1、消化道出血 Gastrointestinal bleeding 消化道出血 (Gastrointesinal bleeding) 1. 上消化道出血：屈氏韧带以上上消化道出血：屈氏韧带以上, 呕血及呕血及/或黑便或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2. 呕血呕血 Hematemesis 便血便血 Hematochezia 3. 急性急性 Acute bleeding 慢性慢性 Chronic bleeding 呕血 (hematemesis) 一、定义(define)： 上消化道疾病或全身疾病所致的上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血急性上消化道
2、出血，血液经胃从口腔血液经胃从口腔 呕出呕出。 纯呕血多位于幽门以上病变纯呕血多位于幽门以上病变 呕血：呕血： 胃内积血大多超过胃内积血大多超过250ml 呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别(distinguish) 鉴别项目鉴别项目 呕血呕血hematemesis 咯血咯血hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡消化性溃疡、肝硬化肝硬化 肺结核肺结核，支气支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变、胃癌胃癌 肺癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适上腹不适、恶心恶心、呕吐呕吐 喉痒喉痒、胸闷胸闷、咳嗽咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射
3、性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物 食物残渣食物残渣，胃液胃液 泡沫泡沫、痰痰 PH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有有，呕吐停止后仍持续数天呕吐停止后仍持续数天 无无（咽下时有咽下时有） 出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血 二、病因 (pathogeny) 1、 消化系统疾病消化系统疾病 （1） 食管疾病食管疾病 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂、 食管炎食管炎、食管憩室炎食管憩室炎、 食管癌食管癌esophagus cancer、 食管异物食管异物 Mallory-Wei
4、ss-Syndrom 、 食道裂孔疝食道裂孔疝、外伤外伤 食管炎出血 （2） 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer） 次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、 胃动脉硬化、十二指肠炎 Dieulafoy Syndrome 胃角小弯侧癌 喷射性出血 钛铗止血 食管静脉破裂喷血套扎止血 （3） 肝肝、胆疾病胆疾病(liver、gallbladder) *肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石胆道结石、胆道感染胆道感染、胆道肿瘤胆道肿瘤
5、 （4）胰腺疾病胰腺疾病(pancreas disease) 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌 2、血液疾病血液疾病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病、血友病血友病、霍奇金氏病霍奇金氏病、遗传性遗传性 毛细血管扩张症毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍凝血机制障碍 3、急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、登革登革 热热、爆发性肝炎爆发性肝炎 4、其他其他 尿毒症尿毒症、肺心病脑病肺心病脑病、结节性多动脉炎结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 三.临床表现（取决于出血量、 失血速度、出血
6、前机体情况） 1、 呕血呕血(hemetemesis) 恶心恶心(nausea)(vomiting)呕血呕血黑便黑便 食管食管、胃胃呕血呕血黑便黑便 十二指肠十二指肠黑便黑便（多无呕血多无呕血） Hb（红色红色）+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 （hematin）咖啡色咖啡色、棕黑色棕黑色 时间短时间短、量大量大鲜红色鲜红色、暗红色暗红色 时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压收缩压 30% 80mmHg以下以下 少尿
7、或无尿少尿或无尿 120次次/分分 神志改变神志改变 出血早期出血早期（3-4小时内小时内）：组织液未渗出前：组织液未渗出前，Hb浓缩浓缩，RBC 浓缩浓缩。不能以不能以Hb、RBC来判断出血程度来判断出血程度。出血早期出血早期WBC亦可轻度升高亦可轻度升高。BUN升升 高高 2、 失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭(shock up) 出血量大出血量大、速度快速度快 有效血容量有效血容量 回心血量回心血量 心排量心排量 失血症状失血症状(symptom)：头昏：头昏、心悸心悸、乏力乏力、出出 汗汗、四肢厥冷四肢厥冷、口渴口渴、黑朦黑朦、晕厥晕厥 失血性休克失血性休克(shock)：
8、 脉细速脉细速、心音减弱心音减弱、血压下降血压下降、 收缩压收缩压80mmHg 外周循环灌注不足：皮肤湿冷外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色灰白色、 紫灰花斑紫灰花斑、静脉塌陷静脉塌陷 五、伴随症状 1、 上腹痛上腹痛(bellyache)：消化溃疡：消化溃疡 胃癌胃癌 2、 肝脾肿大肝脾肿大(liver spleen swell)： 肝硬化肝硬化、门脉高压门脉高压、肝癌肝癌 3、 黄疸黄疸(jaundice)：肝胆疾病：肝胆疾病、急性感急性感 染性疾病染性疾病 4、 皮肤粘膜出血：血液病皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制凝血机制 障碍、感染性疾病障碍、感染性疾病 5、 其他其他 伴休克伴休克、脑
9、血管意外脑血管意外、大面积烧伤大面积烧伤、 败血症败血症、颅脑损伤颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡 皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤血管瘤、 遗传性遗传性 出血性毛细血管扩张症出血性毛细血管扩张症 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌胃癌、胰腺癌胰腺癌 剧烈呕吐后呕血剧烈呕吐后呕血 Mallory-Weiss-Syndrome 六、问诊要点 1、 确定是否呕血确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况患者的一般情况 6、伴随症状和既往史
10、、伴随症状和既往史 便血（Hematochezia） 一、 定义：血液由肛门排出多呈鲜红色血液由肛门排出多呈鲜红色 、 暗红暗红、黑色黑色、（柏油样柏油样Tarry Stool） 上消化道出血量上消化道出血量50ml/日日，多出现黑便多出现黑便 隐血便：不造成粪便颜色改变隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察肉眼不能观察， 经隐血试验才确定者经隐血试验才确定者 (Stool with occult blood) 隐血试验阳性：隐血试验阳性：5ml/日日 二、病因 1、 上消化道疾病上消化道疾病 2、 下消化道疾病下消化道疾病 （1）小肠疾病：肠结核小肠疾病：肠结核、肠伤寒肠伤寒、急性出血性坏
11、急性出血性坏 死性小肠炎死性小肠炎、Crohn病病、小肠肿瘤小肠肿瘤、小肠血小肠血 管病管病、空肠憩室炎空肠憩室炎、Meckel憩室炎或溃疡憩室炎或溃疡、 肠套叠肠套叠、淋巴瘤淋巴瘤 （2）结肠疾病：菌痢结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾阿米巴痢疾、UC、结肠憩结肠憩 室炎室炎、结肠息肉结肠息肉、结肠癌结肠癌 （3） 直肠肛管疾病：直肠肛管疾病： 损伤损伤、炎症炎症、息肉息肉、癌癌、痔痔、肛裂肛裂、肛瘘肛瘘 结肠癌结肠癌Colon cancer 结肠息肉结肠息肉Colon polypus TB UC 淋巴瘤淋巴瘤 3、 感染出血：感染出血： 伤寒伤寒、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、流行性出血热流行性出血热
12、、 重症肝炎重症肝炎、败血症败血症、血吸虫病血吸虫病、钩虫钩虫 病病 4、全身性疾病：、全身性疾病： 白血病、血小板减少性紫癜、血友病等白血病、血小板减少性紫癜、血友病等 三、临床表现 1、 便血便血 主要是粪便带血主要是粪便带血 便血的颜色取决于出血部位高低便血的颜色取决于出血部位高低、速度速度、 量量 上消化道出血上消化道出血暗红色血便或柏油样暗红色血便或柏油样 下消化道出血下消化道出血暗红或鲜红色暗红或鲜红色 Hb肠内硫化物肠内硫化物硫化亚铁硫化亚铁（黑色黑色） 硫化物刺激粘液分泌硫化物刺激粘液分泌 柏油便柏油便 血液不与粪便混合或便前后滴血血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射喷射 肛门肛
13、门、肛管疾病肛管疾病 暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾阿米巴痢疾 粘液脓血便粘液脓血便急性菌痢急性菌痢、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 洗肉水血样便洗肉水血样便急性出血坏死性小肠炎急性出血坏死性小肠炎 （药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性） 四、伴随症状 1、 腹痛腹痛 腹痛腹痛、黄疸黄疸肝肝、胆道出血胆道出血 腹痛腹痛、发热发热出血坏死性肠炎出血坏死性肠炎、肿瘤肿瘤 慢性上腹痛慢性上腹痛消化性溃疡消化性溃疡 腹痛便后减轻腹痛便后减轻结肠结肠(colon)性性 不减轻不减轻 小肠小肠(intstines)性性 2、 里急后重里急后重（tene
14、smus） 肛门、直肠肛门、直肠(anus、rectum)疾病疾病 3、 发热发热(fever) 传染性传染性(infectivity)疾病疾病、肿瘤肿瘤(tumour) 4、 全身出血倾向全身出血倾向 传染性疾病传染性疾病、血液病血液病 5、 皮肤改变皮肤改变 肝硬化肝硬化(cirrhosis)、遗传性毛细血管扩遗传性毛细血管扩 张症张症 6、 腹部肿块腹部肿块 Tumour、TB、Crohn、 肠套叠肠套叠 (indigitation) 五、问诊要点 1、 便血的病因和诱因便血的病因和诱因 2、 便血的量便血的量、颜色颜色 3、 患者的一般情况患者的一般情况 4、 伴随症状和既往史伴随症状和既往史
