1、专家介绍专家介绍高玉颖，中国医科大学附属盛京医院放射科，副主任医师。高玉颖，中国医科大学附属盛京医院放射科，副主任医师。吴阶平基金会中国炎症性肠病联盟常委吴阶平基金会中国炎症性肠病联盟常委，中华医学会小儿外科学分会，中华医学会小儿外科学分会委员、美国放射学会委员、美国放射学会ARRS 会员。会员。主要发表论文及著作：主要发表论文及著作：急腹症的影像检查方案及诊断思维急腹症的影像检查方案及诊断思维、消、消化系统疾病化系统疾病CT诊断、子宫附件疾病诊断、子宫附件疾病CT、MR诊断、肠梗阻的诊断、肠梗阻的CT诊诊断、肺内孤立结节的影像评估断、肺内孤立结节的影像评估、囊状支扩与肺内囊性病变、囊状支扩与
2、肺内囊性病变的鉴的鉴别别诊断、胃癌的诊断、胃癌的CT诊断及肿瘤分期、肝脏肿瘤的影像诊断。诊断及肿瘤分期、肝脏肿瘤的影像诊断。影像学检查在炎性肠病（影像学检查在炎性肠病（IBD）评估中的价值）评估中的价值中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院高玉颖高玉颖内容概况内容概况一、克罗恩病（一、克罗恩病（CD）及临床病例分析）及临床病例分析二、溃疡性结肠炎（二、溃疡性结肠炎（UC）及临床病例分析）及临床病例分析三、三、UC与与CD的鉴别诊断的鉴别诊断肠道疾病的影像学检查方法肠道疾病的影像学检查方法胃肠造影超声CT（CTE）MR（MRE）CT的优势:简便、易操作、扫描范围大、速度快 精确的解剖定
3、位 肠管+肠周间隙 +合并症 Multidetector（多排）CT =时间短、层薄、3D重建 疑诊IBD第一次全面腹部检查推荐增强CTCT小肠造影以及MR小肠造影CTE&MRE管径:小肠:3 cm 结肠:6 cm 盲肠:9 cm肠壁厚度:肠管收缩:不确定 肠管充盈或扩张:2 mm 强化模式：节段、分层、不均正常肠管的正常肠管的CT表现表现MRE 优点优点1、无电离辐射！2、更高的组织特异性；3、对于盆腔、肛周病变，包括脓肿，瘘道具备更佳显示；4、其他相关脏器，如胰腺、胆管、骨关节更具特异性；MRE克罗恩病（克罗恩病（CD）及临床病例分析）及临床病例分析克罗恩病（克罗恩病（CD）病变肠管：受累
4、肠管包括回盲部、回肠、右半结肠、肛周 呈节段性分布、跳跃性改变粘膜表现：裂隙状溃疡：纵行刀切样，可直达浆膜，是形成肠瘘的病理基础 结节病样肉芽肿（非干酪样坏死性肉芽肿）粘膜呈“铺路石样”表现CD的持点临床影像肠镜活检切除标本非连续性或节段性病变+纵形溃疡/铺路石征+透壁性炎症+（腹块）+（狭窄）+非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管+肛门部病变+具有者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中之任何两项亦可确诊WHO关于克罗恩病（关于克罗恩病（CD）的诊断要点）的诊断要点Crohns:肠道外症状肠道外症状前葡萄膜炎虹膜睫状体炎坏疽性脓皮病结节性红斑口腔粘膜溃疡Crohns：CD活动性
5、评估活动性评估 分布：节段性肠壁增厚 肠壁增厚：偏心性或环形肠壁增厚、强化显著：11mm+/-5.1mm 均匀强化、分层样强化/节段性分布(“跳跃征”)肠腔狭窄、狭窄段近端肠管扩张 肠壁水肿、靶征=急性肠管损伤 系膜的改变：纤维脂肪增生(“匍行性”系膜脂肪)-小肠分离 淋巴结肿大(3-8mm):如果1cm-需要排除淋巴瘤 系膜血管增生扩张(“梳状征”)=急性损伤 并发症：狭窄、脓肿、瘘管增厚的肠壁：靶环征增厚的肠壁：靶环征靶环征靶环征:外层：高密度，为浆膜炎症中层：中等或稍低密度(水肿)内层：粘膜炎症CD：活动性评估：肠壁增厚：活动性评估：肠壁增厚注意正常肠壁和增厚肠壁的差别正常肠管梳状征梳状
6、征系膜淋巴结肿大系膜淋巴结肿大瘘管瘘管病例病例 1 20岁、男性，慢性起病，以“稀便4年，加重1年”为主诉入院。4年前无明显诱因排稀便，每日2-3次，偶有便血，可有鲜血便或便中混有暗红色血，有腹痛，未系统诊治，近1年上述症状加重，体重明显下降，口服“中药”调理未见明显好转。纤维肠镜结果回报：结肠符合溃疡性病变，予“抗炎、调整肠道菌群、抑酸等治疗后，症状未见明显好转。球溃疡球溃疡乙状结肠乙状结肠*多节段狭窄多节段狭窄*铺路石样黏膜铺路石样黏膜*全壁炎、透壁性溃疡全壁炎、透壁性溃疡病例病例 1 综合分析综合分析 综合CTE和钡灌肠：第5、6组小肠、乙状结肠及盲肠-升结肠、肝曲多发节段性狭窄，最长病
7、变范围为9cm；肠腔呈环形缩窄，粘膜呈“铺路石”样改变；管壁水肿、增厚，浆膜面模糊，强化明显，脂肪间隙模糊；病史+临床表现+典型的影像学（造影+CTE）改变、内镜 克罗恩病【回结肠型、狭窄型、活动度中度】克罗恩病【回结肠型、狭窄型、活动度中度】诊断：诊断：肛周病变肛周病变 瘘管瘘管 肠管狭窄肠管狭窄 穿孔、脓肿穿孔、脓肿克罗恩病的并发症克罗恩病的并发症克罗恩病相关肛周病变克罗恩病相关肛周病变 直肠周围炎、直肠狭窄直肠周围炎、直肠狭窄 CD肛裂肛裂 CD相关肛瘘相关肛瘘 肛管溃疡肛管溃疡克罗恩病合并肛瘘克罗恩病合并肛瘘 发生率：20 复发率：30 常合并结直肠病变正常直肠正常直肠 vs 病变直肠
8、病变直肠 CT正常直肠及肛周间隙正常直肠及肛周间隙练磊教授直肠膀胱瘘直肠膀胱瘘肛周病变与肠管病变的关系肛周病变与肠管病变的关系 可同时存在，也可不同时出现 病变的转归有一定平行性 在选择治疗方法上需要全面考虑32岁女性岁女性2005年年20102017多段狭窄，肠管总量？影像表现与临床不平行切除了病变最重的部位其他病灶如何处理？CD并发症：肠腔狭窄并发症：肠腔狭窄MRE显示显示CD并发症与手术结果对比并发症与手术结果对比 男性，32岁 慢性起病，以“稀便5年，间断腹痛伴脓血便1年半”为主诉入院。无腹痛，自觉乏力，述低热，后出现肛瘘。3年前行肛瘘手术治疗，术后肛瘘愈合不佳，反复发作，当地医院疑诊
9、“结核”，诊断性抗结核治疗、抗炎治疗后较前无缓解。血红蛋白 123G/L；总蛋白67.8g/L ；白蛋白34.0g/L；血沉41mm/h。病例病例 2 诊断克罗恩病：简化CDAI评分（7分）回结肠型，穿透型+复杂型肛瘘，活动期中度 治疗：麻醉成功后，俯卧位，术区消毒，铺无菌巾，消毒肛门，见 4 点 ，7 点 ，9 点 ，11 点 分 别 见 2.5*1.0cm ，2.8*0.5cm,3.5*1.0cm,4.0*1.0cm,肛周脓肿，并在对应位置上见相应外口，因术前检查提示内口较高因术前检查提示内口较高，无法挂线，无法挂线，决定进行切开引流术，在脓肿表面切开，引流脓液，刮除窦道炎性组织，分别从外
10、口至切口置入引流管，做对口引流。止血，术毕。病例病例 2 回顾总结回顾总结诊断与治疗：诊断与治疗：CTE-MRE作用：生物制剂的疗效评估作用：生物制剂的疗效评估对绝大多数患者来说，生物制剂是CD药物治疗的重要手段；生物制剂治疗失败后需要外科治疗；如何界定生物制剂治疗失败和手术时机，要发挥多学科团队的作用，影像评估至关重要。BMC Medical Imaging BMC 201616:37小结小结 CD是一种终身性疾病，漫长的病程可能发生多种并发症；手术不是诱导缓解的治疗手段，也不能维持CD缓解；对于手术后cD，如能及时给予生物制剂治疗，有希望避免吻合口早期复发导致手术失败，并能够维持术后缓解，
11、延缓CD远期复发；高质量的影像检查可以伴随CD治疗全程的评估；对于肛瘘，磁共振的优点更为鲜明；其他形式的瘘管，亚临床期或导致急腹症，如肠梗阻、感染、穿孔，CT检查具有视野更大，速度更快、空间分辨率更高的优点。鉴别诊断：肠结核鉴别诊断：肠结核 60%80%累及回盲部和末端回肠，30-50%累及结肠。主要特点：肠管壁增厚，肠腔狭窄、变形、溃疡形成，可以形成瘘管、穿孔及结核性脓疡等；肠管狭窄范围较短；多为对称性、向心性，肠道短缩更明显；黏膜的溃疡以深大环形为主；回盲瓣病变更多见；回盲部病变回盲部病变 回盲瓣增厚变形 透视下显示回盲瓣闭合不全，反流 回盲部肠壁增厚，肠腔狭窄，伴有溃疡 末段回肠、盲肠及
12、升结肠均可受累The Fleischner sign腹水腹水 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。少量腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）及临床病例分析）及临床病例分析溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）病因:不明 受累肠管:直肠-结肠 “倒灌性肠炎”临床表现:腹痛、血便、体重下降、发热 结肠癌风险(病程、肠管病变范围相关)肌层受累时有可能导致中毒性巨结肠 狭窄、肠周脓肿 肠外表现(与 Crohns病有一定相似)影像检查
13、结肠镜 钡灌肠 较少:低敏感性、有一定风险穿孔 CT 直肠+左半结肠/全结肠炎 倒灌性肠炎 对称性肠壁增厚:7.8mm+/-1.9 肠周脂肪增生 靶征,梳状征 结肠癌,中毒性巨结肠溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）女性，37岁。以“反复排粘液脓血便5年，发热4天”为主诉入院。5年前无明显诱因排脓血便，最多时每天排大便10余次，大便不成形，伴里急后重感，无腹痛，无发热，遂就诊于肛肠医院，予消炎营养等对症治疗，症状有所好转。白 细 胞 6.7X109/L，中 性 粒 细 胞 比 68.5 ，红 细 胞3.2X1012/L，血红蛋白76g/L；便潜血：（+）。病例病例 3 溃疡性结肠炎，慢性复发型，
14、重度活动期、广泛结肠型诊断：诊断：病例病例 3UC与与CD的鉴别诊断的鉴别诊断弥漫、连续、表浅炎症弥漫、连续、表浅炎症颗粒状粘膜颗粒状粘膜糜烂糜烂地图样溃疡地图样溃疡跳跃式、非连续、跳跃式、非连续、全壁炎症全壁炎症铺路石铺路石纵行溃疡纵行溃疡不规则溃疡不规则溃疡阿夫他溃疡阿夫他溃疡肛周病变肛周病变瘘管瘘管UC限于结肠限于结肠CD全消化道（从口到肛门）全消化道（从口到肛门）总结总结 对于炎性肠病IBD，影像评估主要取决于两方面：设备的精度以及诊断医师的能力；在影像检查的过程中，尽可能给予干预：肠道清洁、低张药物、充气；解读影像要紧密联系临床，多学科综合评估；谢谢 谢谢您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了本课程由飞利浦赞助本课程由飞利浦赞助
