症特点腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。.32二.内科疾病（1）急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。（2）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。（3）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激
15、等。.33内科急腹症特点一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。.34重点提示：外科急腹症的鉴别诊断中，首先应该考虑的是急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、夹层动脉瘤这五类会迅速发生休克、危及生命的疾病，育龄妇女异位妊娠破裂也应优先考虑！.35具体病例须注意特殊性具体病例须注意特殊性 老年病人老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温
16、等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常都可能不升高，甚至正常 幼儿幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热，引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高白细胞也显著增高.36年龄与性别与疾病相关：年龄与性别与疾病相关：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝、肠系膜淋巴结炎。儿童：蛔虫或嵌顿疝、肠系膜淋巴结炎。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆 道蛔虫症为主。道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔
17、或梗阻、乙状结肠扭转、老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。.37特殊检查特殊检查 急腹症病人，应常规作直肠指诊，注意有无急腹症病人，应常规作直肠指诊，注意有无触痛、血迹、黏液、肠腔内新生物等等。触痛、血迹、黏液、肠腔内新生物等等。女性急腹症，包括女孩，如怀疑妇科疾病应女性急腹症，包括女孩，如怀疑妇科疾病应作妇科检查。作妇科检查。男性急腹症，包括男孩，应检查外生殖器，男性急腹症，包括男孩，应检查外生殖器，排除睾丸扭转等泌尿科急症。排除睾丸扭转等泌尿科急症。体格检查不应局限于腹部，还应包括胸部和体格检
18、查不应局限于腹部，还应包括胸部和盆腔等部位。盆腔等部位。.38内科急腹症外科急腹症病因病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等发病急骤 或亚急性 急骤前驱症状 多有一般无腹痛由重到轻由含糊不定到部位固定由轻到重，由含糊到明显，由局限到弥漫全身症状 先于腹痛出现后于腹痛出现体温先于腹痛或同时升高后于腹痛升高呕吐吐水样或不消化食物吐胆汁或粪便（肠梗阻）腹泻不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐便秘常无常有压痛+.39内科急腹症外科急腹症肌紧张+腹膜刺激征演变间歇、减轻或消失持续进行其他部位体征常有无腹腔穿刺常阴性渗出性、脓性、血性白细胞计数正常或轻度增加常显著增加肌注解痉药效应明确的缓解或消失痊愈不缓解或暂时缓解短期观察多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显腹痛随病变逐渐加重.40小结2.要首先考虑常见病及多发病。3.要注意腹腔外疾病引起的腹痛。4.必要时及时会诊（科室会诊及院外会诊）。5.要重视腹部X线平片检查及胃肠减压。6.要掌握好手术指征，有急性腹膜炎时应特别 重视。7.手术的原则:简单、有效，挽救生命。Thank youThank you！141
