1、肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（- -期）临床路径期）临床路径 一、肾母细胞瘤（-期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为肾母细胞瘤（-期）(ICD-10：C64.0+ M8960/3） 。行肾切除术（ICD-9：55.51） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-小儿外科学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社，2005 年） 、 临床技术操作规范-小儿 外科学分册 （中华医学会编著， 人民军医出版社， 2005 年） 、 小儿外科学 （第 5 版，蔡威等主编，人民卫生出版社， 2014 年） 。 1.临床表现：腹部肿块，可伴腹痛、血尿、高血压。 2
2、.体格检查：上腹季肋部或腰区肿块；表面光滑，中等 硬度，无压痛，可有一定活动性。 3.辅助检查：腹部超声、胸腹部增强 CT 三维成像检查 明确肿瘤来自肾脏，并符合-期肿瘤，静脉尿路造影和 MRI 亦可用于检查。 4.手术情况： 术中探查和完整切除情况符合-期肿瘤。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-小儿外科学分册 （中华医学会编 著，人民卫生出版社，2005 年） 、 临床技术操作规范-小儿 外科学分册 （中华医学会编著， 人民军医出版社， 2005 年） 、 小儿外科学 （第 5 版，蔡威等主编，人民卫生出版社， 2014 年） 。 行肾切除术（ICD-9：55
3、.51） 。 （四）标准住院日。（四）标准住院日。 标准住院日为 14 天。 （五）进入路径标准。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾母细胞瘤疾病编码（ICD-10： C64.0+M8960/3） ，术前评估属-期病例。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.术前评估属、期者不进入路径：如肿瘤巨大、 区域淋巴结受累、术前肿瘤破裂入游离腹腔、肿瘤已侵入肾 静脉或下腔静脉形成瘤栓、有远处转移、估计肿瘤无法完全 切除或术中肿瘤有破溃危险等。 （六）术前准备（术前评估） 。（六）术前准备（术前评估） 。 术前准备 15 天。必需
4、的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血 功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶 （LDH） 、铁蛋白、感染性疾病筛查，根据病情选择血神经元 特异性烯醇化酶（NSE） 、尿 24h 尿草扁桃酸（VMA） 、血甲胎 蛋白（AFP）等项目； 2.胸部 X 线片、心电图、超声心动图； 3.腹部超声、CT（腹部增强+三维重建，肺部增强） ； 4.必要时行骨穿和核素骨扫描。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） （国 卫办医发201543 号） ，并结合患儿病情决定选择。 2.推
5、荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物） 。 （八）手术。（八）手术。 手术日为入院第 6 天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.术中抗菌药物给药方法： 静脉输入， 切开皮肤前 30min 开始给药，手术延长到 3h 以上或大量失血，补充药物剂量 （用头孢曲松时无须追加剂量） 。 3.手术方式：肾切除术区域淋巴结活检。 4.手术内置物：无。 5.输血：必要时。 （九）术后住院恢复。（九）术后住院恢复。 术后住院恢复 79 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.术后抗菌药物应用：按照抗菌药物临床应用指导原 则（2015 年版） （国卫办医发201543 号） ，并根据患儿 病
6、情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过 3 天。 3.化疗：根据手术中冰冻病理结果，手术当日可给予更 生霉素化疗，术后 57 天，根据石蜡切片病理结果，选择 化疗方案。 （十）出院标准。（十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。 3.伤口愈合良好。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.术后病理提示为“透明细胞样肉瘤”或“恶性肾横纹 肌样瘤”致使治疗方案变更，围手术期并发症或化疗不良反 应,造成住院时间延长或费用增加。 2.术中探查示区域淋巴结受累，或术中肿瘤破溃，或肿 瘤无法完整切除，提示患儿已不属-期病例，则转入相 应临床路径。 二、肾母细胞
7、瘤（-期）临床路径表单 适用对象： 第一诊断为第一诊断为肾母细胞瘤 （-期） (ICD-10： C64.0+M8960/3） ， 行行肾切除术 （ICD-9： 55.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 时间时间 住院第住院第 1 1 天天 住院第住院第 2 24 4 天天 住院第住院第 5 5 天天 （术前日）（术前日） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师查房 完善相关检查 与家属沟通病情 完善相关检查 上级医师查房 术前评估 分析异常结果，处理后复查 完善术前准备
8、 向患者监护人交代病情， 签署“手术同意书” 签署输血同意书 麻醉科医师探望患者完 成麻醉术前评估 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、 便常规 肝功能、肾功能、凝血 检查、血气分析、电解 质 AFP、 NSE、 VMA、 LDH （必 要时） 感染性疾病筛查 心电图、胸部 X 线片 超声心电图（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 超声 CT（腹部增强三维重建、胸 部增强） 骨髓穿刺（必要时） 核素骨扫描（必要时） 核素分肾功能（必要时） MRI（必要时） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 普
9、食 临时医嘱：临时医嘱： 拟明日在麻醉下行患侧 肾切除术 备血 备胃管和腹带入手术室 备抗生素入手术室 术前晚温盐水灌肠 主要主要 护理护理 工作工作 入院宣教：介绍医护人 员、病房环境、设施 入院护理评估 动静脉取血 指导患者到相关科室完成 辅助检查 腹部皮肤准备 术前肠道准备 术前物品准备 术前心理护理 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 时间时间 住院第住院第 6 6 天天 （手术日）（手术日） 住院第住院第 7 7 天天 （术后第（术后第 1 1 天）天） 住院第住院第
10、 8 8 天天 （术后第（术后第 2 2 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 手术 完成术后医嘱和检查 上级医生查房 向患者家属交代手术中情况 和术后注意事项 确定有无手术和麻醉并发症 书写手术记录 书写术后首次病程记录 麻醉科医师随访和书面评价 上级医师查房 仔细观察生命体征 仔细观察患儿腹部体征 对手术进行评估 上级医师查房 仔细观察生命体征 仔细观察腹部体征 对手术进行评估，确定有 无手术并发症 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 今日在麻醉下行患肾切除术 +腹膜后淋巴结活检 一级护理 禁食 胃肠减压 持续心电监护 留置导尿，计尿量 广谱抗菌药物 止血药物 临时医嘱：
11、临时医嘱： 按体重和出入液量补充液体 和电解质 必要时按需输血 更生霉素化疗 切除标本家长过目并送病理 长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 禁食 持续心电监护 胃肠减压 留置导尿，计尿量 广谱抗菌药物 止血药物 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规、 C 反应蛋白， 电解质，血气分析 按体重和出入液量补充 液体和电解质 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 禁食 胃肠减压 留置导尿，计尿量 广谱抗菌药物 停止血药物 临时医嘱：临时医嘱： 按体重和出入液量补充 液体和电解质 长春新碱（VCR）化疗 主要主要 护理护理 工作工作 观察生命体征，腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 疼痛护理及镇
12、痛泵使用 （必要时） 观察生命体征， 腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流 量 疼痛护理及镇痛泵使用 （必要时） 观察生命体征，腹部体征 手术后心理与生活护理 引流管护理和记录引流量 观察排大便情况 疼痛护理及镇痛泵使用 （必要时） 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 时间时间 住院第住院第 9 9 天天 （术后第（术后第 3 3 天）天） 住院第住院第 1010 天天 （术后第（术后第 4 4 天）天） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 仔细观
13、察生命体征 仔细观察腹部体征 对手术进行评估，确定胃肠道功能恢复情 况，有无手术并发症 上级医师查房 观察腹部体征和伤口情况 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 停胃肠减压 停留置导尿 流质饮食 停广谱抗菌药物 临临时医嘱：时医嘱： 伤口换药 按体重和出入液量补充液体和电解质 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 半流质 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规， C 反应蛋白， 肝功能、 肾功能， 电解质 主要主要 护理护理 工作工作 观察患儿情况 术后心理与生活护理 饮食护理 按医嘱拔除胃管、镇痛泵管 观察患儿情况 术后心理和生活护理 指导并监督患者术后活动 病情病情 变异变异 记录
14、记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名 时间时间 住院第住院第 11111313 天天 （术后第（术后第 5 57 7 日）日） 住院第住院第 1414 天天 （术后第（术后第 8 8 天，出院日）天，出院日） 主主 要要 诊诊 疗疗 工工 作作 上级医师查房 观察腹部体征 分析病理结果，确定肿瘤分型分期，制 定化疗方案 上级医师查房 仔细观察腹部体征 观察化疗反应 检查伤口 如果患者可以出院：如果患者可以出院： 通知患者及其家属出院 交代出院后注意事项及术后随访事宜，预约 复诊日期及拆线日期（术后 10 天） 告知化疗后注意事项， 转儿童肿瘤内科化疗， 肿瘤门诊随访，定期复查血常规和定期化疗 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 半流质/普食 临时医嘱：临时医嘱： 给予化疗方案制定的化疗 临时医嘱：临时医嘱： 定期复查，规范化疗 出院带药 主要主要 护理护理 工作工作 观察患儿情况 术后心理护理 化疗药物不良反应观察 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院 化疗后的心理辅导和注意事项宣教 病情病情 变异变异 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名
