1、1,第六章：结膜疾病 Disorder of Conjunctiva,北京大学第三医院眼科角膜病专科,2,Classify of conjunctivitis,Etiology Bacterial Virus Chlamydial Allergic Course of diseases Acute Subacute Chronic,3,结膜炎的症状,眼痒、流泪,异物感、灼热感,发粘、脓样分泌物,可能是过敏,可能是干眼,是细菌性结膜炎,Abelson MB. Surv Ophthalmol. 1993;38(Suppl):115-132.,4,结膜炎的体征,眼红 Red eye,5,乳头和滤泡
2、papilla and follicle,乳头（Papillary） 滤泡（Follicular） 滤泡（Follicular） 乳头（Papillary）,细菌（Bacterial） 病毒（Viral） 衣原体（Chlamydial） 过敏（Allergic）,6,分泌物（Discharge）,细菌 病毒 过敏,化脓（ Purulent） 浆液/水样 （ Serous/clear ） 黏液/水样（Stringy /clear ）,7,结膜下出血 Subconjunctiva blood,8,膜状物 Membrane,白喉、肺炎链球菌性结膜炎、 病毒性流行性角结膜炎,9,耳前淋巴结肿大,细菌（
3、Bacterial） 病毒（Viral） 衣原体（Chlamydial ） 过敏（Allergic）,没有 有 有 没有,耳前 淋巴结,颈部淋巴结,角膜,耳侧,颞侧,10,细菌性结膜炎分泌物的鉴别,超急性 急性 慢性 脓性 黏液性 纤维素性 （大量炎症细胞） （杯细胞分泌增加） （脱落上皮细胞） 0 淋球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌,过敏性结膜炎的诊断和治疗 （Allergic Conjunctivitis）,流行病学,全世界人口中，有5%因过敏性眼病而就医 1988年英国流行病学调查: 15%的英国人 患有季节性过敏性结膜炎 国内没有相关报道 Belfort等报道 春季结角膜炎：男/女=5/1，
4、 特应性结膜炎：男/女=1/1， 常年性过敏性结膜炎：男/女=1/4,I型变态反应发病机理(一),变应原（花粉，动物皮毛等）,刺激,机体,产生,IgE（或IgG4）,IgE吸附于肥大细胞，嗜碱性粒细胞膜上,相同变应原再次进入机体,组胺,I型变态反应发病机理(二),组织胺的作用及受体分布,位于肥大细胞和嗜碱粒细胞，直接作用平滑肌和血管 组织胺受体的分布 H1：主要分布于支气管和胃肠道平滑肌 H2：主要分布于胃肠道粘膜、子宫 H3：主要分布于脑和气管平滑肌 眼表组织：只有H1及H2受体 活化H1受体：产生瘙痒感 活化H2受体：产生充血,IV型变态反应发病机理,过敏性结膜炎分型,季节性过敏性结膜炎（
5、SAC） 常年性过敏性结膜炎（PAC） 巨大乳头性过敏性结膜炎（GPC） 春季角结膜炎（VKC） 特应性角结膜炎（AKC） SAC与PAC占所有眼部过敏90%,（根据发病机制、体征和预后将其分为五大类型）,几种常见的过敏性结膜炎,常年性过敏性结膜炎（PAC）,20-40岁多见，常见类型 女性多见 双眼发病,常年发作无季节性 轻至中度眼痒、流泪、 畏光、 烧灼感 结膜改变表现为乳头性 结膜炎 对角膜多无影响,或表 现为细小点状着色,季节性过敏性结膜炎（SAC）,20-40岁多见，最常见类型 女性多见 双眼发病，有明显的季节性，春季多见 眼痒、流泪、畏光、烧灼感较剧烈 结膜改变表现为乳头性结膜炎
6、对角膜多无影响或表现为细小点状着色,接触性结膜炎,由局部接触药物或化学物质引起，起病迅速，有明确接触史，常伴有眼睑甚至面部皮肤过敏性改变。 临床表现同于季节性与常年性过敏性结膜炎，程度往往较前者严重,春季性角结膜炎（VKC） 结膜型,多为青少年（60%患者年龄在11-20岁（3-30岁），一般病程在2-10年） I型和IV型变态反应共同参与 男女 多发生于春夏季 眼痒、流泪、异物感、 畏光、烧灼感剧烈 上睑板特征性的铺路 石样改变 对角膜多无影响,上睑结膜巨大乳头,春季性角结膜炎（VKC） 角膜缘型,病史同结膜型 畏光症状更明显 角膜缘可见污垢样结节 角膜可见点状、片状染色，严重者可形成角膜溃
7、疡,上部角膜缘胶样浸润，隆起,春季性角结膜炎（VKC） 混合型,较少见（3%） 兼有结膜型及角膜缘型的特点,特应性角结膜炎（AKC）,30-50岁多见，男性较多 双眼发病，常年可见 眼痒、流泪、畏光较 明显，分泌物粘稠 结膜表现为乳头 性结膜炎伴纤维增生 角膜常可见点、片状染色,眼痒、眼涩、眼睑沉重感 眼睑慢性湿疹 睑结膜充血，或水肿苍白 结膜囊常有粘性分泌物 少数患者有并发性白内障 或并发性葡萄膜炎,巨乳头性过敏性结膜炎(GPC）,主要为I型和IV型变态反应 常有戴接触镜史或眼部手术史 眼痒、流泪、异物感于戴接触镜时明显加重 上睑可见巨大乳头增生 角膜可有弥漫性点状染色,诊 断,临床表现 病
8、史：是否有家族过敏史、全身过敏性疾病、发病年龄季节时间等，注意致敏原的询问 症状与体征： 实验室检查 皮肤过敏试验 鼻内过敏诱发试验 IgE检测 细胞学检查 印痕细胞学 活检 细胞因子检查,治疗(一),脱离致敏原 ：最根本的治疗方法， 但难以达到 脱敏注射 减敏疗法,肥大细胞稳定剂 （Most cell stabilizers agents）,-抑制肥大细胞脱颗粒 抑制原发介质释放 -抑制组胺释放 -抑制血小板活化因子，慢反应物质等的释放 -抑制嗜酸性细胞趋化 抑制继发介质形成 -抑制前列腺素、缓激肽等的释放 不能减轻已有症状 国内应用的产品有色甘酸钠、阿乐迈，吡嘧斯特甲（研立双）,抗组胺药,
9、组胺的生物学效应是通过与组胺受体（H1、 H2 、 H3 ）相互作用而产生的 抗组胺药竞争性地与组胺受体，从而解除组胺引起的症状和体征 对其它炎症因子，如前列腺炎、白三烯等无作用,此类药物起效快止痒作用强，有些制剂与血管收缩剂合用。 左卡巴斯汀 （Levocabastine 0.05% ）为高选择性组胺1受体拮抗剂，目前中国无此类产品。 依米斯汀 （埃美丁emedastine difumarate 0.05%），是目前最强的抗组胺剂 盐酸奈甲唑啉/马来酸非尼拉敏（那素达） 为抗组胺减充血复方制剂 氮卓斯丁,双效作用的药物,一种成分同时具有抗组胺及稳定肥大细胞膜的双重效果，既有抗组胺药物的快速作
10、用又有肥大细胞稳定剂的药效维持时间长的特点，每日使用2次有效，是目前国际使用最多的抗过敏滴眼液 奥洛他定（帕坦洛，olopatadine hydrochloride，0.1%），是目前唯一被FDA批准的同时治疗过敏的症状和体征的抗过敏滴眼液 酮替酚 （Ketotifen 0.05%）,抑制蛋白合成，抑制花生四烯酸合成等。抗炎止痒作用强，治疗过敏性结膜炎（眼表过敏症）时， 宜高浓度短时应用，避免低浓度长时间应用，原则上疗程不应超过3周。 副作用：延迟伤口愈合；二重感染；升高眼内压；白内障 主要产品有地塞米松，强地松龙，氟美松龙等，其中 0.1% 地塞米松 抗炎强度高,糖皮质激素,人工泪液,屏障功
11、能-建立眼表第一道防线 稀释炎性介质 冲刷变应原及炎性介质 无禁忌症，适用于所有变应性眼表疾病 主要产品有泪然、怡然等,病毒性结膜炎流行性角结膜炎 （epidemic kerato-conjunctivitis，E,K,C),病因： 腺病毒8,19,29,37所引起，其中8型常见，传染性强 传染途径： 接触传染 临床表现： 潜伏期：5-14天，多为双眼，一眼先发病或同时发病 全身症状： 头痛，疲劳，低热 眼部症状：异物感，刺痒，畏光，流泪,39,眼部体征： 眼睑水肿（edema of the eyelids),结膜高度充血,睑结 膜可见白色膜状物，伪膜或膜形成。下睑结膜和穹 窿部形成滤泡,或结
12、膜下点状出血，小儿伴耳前淋巴 结肿大，且有压痛 并发症：结膜炎症消退后，伴畏光，流泪，异物感及视力下降,40,体征：角膜中心区多个散在点状着色（1%荧光素染色），圆点 状上皮下浸润，不形成溃疡，病程达数月或数年，逐渐 消退，可能留下云翳或瘢翳，位瞳孔区时影响视力 治疗： 自限性疾病。局部用药为主。 更昔洛韦眼胶，日4次或 日2小时一次 角膜上皮下出现原点状浸润时可用糖皮质激素。 如0.1%氟米龙 人工泪液：改善眼部不适，减轻炎症,41,42,流行性结角膜炎（腺病毒）,三大体征：耳前淋巴结肿大、结膜大量滤泡 （下脸结膜最为显著）、角膜上皮下浸润,细菌性结膜炎,病因：毒力较强的细菌感染，肺炎双球菌
13、，金黄色葡萄球菌， 链球菌等 症状：发病急，眼部异物感，痛，流泪，脓性分泌物 体征：眼睑肿胀，结膜充血，结膜囊内黏性或脓性分泌物，链 球菌形成伪膜，双球菌可引起结膜出血 实验室检查：分泌物涂片或结膜刮片-多形核白细胞和细菌,43,鉴别诊断： 病毒性结膜炎：睑结膜滤泡，水样分泌物，常结膜下出血 角膜上皮下斑点状浸润，耳前淋巴结肿大及 全身免疫力下降 急性充血性青光眼：眼压高，睫状充血，角膜雾状水肿，前 房浅，瞳孔散大，视力急剧下降，眼胀伴 头痛，恶心，呕吐 急性虹膜炎：睫状充血，角膜后KP，房闪阳性，晶体前囊 色素沉着，部分或全部虹膜后粘连，视力急下降,44,45,结膜炎的治疗,针对病因治疗，以
14、局部治疗为主 局部眼药水，局部眼药膏 选用广谱抗生素眼药频点眼，如左氧氟沙星眼药，妥布霉素眼药。药敏实验出结果。病情严重时可全身使用抗生素 结膜囊的冲洗,46,第七章 角膜病 （corneal diseases）,47,第一节 概 述,角膜盲是重要的致盲性眼病 Corneal diseases are blind diseases 角膜易受损伤 Liable to be injured 角膜的解剖生理特点： Anatomic and physiological characteristics: 无血管、透明、高屈光力 Avascular, transparent, high refractiv
15、e power,48,Histology,Epithelium Bowmans membrane Stroma Decemets membrane Endothelium,49,角膜疾病的种类,角膜炎 keratitis 角膜变性和营养不良 degeneration and dystrophy 角膜肿瘤 tumor 角膜先天性异常 congenital abnormities,50,第二节 角膜炎症,一、角膜炎（Keratitis）总论,51,角膜炎的病因（pathogeny）,外源性（外因 exogenous）： 外伤（trauma） + 感染（infection） 内源性（内因 endog
16、enous ）： 全身病，如Vit A 缺乏、自身免疫病 局部蔓延（local extending）： 临近组织，如结膜、巩膜、虹膜睫状体,52,角膜炎的分类（classification）,多数按致病原因分类： 细菌性（bacterial） 病毒性（virus） 真菌性（fungal） 棘阿米巴性（acanthamoeba） 基质性（interstitial） 神经麻痹性（neuroparalytic） 暴露性（exposure） 蚕食性（rodent）Moorens ulcer,53,角膜炎的病理（pathology）,角膜浸润（corneal infiltration） 角膜溃疡（cor
17、neal ulcer） 后弹力层膨出（descemetocele） 粘连性角膜白斑（adherent leucoma） 角膜瘘（corneal fistula） 角膜瘢痕（nebula、macula、leucoma） 角膜葡萄肿（corneal staphyloma）,54,pathogens,cornea,injection, effusion,infiltration,absorption,clear,ulcer,necrosis,repair,scar（nebula, macula, leucoma）,perforation,endophthalmitis,atrophy,reactiv
18、e iridocyclitis （hypopyon）,blindness,anterior/posterior adherence,secondary glaucoma,adherent leucoma,staphyloma,fistula,decemetocele,55,单纯疱疹病毒性角膜炎 （herpes simplex virus, HSV）,角膜溃疡首要原因 单纯疱疹病毒I型感染为主，偶见II型 可多次复发（潜伏在三叉神经节及角膜） 四种临床类型： 1。树枝状或地图状（上皮性）角膜炎（dendritic/geographic） 2。基质性角膜炎（stromal）：坏死性、免疫性 3。角
19、膜内皮炎（endothelitis） 4。营养性角膜病变（trophic keratopathy）（非病毒感染）,单纯疱疹病毒,DNA病毒 DNA：决定病毒的致病性，传染性 蛋白衣壳：抗原性,两种血清型： I型: 眼面（角膜）和口鼻 粘膜,II型：生殖器,Herpes simplex virus (HSV),HSV-1人类是唯一天然宿主 发病率：15010万 TG内潜伏, 免疫功能低下时，病毒活化，沿神经下行，感染角膜 角膜基质细胞：神经嵴发育，可细胞内潜伏 分类：上皮型，基质型，内皮型,上皮型,症状：疼痛，畏光，流泪，异物感 体征：点状，树枝状，地图状角膜炎， 角膜知觉减退 病因：角膜上皮及
20、浅基质层神经丰富,59,树枝状溃疡呈分支装、线性走形、终端成球形、 病变的边缘肿胀隆起，包含有病毒,60,地图状角膜炎 （geographic keratitis）,基质型,浅，中基质型角膜炎；深基质型角膜炎 常继发于上皮型HSK， 病变累及角膜1/2深度，角膜基质轻度炎性水肿，浸润，炎症消退后留角膜瘢翳 HSV-1直接侵害和机体的免疫应答，角膜基质内炎性水肿，浸润 亚型： 基质坏死型：角膜深层，坏死病灶周围有大量新生血管长入，导致角膜变薄，穿孔和瘢痕,61,62,角膜基质炎,坏死型角膜基质炎,盘状角膜炎：角膜基质呈盘状浸润，水肿，病毒直接损伤和免疫反应共同作用 内皮型：内源性感染-HSV-1
21、直接感染 初期：角膜基质无明显浸润，角膜内皮炎症反应加重时继发出现角膜基质水肿 睫状充血，角膜水肿，增厚，角膜后KP 病毒损伤小梁网时眼压升高，病情加重或反复可致角膜内皮功能失代偿，大泡性角膜上皮病变,64,盘状，线状，扇状角膜内皮炎,治 疗,上皮型：原发感染者有自愈可能。复发者频点抗病毒眼药水。阿昔洛韦或更昔洛韦凝胶 基质型，内皮型：局部应用抗病毒眼药有效应用情况下，适当应用糖皮质激素眼药水。病情较重者可应用全身抗病毒药物。,66,细菌性角膜炎,感染性角膜炎疾病之一 可致盲 由于角膜固有抗感染能力，细菌性角膜 炎很少发生在正常眼角膜 任何改变角膜防御机制，都可能引起细 菌入侵角膜,细 菌,内
22、毒素：细菌细胞壁脂多糖、核心多糖和脂类A 外毒素：细菌分泌的多种活性酶决定细菌的侵袭力，破坏力,69,匐行性角膜溃疡（serpiginous ulcer）,致病菌：肺炎链球菌 常伴有慢性泪囊炎,细菌性角膜炎最常见的四种致病细菌(SSPM),金黄色葡萄球菌性角膜炎,角膜溃疡特征： 圆形或卵圆形局限性溃疡 边界清楚，进展较缓慢 灰白色或奶白色 前房反应较轻,肺炎球菌性角膜炎,角膜溃疡特征（匐行性角膜溃疡） 起病急 局灶脓性角膜浸润开始,迅速向周围和深部发展 边缘匍行性 坏死穿孔 常有角膜内皮斑和前房积脓 感染有增多的趋势,绿脓杆菌性角膜炎,角膜溃疡特征： 严重急性化脓性角膜炎 粘脓性分泌物 前房反
23、应重，前房积脓多，可波及巩膜 发病急（624小时）进展快，12天可波及全角膜 迅速形成基质脓疡 基质黄绿色凝固性坏死,实验室检查,角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分？ 结膜囊涂片应该在什么时间进行？,应该在早晨，未洗脸时进行。,溃疡的边缘组织。,细菌性角膜炎药物治疗原则一 杀灭细菌,迅速杀灭角膜内的细菌 尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感抗菌药物点眼,在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药 大多数患者采用局部抗菌药物治疗(A:III） 对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5-15分钟滴眼（C:III)，以后每15分钟到1小时滴眼（A:III）。对程度较轻的角膜炎，应适当
24、减少用药频数（A:III） 对初始治疗反应差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整（ A:III）。如果初始反应良好，不需根据培养和药敏结果进行调整治疗方案（ A:III）,国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗规范,http:/www.icoph.org/guide/guidebac.html,眼科用药指南,国际眼科理事会,2006,后续治疗 病情好转：继续原方案用药 不好转甚至加重：改变方案或根据药敏用药 其他治疗 局部溃疡搔刮、碘酊烧灼（不需要频繁应用） 散瞳：阿托品 恢复期：角膜上皮营养保护剂，如表皮生长因子、玻璃酸钠、人工泪液，以及非甾体类消炎药等,治 疗,78,真菌性角膜炎 （fung
25、al keratitis）,诱因： 植物性外伤（丝状真菌） + 感染 局部长期使用皮质类固醇或广谱抗生素（酵母菌） 真菌：丝状菌（镰刀菌，青霉菌，曲霉菌）酵母菌,症状：起病相对缓慢，疼痛，畏光，流泪 体征：苔丝，苔被；伪足，卫星灶；免疫环；内皮斑及前房积脓 辅助检查：活体共聚焦，病灶刮片，菌培养 治疗：多烯类和咪唑类联合用药,79,角膜溃疡表面为一层干酪样菌丝苔被,浸润边缘大量卫星灶及溃疡边缘侧伪足和病灶外围免疫沟,全身用药：伊曲康唑400mg，日一次口服 氟康唑400mg, 日一次静脉输液 眼部用药：氟康唑：5-10mg, 结膜下注射 0.02%两性霉素滴眼液+0.5%氟康唑滴眼液。每30分
26、点眼，依次减少次数 那他霉素滴眼液：对丝状菌有效 禁用糖皮质激素 手术治疗,81,真菌性角膜炎诊疗规范,82,真菌性和细菌性角膜炎病史特征比较,细菌性 真菌性 病史 异物外伤史 植物外伤或免疫功能抑制 起病 快 相对慢 刺激症状 明显 早期相对轻 疼痛 重 早期相对轻 进展 快 相对慢,诊断,真菌性和细菌性角膜炎感染病灶特征比较,细菌性 真菌性 湿，坏死明显 早期干，坏死不明显 边界不清 边界相对较清 浸润密度高犹如国画的泼墨 浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的组织 常发生溃疡 常向基质深层浸润上皮可完整,真菌性角膜炎诊疗规范,83,诊断,84,角膜炎的诊断（diagnosi
27、s）,病史（history）：外伤、感冒发烧、全身疾病、局部及全身用药 临床表现（symptoms and signs）： 症状：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 体征：睫状充血、角膜浸润浑浊、溃疡 实验室检查（laboratory tests）：找病因 涂片染色、微生物培养 + 药敏 共焦生物显微镜,85,角膜炎的治疗原则 （principles of treatment ）,明确病因并加以控制 积极控制感染： 抗细菌、真菌、病毒或棘阿米巴的药物（局部给药为主） 增强全身及局部抵抗力 促进愈合，减少瘢痕形成： 慎重或禁忌使用皮质类固醇 散瞳 手术治疗,86,角 膜 移 植 （光学性、治疗性）,la
28、mellar or penetrating keratoplasty,87,角膜移植手术（keratoplasty),穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty) 板层角膜移植术(lamellar keratoplasty) 角膜内皮移植术(endothelium keratoplasty) 角膜缘干细胞移植手术(limbal stem cell transplantation),88,穿透性角膜移植,89,角膜内皮移植+房角异物取出+晶体摘除+前段玻切+人工晶体悬吊术术后一周,90,思考题,结膜炎的体征 过敏性结膜炎的体征 流行性角结膜炎的病变特点 试述角膜炎的病理过程 5. 病毒性角膜炎的分类及特点,
