1、慢阻肺的稳定期的治疗 1) 教育和劝导患者戒烟，脱离污染环境 2) 药物治疗： 短期按需暂时缓解症状；长期规则预防和减轻症状 1. 支气管扩张剂：2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 ；2. 糖皮质激素；3. 其他药物治 疗：流感疫苗、祛痰药；4. 长期家庭氧疗（LTOT）指征：1） PaO260mmHg 或维持 SpO2在 90以上，不加重 高碳酸血症和酸中毒 4. 抗生素 5. 糖皮质激素 6. 祛痰剂 如果患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病，具体治疗方法按照相关疾病进行。 支气管哮喘的诊断标准支气管哮喘的诊断标准 1）反复収作喘息、气急、胸闷或者咳嗽，多不接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激
2、、病毒性 上呼吸道感染、运动等有关。 2）収作时在双肺可闻及散在或者弥漫性、以呼气时相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3）上述症状可经平喘治疗后缓解或自行缓解。 4）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5）临床表现丌典型者应有下列三项中至少一项阳性：支气管激収试验或者运动试验阳性；支 气管舒张试验阳性；昼夜 PEF 变异率20 符合以上 1-4 条或者 4、5 条者，可诊断为哮喘。 支气管哮喘的治疗支气管哮喘的治疗 急性发作期的抢救 祛除诱因：清除过敏源，通畅呼吸道，改善病人衰竭状态，补充血容量，充分抗感 染。 氧疗：FiO22540，使 SaO290；注意气道湿化。 吸入 SABA，IC
3、S，可加用茶碱、抗胆碱药物、LT 拮抗剂。 全身使用糖皮质激素：MP12mgkg，q6h 补液：纠正失水，避免痰液粘稠阻塞气道。 必要时机械通气。 哮喘长期治疗方案（慢性） 肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准 （一）社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia, CAP)是指医院外所患的肺炎， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的炎症 社区获得性肺炎（CAP）诊断标准：1 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；2 2发热；3 3肺实变体征和/或湿性啰音；4. 4. WBC10 10 9 /L 或 0.1mV,
4、胸导联0.2mV 或病史提示 AMI 伴新出 现的完全性左束枝传导阻滞，发病小时者，患者年龄75 岁 2. ST 段显著抬高的 MI 患者年龄75 岁，经慎重权衡利弊可考虑 3. STEMI，发病时间已达 12-24h，但如果仍有进行性缺血性胸痛、广泛的 ST 段抬高者也 可考虑。 禁忌症： 1. 近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、 咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史 （10min）及外伤史。 2. 高血压：治疗后血压180/110mmHg 或严重的慢性高血压病史 3. 既往有出血性脑卒中，6 个月内有缺血性脑卒中史或脑血管事件 4. 2 周内有不能压迫部位的大血管穿刺术 5. 目前正在使用治疗剂
5、量的抗凝药或已知有出血倾向 6. 中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形 7. 可疑为主动脉夹层 8. 妊娠 再通指标再通指标： 直接指征： 冠脉造影 TIMI 3 级 间接指征 1. 抬高的 ST 段在溶栓后 2 小时内回降50% * 2. 胸痛 2 小时内基本缓解 3. 出现再灌注性心律失常 4. 血清 CK-MB 酶峰值提前在发病 14 小时内或 CK16 小时内 * 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点 高血压的分类和定义 当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于成年男性和 女性。 高血压控制的目标高血压控制的目标 一般高血压患者7
6、 天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰腺假 性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切口引流出 体表，为胰外瘘。 2. 胰腺脓肿 胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消 瘦及营养不良症状。 3. 左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破 裂后可发生致命性大出血。 重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变 症状和体征症状和体征 病理和生理改变病理和生理改变 低血压休克低血压休克 大量炎性渗出、严重炎症反应及感染大量炎性渗出、严重炎症反应及感染 全腹膨隆，张力
7、较高，广泛压痛及反跳痛，全腹膨隆，张力较高，广泛压痛及反跳痛， 肠麻痹，腹膜炎、腹腔间隔室综合征、肠麻痹，腹膜炎、腹腔间隔室综合征、 移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失； 胰腺出血坏死胰腺出血坏死 少数患者可有少数患者可有 GreyGrey- -TurnerTurner 征，征，GullenGullen 征征 呼吸困难呼吸困难 肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸 水、严重麻痹及腹膜炎水、严重麻痹及腹膜炎 少尿、无尿少尿、无尿 休克、肾功能不全休克、肾功能不全 黄疸加深黄疸加深 胆总管下端梗阻、肝损伤胆总管下端梗阻、肝
8、损伤 上消化道出血上消化道出血 应激性溃疡应激性溃疡 意识障碍，精神失常意识障碍，精神失常 胰性脑病胰性脑病 体温持续升高或不降体温持续升高或不降 严重炎症反应及感染严重炎症反应及感染 猝死猝死 严重心律失常严重心律失常 急性胰腺炎的辅助检查急性胰腺炎的辅助检查 1) 诊断急性胰腺炎的重要标志物 1. 淀粉酶 急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后 2-12h 开始升高，48h 开始下降， 持续 3-5 天。由于唾液腺也可产生淀粉酶，当患者无急腹症而有血淀粉酶升高时， 应考虑其来源于唾液腺。此超过正常值得三倍可诊断。 2. 脂肪酶 血清脂肪酶于起病后 24-72h 开始升高，持续 7-10 天，其敏
9、感性和特异 性均略优于血淀粉酶。 2)2) 反应反应 SAPSAP 病理生理变化的实验室检测指标病理生理变化的实验室检测指标 反应 SAP 病理生理变化的实验室检测指标 检测指标检测指标 病理生理变化病理生理变化 白细胞白细胞 炎症或感染炎症或感染 CRP150mg/LCRP150mg/L 炎症炎症 血糖（无糖尿病史）血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L11.2mmol/L 胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、 胰腺坏死胰腺坏死 TBTB、ASTAST、ALTALT 胆道梗阻、肝损伤胆道梗阻、肝损伤 白蛋白白蛋白 大量炎性渗出、肝损伤大量炎性渗出、肝损伤
10、BUNBUN、肌酐、肌酐 休克、肾功能不全休克、肾功能不全 血氧分压血氧分压 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征 血钙血钙200mg/g 微量白蛋白尿：24 小时尿白蛋白排泄在 30-300mg 首先必须区分生理性和病理性蛋白尿首先必须区分生理性和病理性蛋白尿 生理性蛋白尿的特点 多为一过性 量较少 病因去除后消失 病理性蛋白尿则多为持续性、量较多 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 血尿血尿 离心后尿沉渣镜检没高倍镜视野红细胞超过 3 个为显微镜下血尿，1L 尿中含 1ml 血即为肉 眼血尿。 肾小球疾病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼
11、血尿， 持续性或间发性。如果血尿伴有较大量的蛋白尿和管型尿（特别是红细胞管型），对提示 肾小球源性血尿。 血尿来源的鉴别 1. 新鲜尿沉渣相差显微镜检查 2. 尿红细胞溶剂分布曲线 肾小球源性的血尿常呈非对称分布曲线，其峰值红细胞溶剂小于静脉峰值红细胞容积； 非肾小球源性的血尿常相反。 肾病综合征肾病综合征 此处主要讲的是原发性此处主要讲的是原发性 引起引起继发性肾病综合征的病因继发性肾病综合征的病因 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病性肾病 肾淀粉样变性 肾病综合征的并发症肾病综合征的并发症 1. 感染 2. 血栓、栓塞 3. 急性肾损伤 4. 蛋白质及脂肪代谢紊
12、乱 肾病综合征的诊断和鉴别诊断 诊断的标准话就是那四条，记住最后的那个是高脂血症。 主要流程 1. 明确是否为肾病综合征 2. 确认病因，首先必须除外继发性和遗传性的，才可诊断为原发性的 3. 最好可以进行肾活检，作出病理诊断 4. 判定有无并发症 鉴别诊断鉴别诊断 1. 过敏性紫癜性肾炎 2. 系统性红斑狼疮 3. 乙型肝炎病毒相关性肾炎 4. 糖尿病肾炎 5. 肾淀粉样变 6. 骨髓瘤性肾病 肾病综合征的治疗原则肾病综合征的治疗原则 (一) 一般治疗 休息，低蛋白饮食，低盐饮食。 水肿，低蛋白血症需卧床休息； 高蛋白饮食会增加肾小球的蛋白率过滤加重肾损伤，故不建议； 水肿时应当低盐饮食。
13、(二) 对症治疗 1. 利尿消肿 2. 减少蛋白尿 3. 降脂治疗 (三) 抑制免疫与炎症反应 1. 激素治疗 2. 细胞毒药物 3. 环孢素等 (四) 中医治疗 (五) 并发症的防治 根据感染，血栓，肾损伤，蛋白质脂肪代谢紊乱进性相应治疗。 肾病综合征激素治疗的使用原则和方案肾病综合征激素治疗的使用原则和方案 1. 起始足量，常用药物为泼尼龙 1mg/(kgd)，口服 8 周，必要时延长至 12 周； 2. 缓慢减药，足量治疗后每 2-3 周减原用量的 10%，当减至 20mg/d 时病情易复发，应更 加缓慢减药； 3. 长期维持，最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。激素可采取
14、全日量顿服 或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。 尿路感染途径尿路感染途径 1. 上行感染 2. 血行感染 3. 直接感染 4. 淋巴道感染 尿路感染的易感因素尿路感染的易感因素 1. 尿路梗阻 2. 膀胱输尿管反流 3. 机体免疫力低下 4. 神经源性膀胱 5. 妊娠 6. 性别和性活动 7. 医源性因素 8. 泌尿系统结构异常 9. 遗传因素 尿路感染的发病机制尿路感染的发病机制 1、感染途径 2、机体的防御功能 3、易感因素 4、细菌的致病力 尿路感染的并发症 1. 肾乳头坏死 2. 肾周围脓肿 真性菌尿的诊断真性菌尿的诊断 真性细菌尿： 1. 一次清洁中段尿培养尿菌
15、落计数 10 5/ml。 如临床上午尿感症状，则要求做两侧中段尿培养，细菌数均10 5/ml，且为同一菌种， 称为真性细菌尿，可确诊尿路感染。 2.耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 。 3.有症状女性及脓尿男性尿培养菌落计数10 2/ml 。 （标准不适用于球菌、真菌、L 型菌） 尿细菌培养 104-105/mL 为可疑阳性，需复查；如6mmol/L）可静脉给予碳酸氢钠 10-25g，根据病情的需要 4-6h 后还可以重复给予； 2. 给予袢利尿药，静脉或肌肉注射呋塞米 40-80mg，必要时增加剂量至每次 100-200mg， 静脉注射； 3. 应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖 4-6g
16、 中，加胰岛素 1 单位）； 4. 口服聚磺苯乙烯，一般每次 5-20g，增加肠道钾排除； 5. 对严重高钾血症（6.5mmol/L）,应当及时进行透析治疗。 缺铁性贫血发展的三个阶段缺铁性贫血发展的三个阶段 1，体内储存铁耗尽（iron depletion, ID） 2，红细胞内铁缺乏（iron depletion erythropoiesis，IDE） 3，缺铁性贫血（iron depletion anemia，IDA） 缺铁性贫血的病因及临床表现缺铁性贫血的病因及临床表现 病因 *需铁量增加而摄入不足 婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇女 *铁吸收障碍 某些食物、药物、胃及十二指肠疾病的影响
17、*铁丢失过多 消化道、月经、血红蛋白尿、反复血透等 临床表现 *引起缺铁的原发病的表现 溃疡，肿瘤，痔疮导致的黑便，不适；肠道寄生虫导致腹痛和大便性状的改变；妇女月经 过多等。 *贫血的表现 乏力，易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短等。 *组织缺铁的表现 精神行为异常，体力下降，易感染，生长发育迟缓、智商低，吞咽困难、舌炎、口角 炎，毛发脱落，皮肤干燥，指（趾）甲改变等 缺铁性贫血的鉴别诊断缺铁性贫血的鉴别诊断 1. 铁粒幼细胞性贫血 2. 海洋性贫血 3. 慢性病性贫血 4. 转铁蛋白缺乏症 缺铁性贫血的治疗缺铁性贫血的治疗 治疗 IDA 的原则：根除病因，补足储铁。 1. 病因治疗
18、2. 补铁治疗 首选口服铁剂。餐后服用吸收效果好，胃肠易耐受，注意，进食谷类，茶类和乳类会 抑制铁剂的吸收，而鱼肉类，维生素 C 可以加强铁剂的吸收。 口服铁剂有效的表现首先是外周网织红细胞增多，高峰出现在服药后的 5-10 天，2 周 后血红蛋白浓度上升，一般两个月左右恢复正常。 重型再生障碍性贫血的临床表现重型再生障碍性贫血的临床表现 起病急，进展快，病情重 贫血：多进行性加重，贫血症状明显 感染：高热；常见感染部位：呼吸道、消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜；以细 菌和真菌为主，多合并败血症，为主要死因 出血：皮肤黏膜及内脏出血。如颅内出血常危及患者生命 再障的诊断标准再障的诊断标准 (一)
19、AA 的诊断标准 全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高； 一般无肝、脾肿大； 骨髓多部位增生减低（正常 50%）或重度减低（正常 25%），造血细胞减 少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；骨髓活检造血组织均匀减少； 除外引起全血细胞减少的其他疾病（鉴别诊断）。 (二) AA 分型的诊断标准 a) SAA-：又称 AAA i. 发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和/或出血； ii. 血象具备下述三项中两项： 1. Ret1510 9/L， 2. 中性粒细胞0.510 9/L， 3. 血小板2010 9/L； iii. 骨髓象：骨髓增生广泛重度减低。 iv. 如中性粒细胞0
20、.210 9/L 则为极重型再障（VSAA） b) NSAA：又称 CAA i. 达不到 SAA-的诊断标准的再障。如其病情恶化，达到 SAA-的标 准，则为 SAA-。 (三) 下列三项中出现任何一项均不支持再障 肝、脾、淋巴结明显肿大 外周血出现幼稚细胞 骨髓中巨核细胞不减少 再障的鉴别诊断再障的鉴别诊断 1. 2. 3. 4. 自身抗体介导的全血细胞减少 5. 恶性组织细胞病 再障的治疗再障的治疗 ( (一一) ) 支持治疗支持治疗 1) 保护措施 2) 对症治疗 1. 纠正贫血 2. 控制出血 3. 控制感染 4. 护肝治疗 ( (二二) ) 针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 1)
21、 免疫抑制治疗 a) 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：用于 SAA b) 环孢素（CsA）：适用于全部 AA，疗程长于 1 年 c) 其他：FK506、MMF、CTX、MP 等 2) 促造血治疗 a) 雄激素：安雄等 b) 造血生长因子：G-CSF、EPO 等 3) 造血干细胞移植 适用于合适的 SAA 患者：40 岁以下，无感染等并发症，有 HLA 配型相合供者 疗效标准疗效标准 基本治愈 ：症状消失，血象正常，1 年以上未复发 缓解 ： 症状消失，Hb120g/L(男性)，100g/L(女性)，WBC 3.510 9/L，血小 板增加，3 个月病情稳定或进步 明显进步： 症状明显
22、好转，不输血，Hb 较前增长 30g/L 以上，维持 3 个月 无效： 症状、血常规未达明显进步 急性溶血（血管内溶血多见）的临床表现急性溶血（血管内溶血多见）的临床表现 贫血的表现，严重贫血引起心功能不全、脑水肿 游离血红蛋白引起的症状： 全身症状 血红蛋白尿、黄疸 并发急性肾功能衰竭 急性溶血：以血管内溶血多见 起病急，病情重 全身症状明显：头痛、呕吐、寒战、随后高热 严重的腰背及四肢酸痛（红细 胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致） 排酱油样尿、黄疸 进行性贫血 严重者出现周围循环衰竭和急性肾功能衰竭（溶血产物引起肾小管细胞坏死和 官腔阻塞，导致急性肾功能衰竭） ITPITP 的诊
23、断要点的诊断要点 1. 至少 2 次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常 2. 体检脾脏一般不增大 3. 骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍 4. 排除其他继发性血小板减少症 ITPITP 的治疗的治疗 (一) 一般治疗 休息，止血 (二) 观察 患者若无明显出血倾向，血小板计数高于，无手术、创伤， 且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，可嘱临床观察暂不 进行药物治疗。 (三) 首次诊断一线治疗 1. 糖皮质激素，一般为首选治疗，近期有效率为 作用机制 减少相关抗体产生和抗原抗体反应； 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏； 改善毛细血管通透性； 刺激骨髓造血及血小板
24、向外周血释放。 2. 主要用于的急症处理 不能耐受糖皮质激素或者脾切除术前准备 合并妊娠或分娩前 (四) 的二线治疗 1) 脾切除术 2) 1、适应证 正规糖皮质激素治疗 3-6 个月无效； 糖皮质激素维持量需大于 30mg/d； 有糖皮质激素使用禁忌证； 51Cr 扫描脾区放射指数增高。 2、禁忌证 年龄小于 2 岁； 妊娠期； 其他疾病不能耐受手术。 3) 药物治疗，免疫抑制剂 ，不能作为首选治疗 (五) 急症的处理 适用症 血小板低于 2010 9/L 者；出血严重、广泛者； 疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者 血小板输注： 成人 10-20 单位/次给予 静脉丙种球蛋白：0.4g
25、/kg, 5 日或 1.0g/kg, 2 日 血浆置换 ： 3-5 日内连续三次以上，每次置换 3000ml 血浆。 大剂量甲泼尼龙：1g/d,静脉注射，3-5 次为一个疗程。 急性白血病的分型急性白血病的分型 ：形态学分型；：免疫学分型；：细胞遗传学分型；：分子生物学分型 Morphology，immunology，cytogenetics，molecularbiology 白血病常见的染色体异常和受累基因白血病常见的染色体异常和受累基因 MICMMICM 分型举例分型举例- -M3M3 ：早幼粒细胞 ：CD13，CD33 ：T(15,17)(q22;q21) ：PML/ PML/RARa
26、检查内容检查内容 血常规 骨穿 免疫学检查 细胞遗传学 分子生物学检查 急性白血病血象的诊断急性白血病血象的诊断 大多数白血病患者白细胞增多，10*109/L 者称为白细胞增多性白血病。也有白细胞减少， 低者可到达0.5g/24h 5 肾功能衰竭 （老师说三期以前积极干预可明显延缓肾的病变，四期以后效果就欠佳了。） 糖尿病性视网膜病变的分期糖尿病性视网膜病变的分期 型 期 眼底改变（检眼镜） 单 1 微动脉瘤或并有小出血点 (+) 极少量，易数 (+) 较多，不易数 纯 2 黄白硬性渗出或并有出血斑 (+) 极少量，易数 (+) 较多，不易数 型 3 白色软性渗出或并有出血斑 (+) 极少量，
27、易数 (+) 较多，不易数 增 4 新生血管和/或玻璃体出血 殖 5 新生血管和纤维增殖 型 6 新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离 糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因 DKA 的最常见的诱因是感染，其他的诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、 酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。另有 2%-10%原因不明。 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 尽快补液以恢复血液容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调，同时 积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低死亡率。 （其对应的治疗措施，补液，胰岛素知道，纠正电解质及酸碱平衡失调，处理诱发病和防 治并发症，最后是护理） 红斑狼疮的常用治疗药物（至少列出五个）红斑狼疮的常用治疗药物（至少列出五个） 糖皮质激素（甲泼尼龙） 免疫抑制剂（环磷酰胺CTX，环孢素，霉酚酸酯，羟氯喹 ，） 其他药物，抗单抗 合并抗磷脂抗体综合征治疗阿司匹林，华法林等
