1、情景一王某，女性，66岁，因“反复镜下血尿、蛋白尿7年，加重1周”就诊。患者7年前感冒后出现肉眼血尿，至当地医院，查尿常规：pro（+），WBC（4+），并行肾穿刺活检，表现为肾小球系膜区IgA沉积。予雷公藤多甙片治疗，后查蛋白尿转阴，红细胞减少。此后长期服用肾炎康复片，病情时有反复，尿红细胞多在（+）。1周前，患者出现症状加重。刻下：患者血尿，胃纳可，夜寐多梦。 查体：T：36.5，P 88次/分，R 18次/分，BP：150/85mmHg。神清，精神可。皮肤黏膜未见瘀斑瘀点及黄染，颈静脉无怒张，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无肌卫，无压痛及
2、反跳痛。舌质淡，苔薄白，脉细数。辅助检查：尿常规：pro（+），WBC（4+）。问答： 1. 根据上述病史，还需补充哪些问诊、体格检查、辅检？补充病史：1、 发病的诱因（受寒、感冒、药食、劳累、情绪等）2、 主症特点（尿色、尿量，初始/中断/结束是血尿加重；有无泡沫，血块，尿频急痛）3、 伴随症状（是否发热畏寒、午后潮热、消瘦盗汗、腰痛、水肿）4、 诊疗经过（何时何地做过什么检查及结果，治疗及疗效）5、 刻下情况（有无畏寒肢冷，有无异常汗出，有无口干口苦，口干是否欲饮，喜热饮还是冷饮，有无疲倦乏力，胃纳、睡眠、大便情况）6、 既往史（HTN、SLE、RA、SS、溃结、肝炎、AIDS等）、过敏史
3、、个人史、家族史查体：体型、营养状况，淋巴结，望皮肤黏膜，睑结膜、口唇有无苍白，咽扁，颈静脉怒张、肝颈静脉反流征；肺部听诊、心脏听诊；肾区叩击痛，输尿管、肋脊点、肋腰点压痛；腹部视触叩听；双下肢压迹。辅助检查：血常规、尿三杯试验、尿常规+沉渣、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、自身免疫、肝炎两对半、肿瘤指标；胸片、B超（双肾、输尿管、膀胱、前列腺）、泌尿系CT、肾活检。情景二完整病史王某，女性，66岁，反复镜下血尿、蛋白尿7年，加重1周。现病史：患者7年前感冒后出现肉眼全程血尿，色鲜红，无尿频尿急尿痛，无血块。至当地医院就诊，查尿常规：pro（+），WBC（4+），并行肾穿刺活检，表现为肾小球系膜
4、区IgA沉积。予雷公藤多甙片治疗，后查蛋白尿转阴，红细胞减少。此后长期服用肾炎康复片，病情时有反复，尿红细胞多在（+）。1周前，患者出现症状加重。此次发病以来，患者无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无咽痒咽痛，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无近期体重下降。刻下：患者尿血，潮热盗汗，口干，胃纳可，夜寐多梦。既往史：发现血压升高5年余，血压最高150/80mmHg，未规律服药，血压控制不详。否认免疫系统、肠道、皮肤等其他疾病史，否认肝炎、结核、艾滋等传染病史。无手术外伤输血史。过敏史：否认药物食物过敏史。个人史：出生并生长于原籍，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚育，配偶子女体健。家族史：否认家族
5、性遗传病史。查体：T：36.5，P 88次/分，R 18次/分，BP：150/85mmHg。神清，精神可。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点及黄染，睑结膜、口唇无苍白，颈静脉无怒张，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，Murphy征阴性。全腹叩诊鼓音，无移动性浊音。上、中输尿管点无压痛。双肾区无叩击痛，肋脊点、肋腰点无压痛。双下肢无浮肿。舌质淡，苔薄白，脉细数。辅助检查：肾活检提示：IgA肾病。尿常规：WBC（4+），pro（+）；24h尿蛋白定量0.65g；肾功能：尿素
6、5.0mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸320umol/L；血常规、肝功能、凝血功能、免疫六项、肿瘤指标、肝炎两对半未见异常。泌尿系B超：未见明显异常。心电图、胸片：未见明显异常。问答1、 诊断： 中医诊断：尿血阴虚火旺证 西医诊断：IgA肾病2、 中医辨证分析： 患者年过花甲，劳倦过度伤阴，则阴虚火旺迫血妄行而至尿血，兼见口干，热扰心神，则见多梦。舌质淡，苔薄白，脉细数。3、 西医诊断依据： 王某，女性，66岁，反复镜下血尿、蛋白尿7年，加重1周。根据肾活检明确诊断为IgA肾病。4、中医鉴别诊断：与血淋：均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛着为尿血，痛者为血淋。5、西医鉴别诊断：系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。 新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。 6、中医治疗： 中医治则、方药：滋阴降火，凉血止血 知柏地黄丸加减熟地、泽泻、丹皮、山萸肉、山药、茯苓、知母、黄柏、墨旱莲、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄7、 西医治疗：注意休息，避免使用肾毒性药物，积极治疗和预防感染。降蛋白尿，控制血压。免疫抑制治疗。8、 提示疾病预后不良的指标持续高血压，持续蛋白尿，肾功能损害，病理表现为肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩或大量新月体形成。
