1、病历书写培训病历书写培训 福建医科大学附属协和医院 呼吸科 林岚 一、一、 基本要求基本要求 病历书写基本要求病历书写基本要求1 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。 病历书写基本要求病历书写基本要求2 病历书写应当客观、真实客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠
2、笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写基本要求病历书写基本要求3 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。 规范使用汉字，简化字，不得自行杜撰。 消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉双位以上的数字一律用阿拉 伯数字书写伯数字书写，一位数字一律用汉字一位数字一律用汉字。 病历书写基本要求病历书写基本要求4 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在 错字上，错字上，保留原记录清楚、可
3、辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。 一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以上则个以上则 重新书写。重新书写。 病历书写基本要求病历书写基本要求5 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用
4、采用24小时制记录。小时制记录。 病历书写基本要求病历书写基本要求6 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字； 患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字应由其授权的人员签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 病历书写基本要求病历书写基本要求7 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲患者近亲 属属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或
5、者关系人签署同 意书。 无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。昏迷者等，遵照自动授权原则。 病历书写基本要求病历书写基本要求8 病历具有特定的格式。住院病历格式分为传统 病历和表格病历两种。前者系统而完整；后者 简便，省时，便于计算机管理。 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画 “/”或“-”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患 者姓名、住院号、科别、床号)及页码。 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量 单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗 漏。 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好 归入病历 二、住院病历书
6、写内容及要求二、住院病历书写内容及要求 住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、 病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的要求及内容 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些 资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记 录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内小时内
7、完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录的要求及内容 住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前 完成，最迟应于入院后24h内完成。 危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者 未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据 实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详 细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者 及其亲属告知的重要事项等有关资料。 入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责， 取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要 抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入 为主。当病人叙述不清或为了获得必要
8、的病历 资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示 。 一般情况(general data) 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时入院时间、记录时 间间、病史陈述者。 一般情况 具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表 示单位。婴幼儿应写“月”或“天”，不得写 “成”、“孩”、“老”等。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教 师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部 一般情况 5）工作单位应写全称。工厂写到；车间、班组， 机关写明科室。 6
9、）家庭地址：农村要写到乡、村，城市要写到街 道门牌号码 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时， 急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与 患者的关系。小儿或神志不清者要写明代诉人 姓名及与患者的关系等 。 9）应在病人入院后24小时内小时内完成入院记录 主诉 (chief complaints) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及 持续时间。根据主诉能产生第一诊断主诉能产生第一诊断。记录应记录应 简明扼要，字数一般不超过简明扼要，字数一般不超过2020个字。个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。 若同时患
10、有多种主要疾病，应分别列出主诉。 在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目 的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用 病名，如肺癌入院定期化疗。一些无症状(体征) 的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖 升高1个月。 现病史 (history of present illness) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序时间顺序书写。 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症 状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病 的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 现病史 内容包括： 1) 发病情况；记录发病的时间、地点、起病缓急 、前驱症状、可能的原因或诱因。
11、 2）按发生的先后顺序描述主要症状（或体征）出 现的时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状的特点及描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。 4）发病后到入院前的诊治情况（包括院内、外院内、外诊 疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法， 手术方式，疗效等）。对患者提供的药名、诊断对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号（“和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。”）以示区别。 现病史 5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性阴性资料； 6）一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力 、睡眠、体重改变等情况； 7）与目前疾病直接有关的病史； 8）与本次疾病虽无紧
12、密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录： 如高血压、糖尿病、冠心病等 现病史 书写现病史时应注意： 1凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包 括在内。 2若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现 病史可分段叙述或综合记录。 3凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，不得主管臆测。 4现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病 的发展和演变。 5现病史描写的内容要与主诉保持一致性现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史(past history) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外
13、伤史、输血史、食物或药药 物过敏史物过敏史等。疾病的系统回顾。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结 果。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用 病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其 症状。 既往史 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未 发生的传染病名称记入并说明。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热 、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛 、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、 风湿热病史等。 消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反
14、酸、呕血、便 血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥 ，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾 毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史 以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 系统回顾 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫 癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲 异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、 肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性 征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥 、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、 性格改变、记忆力和智能减退
15、等。 肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻 木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史(personal history) 1出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史， 是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接 触情况。 2生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品 、麻醉毒品)及其用量和年限。 3职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史。 4冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋 病、梅毒等。 婚姻史、月经史、生育史、家族史 婚姻史(marital history)：记录未婚或已婚，结 婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史(menstrual history)：记录格式如下
16、：初 潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)，并记录月经 量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育史(childbearing history)：生育情况按下列 顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数- 存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history)：1父母、兄弟、姐妹 及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾 病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2家 族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。3有 无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查体格检查 体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg( kPa) 体重 kg 一般状况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、
17、不良、肥胖)，神志(清楚、 淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安 静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、黏膜：颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度 ，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃 疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘 连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官：头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽 、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、
18、下垂)，眼 球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡) ，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔( 大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。耳：有无畸形、 分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞， 有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形 、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑 釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔 、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽( 色泽、分
19、泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉 (发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位 置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)， 乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气 肿等。 肺：视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊 呼吸活 动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊 叩诊音(清音、过 清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移
20、动度。听诊 呼吸音(性质、 强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、 减弱、消失)等。 心：视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。触诊 心尖搏动的 性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。叩诊 心脏左、右浊音界，可用 左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线 的距离(cm)。听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂 、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的 关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“36级收缩期 杂音”；
21、舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。 桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动 强度，动脉壁弹性，紧张度。 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。视诊 形状(对称、平坦、膨 隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁 静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓 ，腹部体毛。触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部 位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。肝脏：大小( 右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑
22、突下至肝下缘多少厘米表示) ，质地(工度：软；度：韧；度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节 、压痛和搏动等。胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏：大小 ，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二 线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱：膨 胀、肾及输尿管压痛点。叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失) ，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。听诊 肠鸣 音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。 肛门、直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌 紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指
23、套染血；前列腺大小、硬度，有无结 节及压痛等)。 外生殖器：根据病情需要作相应检查。男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾， 精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：检查时必须有女医护人员在场， 必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和 内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱：活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。 四肢：有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛 、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录 肌力。 神经反射：生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。深反射( 肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)
24、。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉 姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格 征、布鲁津斯基征。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神 经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”主要记录与本专科有 关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见科情 况”。 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检 查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结 果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查 ，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、 血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医
25、院所作的检查，应注明该医院名 称及检查日期。 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实 验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义 的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 诊断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列，主要疾 病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之 后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病病 因诊断、病理解剖部位和功能诊断因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以 肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既 查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变 的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下 注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如 “发热待查，
26、肠结核?” 诊断 初步诊断：入院时的诊断一律写“初步诊断” 。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线 右侧。 入院诊断：住院后主治医师第一次查房所确定 的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊 断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记 录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断” 。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需 在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断 ，不需重复书写入院诊断。 诊断 修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)：凡以 症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完 善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”， 写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注 明日期，修正医师签名。住院过程中增加
27、新诊 断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住 院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收 记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病 程记录中写明其依据。 医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名 ，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署 名医师的左侧，并以斜线相隔。 诊断依据 鉴别诊断 拟诊讨论 诊疗计划 呼吸内科病历书写要点 现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症 状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的 时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （
28、6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 既往史、个人史 居住环境、职业、有无吸烟嗜好（吸烟的时间 长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触 史和有害粉尘吸入史。 特殊用药史 药物过敏史（尤其抗生素） 体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其 是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有 无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流 征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感 （音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的视、触、叩、听检查。 （5）有无肝脾肿大。 呼吸
29、系统几种常见体征 肺实变 视诊：胸廓对称、患侧呼吸运动减弱 触诊：气管居中、患侧语音震颤增强 叩诊：病变部位呈浊音 听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的 湿罗音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸 膜摩擦音 呼吸系统几种常见体征 肺气肿 视诊：桶状胸、呼吸运动减弱、肋间隙增宽 触诊：气管居中、双侧语音震颤减弱 叩诊：双肺过清音，肺下界降低、肺下界移动度 减少，心浊音界缩小，肝浊音界下移 听诊：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减 弱，心音遥远。代偿性肺气肿并无上述典型表现 呼吸系统几种常见体征 肺不张 视诊：病变部位胸廓塌陷、肋间隙变窄、呼吸 运动减弱 触诊：气管向患侧移位、病变部位语音震颤
30、减 弱 叩诊：病变部位呈浊音或实音，心脏向患侧移 位 听诊：病变部位呼吸音减弱或消失，语音共振 减弱或消失 呼吸系统几种常见体征 胸腔积液 视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动 受限，心尖搏动向健侧移位 触诊：气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或 消失 叩诊：积液区呈浊音或实音，左侧胸腔积液时 心界叩不出、右侧胸腔积液时心界向左侧移位 听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减 弱或消失，积液上方可闻及减弱的支气管呼吸 音 呼吸系统几种常见体征 气胸 视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，呼吸运动 减弱 触诊：气管向健侧移位、语音震颤消失 叩诊：患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移 ，左侧气胸时心浊音界变小或叩不出 听诊：患侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失
