1、王某，男性，55岁，装卸工主诉：胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，胸痛彻背，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，故来我院就诊。查体： T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg神智清晰，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。实验室检查：心电图：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。需要补充的病史
2、诱因：近期加班，疲劳后突然发作。主症特点：胸骨后压榨性痛。疼痛性质：压榨性疼痛，放射至左肩部；持续性疼痛，胸痛彻背。疼痛程度及疼痛发作情况：压榨样疼痛，有濒死感，持续不解。加重缓解因素：休息与口含硝酸甘油均不能缓解。既往病史：既往无发作史。伴随症状及鉴别症状：有大汗、眼前黑蒙、恶心呕吐，呕吐为胃内容物，呕吐后胸痛无明显缓解，无烧心恶心、无胃痛、肩部、肘部疼痛、腹痛、无尿少肢肿、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽喀痰、无胸前皮肤疱疹。刻下：胸骨后压榨性疼痛，心悸气短，畏寒，乏力，胃纳可，二便调，夜寐一般。既往史、个人史、家族史：否认其他内科基础疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，预防
3、接种史不详。否认过敏史。已婚一子。吸烟饮酒30年。否认家族遗传性疾病病史。需要补充的查体神清，自动体位，查体合作，急性痛苦病容，苍白貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹和紫绀，球结膜无苍白、水肿，浅表淋巴结未及。颈软，颈静脉无怒张，肝颈征（-）。心界不大，无包摩擦感，心率100次/分，心率不齐，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，无心包摩擦音。肺清无罗音，无杵状指，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。NS（-）。指甲淡白，舌淡白，脉沉细。需要补充的辅助检查血常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能、D-D均正常，心肌酶谱、心梗三合一：肌酸激酶同功酶MB 6.99；肌红蛋白 1170.78；超敏肌钙蛋白12.06中
4、医诊断： 胸痹 阳气虚衰证辨证依据：患者知天命之年，阳气本衰，阳虚之体，胸阳不振，阴寒止邪乘虚侵入，胸阳被遏，寒主收引，其性凝滞，气血受阻则运行不畅，心脉痹阻则有胸痹。寒气内藏，胃气上而不下，则有呕吐。指甲淡白，舌淡白，脉沉细均为佐证。类证鉴别：1悬饮相同点二者均有胸痛胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮胸胁胀痛，持续不解2胃脘痛近似点心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解胃脘痛与饮食有关
5、，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状3真心痛 真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。治法： 益气温阳 活血通络方药：参附汤+右归丸人参15g 附子15g 地黄15g 肉桂9g甘草6g 仙灵脾15g 丹参12g 细辛9g红花3g 牛膝15g 赤石脂15g 川乌15g*3贴，每日2煎，白酒煎服，每次200ml，温服。西医诊断： 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 冠心病 心功能级西医诊断依据：1.男性，50岁。 2. 胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时3. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，
6、休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)，心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩，查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。西医治则：1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗问题一： 心肌梗死还需要做哪些检查1心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的
7、部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。 2饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。3心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常，心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。4动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。5实验室检查：血脂：TC（5.7mmol/l）、TG(1.5mmol/l)、HDL-C( 1.2)、TC-HDL-C(3.8 )、 apoA（120mg/dl)、apo-A/apob(1.4) 6其它检查：放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。问题二：为什么胸痹的治疗，活血通络要贯穿始终？无论寒凝、痰浊、血瘀，还是气血阴阳亏虚导致的胸痹，均可造成心脉痹阻，不通则痛。
