1、 1991年加拿大学者年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学这一术语，最先使用循证医学这一术语，1992年加拿大年加拿大sackett DL等对循证医学的概念进行了整理和完善，等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。体病人医疗做出决策。1993年英国成立了年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价协作网，对医学文献进行系统评价,目前已发展了包括中国在内的目前已发展了包括中国在内的21个国家。个国家。目前目前,循证医学已发展为循证卫生保健（循证医学已发
2、展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare）.循证护理（循证护理（Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响是受循证医学的影响而产生的护理观念、用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面而产生的护理观念、用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。l 循证护理循证护理,即即以有价值的、可信的科学以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。用实证，对病人实施最佳的护理。l它
3、包含了它包含了3 3个要素：（个要素：（1 1）可利用的最适）可利用的最适宜的护理研究依据；（宜的护理研究依据；（2 2）护理人员的个）护理人员的个人技能和临床经验；（人技能和临床经验；（3 3）病人的实际情）病人的实际情况、价值观和愿望。况、价值观和愿望。l循证护理证据的分级循证护理证据的分级l一级：临床证据来自设计严谨的随机（双盲）对照试验；一级：临床证据来自设计严谨的随机（双盲）对照试验；l二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试验；二级：临床证据来自样本较小但合理的随机对照试验；l三级：来自非随机但设计严谨的试验；三级：来自非随机但设计严谨的试验；l四级：证据来自多中心或非试验性研
4、究；四级：证据来自多中心或非试验性研究；l五级：来自专家意见。五级：来自专家意见。l证据的价值性证据的价值性l循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论基础上，循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论基础上，应该也包括病人的意见与喜好，以及临床专家的意见；由综应该也包括病人的意见与喜好，以及临床专家的意见；由综合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比建立在传统经合分析得知，建立在科学实证上的护理措施比建立在传统经验基础上的护理措施对病人更能产生较佳的护理结果。验基础上的护理措施对病人更能产生较佳的护理结果。l第一阶段第一阶段 循证问题循证问题 包括实践问题和理论问题。实践问题包括实践问题和理论问
5、题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。l第二阶段第二阶段 循证支持循证支持 针对问题进行实证文献检索，得到与针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。的意见等。l第三阶段第三阶段 循证观察循证观察 设计合适的观察方法并在小范围内实设计合适的观察方
6、法并在小范围内实施试图改变的实践模式。施试图改变的实践模式。l第四阶段第四阶段 应用实证应用实证 在循证支持和循证观察所获得的信息在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。l1 1、对护理学科而言、对护理学科而言 l（1 1）鼓励护土参与医疗干预；）鼓励护土参与医疗干预；l（2 2）发现护理问题及解决问题的措施。）发现护理问题及解决问题的措施。l（3 3）发展并使用标准语言来描述问题、）发展并使用标准语言来描述问题、l 干预和结果。干预和结果。l2 2、对病人而言、对病人而言 l3 3、对医疗而言。、
7、对医疗而言。l4 4、对社会而言、对社会而言 l 目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义，同时可充分利用现有的研成熟，均有着重要意义，同时可充分利用现有的研究资源，避免重复研究。同时减少实践中的变异性究资源，避免重复研究。同时减少实践中的变异性带来的不必要资源浪费。带来的不必要资源浪费。l 循证护理的目的是把最新的研究成果与临床实循证护理的目的是把最新的研究成果与临
8、床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中心，在治践相结合，在护理模式上强调以病人为中心，在治疗方法上强调能够得到最好的临床依据，在效果评疗方法上强调能够得到最好的临床依据，在效果评价上强调病人的最终结局，在临床决策上考虑病人价上强调病人的最终结局，在临床决策上考虑病人的选择，并对整个疗效成本注重效益的合理性。的选择，并对整个疗效成本注重效益的合理性。l限制循证护理推广的因素限制循证护理推广的因素l包括护理工作忙碌、缺乏改变动机及激励机制、相关包括护理工作忙碌、缺乏改变动机及激励机制、相关信息不足、认为相关知识不能应用于临床、缺乏财政支持、信息不足、认为相关知识不能应用于临床、缺乏财政支持、对循
9、证护理缺乏认识及不了解其方法、对科研感到不了解；对循证护理缺乏认识及不了解其方法、对科研感到不了解；对文献的阅读及获取感到不易、无法改变病人及家属的要对文献的阅读及获取感到不易、无法改变病人及家属的要求、害怕与同事不同及挑战权威与传统；医院没有要求、求、害怕与同事不同及挑战权威与传统；医院没有要求、护理管理者不重视、缺乏渠道获取循证护理求证的资源。护理管理者不重视、缺乏渠道获取循证护理求证的资源。l开展循证护理所需要的条件开展循证护理所需要的条件l进行循证护理的培训，普及有关知识；进行循证护理的培训，普及有关知识；l在科室中配置受过循证护理培训的护士；在科室中配置受过循证护理培训的护士；l医院
10、领导必须重视此项工作；医院领导必须重视此项工作；l提高护士对科研方法的认识。提高护士对科研方法的认识。l循证护理人员应具有的能力循证护理人员应具有的能力l获取知识及查询资料的能力；获取知识及查询资料的能力；l整理资料及信息的能力；整理资料及信息的能力；l对所收集到的资料进行评价；对所收集到的资料进行评价；l采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执 l 行、评价能力）。行、评价能力）。l相关支持相关支持l是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络；是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络；l是否有适当的循证护理培训人员指引方向；是否有适当
11、的循证护理培训人员指引方向；l如何成立循证护理工作小组；如何成立循证护理工作小组；l循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果；循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果；l是否有循证护理培训计划。是否有循证护理培训计划。l窒息、院内感染、非计划拔管、窒息、院内感染、非计划拔管、压疮等、压疮等、人员配置因素、设备设施因素、人员配置因素、设备设施因素、护理技术因素、护理技术因素、l 对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？l 通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3 34 4周后
12、才可能周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。以导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的人尿液的pHpH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pHpH值小于值小于6 68 8者发生堵塞的机率比尿液者发生堵塞的机率比尿液pHpH值小于值小于6
13、67 7者高者高1010倍。倍。l 随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pHpH值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（pHpH 6 68 8）和非堵塞类（）和非堵塞类（pHpH6 67 7）两种，高）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2 2周，非堵塞类病人更换导尿管的周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是最佳间隔是4 4周。周。l 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程临床护理过程中应动态监测留置导尿病
14、人尿液的中应动态监测留置导尿病人尿液的pHpH值，并根据尿液值，并根据尿液pHpH值把病人分类，值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2 2周，对非堵塞类病人，更换导周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为尿管的间隔时间为4 4周甚至更长。周甚至更长。（1）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化 （2）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如 Medline
15、、Cochrane library，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；（3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；的结论；（4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人
16、需求相结合，）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；研究，结合科研结论，制定护理计划；（5）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（作性研究（action research），监测压疮预防项目实施情况），监测压疮预防项目实施情况呼吸机管路更换频率呼吸机管路
17、更换频率一、临一、临 床床 资资 料料 临床研究的资料为临床研究的资料为ICU48ICU48名机械名机械通气的患者，我们按年龄、机械通通气的患者，我们按年龄、机械通气的时间、诊断、机械通气前肺部气的时间、诊断、机械通气前肺部状况等情况列表如下：状况等情况列表如下：婴幼儿组婴幼儿组15%15%少儿组少儿组21%21%青壮年组青壮年组47%47%老年组老年组17%17%年龄分组年龄分组10782341210139024681012142小时内28小时824小时2472小时72小时以上机械通气时间机械通气时间ARDSARDS8%8%COPDCOPD10%10%脑血管意外脑血管意外6%6%先天性心脏病
18、先天性心脏病32%32%坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎2%2%风湿性心脏病风湿性心脏病19%19%冠心病冠心病17%17%重症肌无力重症肌无力6%6%诊断诊断315541389肺不张肺不张肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症心衰肺水肿心衰肺水肿3632肺部状况肺部状况40406 6气管插管气管插管气管切开气管切开呼吸机与病人连接方式呼吸机与病人连接方式三、方法和步骤三、方法和步骤 循证问题 循证支持循证观察循证应用1.1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性应用循证护理进行吸痰护理的必要性正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有重要作用。气有重要作用。常规吸痰法已陈旧
19、过时，不适于临床护理的常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的发展。发展。不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。循证问题 因此我们决定将循证护理用于因此我们决定将循证护理用于“机械通气患者吸痰机械通气患者吸痰”的护理中，的护理中，确定的健康问题为：确定的健康问题为：“机械通气患机械通气患者如何有效吸痰者如何有效吸痰”。主要循证吸痰。主要循证吸痰间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何种方法供氧。是否供氧，用何种方法供氧。循证问题 2 2、根据提出的问题进行系
20、统的文、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。献检索，寻找来源于研究领域的实证。循证支持 通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），查阅了查阅了8989篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的117117篇文献。篇文献。适时吸痰法适时吸痰法 一致推荐适时吸痰法。吸痰过频可导致不必要的气管粘膜的损伤，加重低氧血症和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。
21、吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低，而适时吸痰时保证通气效果的关键。吸痰管插入深度吸痰管插入深度 藤静等认为常规气管切开患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管内的痰液，而当分泌物布及支气管及深度时应达12-18cm；季美香等认为要想吸尽深部痰液常规气管插管患者插入深度10-15cm远远不够，推荐30-40cm；胡景英等也认为原则上宁深勿浅。气道灌洗气道灌洗 98%人认为气道灌洗可稀释痰液，应视为吸痰常规。但孟宝珍等人为盐水对分泌物移动变稀不仅无效，而且有害，影响氧合也增加感染。但无提供相关试验的研究结果。吸痰前后供氧吸痰前后供氧 通过临床观察，大家认为吸痰前后应及时提高氧浓度，可有效
22、的防治低氧血症的发生。采用的方法有使用人工呼吸囊进行高度氧合、过度通气+高度氧合、使用呼吸机行单次控制性肺膨胀与提高氧浓度结合、CPAP+手动模式+提高氧浓度；有使用呼吸机叹息通气但王建荣等认为应用比较广泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成气压伤的危险。有关文献资料有关文献资料循证支持观察项目观察项目观察者观察者样本和方法样本和方法结论结论适时吸痰法廖征刘敏 32例脑外科机械通气的患者ICU29名重症机械通气的患者，均采用常规法与适时吸痰对照，得出的统计结果有统计学意义。适时吸痰能有效的保证机械通气的效果，减少并发症，病人满意率也高。关于吸痰管插入深度岳阳 对45例机械通气患者随即分成三组，分别插
23、入不同深度，观察24小时呼吸音、心率、SatO2、肺不张发生率，得出的结果有统计学意义。吸痰深度应达20-40厘米。随机的对照实验随机的对照实验循证支持观察项目观察项目观察观察者者样本和方法样本和方法结论结论吸痰前后吸痰前后供氧供氧于风英于风英 对28例气管切开机械通气的患者进行随机分组，对照组为常规吸痰，实验组为吸痰前后增加氧浓度，结果显示实验组在吸痰后SatO2下降的程度、恢复的时间、下降率均优于对照组。吸痰前后应增加氧浓度。王建珑王建珑对25例机械通气分别进行常规法、通气过度后吸痰、高度氧合后吸痰、通气过度+高度氧合后吸痰四种方法比较，经统计学检验，通气过度+高度氧合法有机显著意义。吸
24、痰 前 给 于100%氧供1分钟，加大潮气量150%，能避免患者产生低氧血症。张琪霞张琪霞 采用20例机械通气的患者，待自主呼吸恢复后分别吸10分钟空气后和吸纯氧1分钟后的5秒、10秒、15秒、吸痰，监测SatO2变化，发现后种方法的SatO2比前种方法的SatO2提高3%、6%、8%。吸痰前后应增加纯氧，预防吸痰后产生的缺氧。项明真项明真 32例机械通气的患者随机分成两组，使用人工呼吸囊，对照组吸痰前只供给纯氧，实验组使用纯氧+过度通气，吸痰后监测SatO2、PO2、PCO2变化，所得的数据经统计学检验有显著意义。使用人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气可减少肺不张的发生，有效减少缺氧。循证支
25、持医医 院院适时吸痰适时吸痰法法气道灌气道灌洗洗吸痰前后供氧吸痰前后供氧北京安贞医院使用无 北京阜外医院使用常规 上海儿医中心使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气华西医科大附属医院使用无吸痰后增加0呼吸机氧浓度多伦多儿童医院使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气 使用常规查尔斯王子医院使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气国内外各大医院的吸痰常规国内外各大医院的吸痰常规循证支持麻州医学院附院人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气人工呼吸囊吸痰前进行纯氧吸痰后增加0呼吸机氧浓度 对上述科研实证的有效性、实用对上述科研实证的有效性、实用性进行审慎评审，将获得的实证和临性进行审慎评审，将获
26、得的实证和临床专业知识、患者的需求及床专业知识、患者的需求及ICUICU设施设施相结合，制定护理计划。相结合，制定护理计划。循证支持3、系统评价实证、系统评价实证推荐出吸痰的方法为推荐出吸痰的方法为：定时翻身排背体疗定时翻身排背体疗按需吸痰按需吸痰 使用一次性吸痰管使用一次性吸痰管吸痰前常规气道灌洗吸痰前常规气道灌洗我们推荐吸痰深度气管切开病人我们推荐吸痰深度气管切开病人12-15cm,12-15cm,气管插管气管插管病人病人25-35cm25-35cm吸痰前后供氧吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合应用人工呼吸囊高度氧合+过渡通气过渡通气通过听诊呼吸音和监测通过听诊呼吸音和监测SatOSat
27、O2 2检验吸痰效果检验吸痰效果循证支持循证支持吸痰步骤吸痰步骤 我们将新的吸痰方法应用于我们将新的吸痰方法应用于4848名患者护理中，名患者护理中，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认为存在的自身问题，你对这种治疗方法
28、满吗等。为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了工作的科学性，减少工作的盲从。工作的科学性，减少工作的盲从。循证观察4 4、应用于临床，动态监测实施效果、应用于临床，动态监测实施效果 新的吸痰方法已全部用于新的吸痰方法已全部用于ICUICU临床临床护理，我们将不断的监测动态变化，护理，我们将不断的监测动态变化，通过效果评价和反馈改进该方法。通过效果评价
29、和反馈改进该方法。循证应用八、循证护理的应用的体会八、循证护理的应用的体会 “实证为基础的护理实证为基础的护理”构建在护理人员的构建在护理人员的临床实践基础上，他强调以临床实践中的问临床实践基础上，他强调以临床实践中的问题为出发点，与临床知识经验、病人的需要题为出发点，与临床知识经验、病人的需要相结合，促进直接经验和间接知识在在实践相结合，促进直接经验和间接知识在在实践中的综合作用，同时注重效果评价和质量，中的综合作用，同时注重效果评价和质量，它是一个系统的过程，需要一定的学术基础，它是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料合作氛围，协作网络，而且需要丰富的
30、资料来源，这就对护理人员提出更高的要求。来源，这就对护理人员提出更高的要求。循证护理需要护理人员具备纯熟的护理技术和技巧，丰循证护理需要护理人员具备纯熟的护理技术和技巧，丰富的专业知识、人文知识，敏捷的思想和严谨的科学方富的专业知识、人文知识，敏捷的思想和严谨的科学方法。法。在制定护理计划时不能停留在临床上已观察到的已知信在制定护理计划时不能停留在临床上已观察到的已知信息。息。还应通过实验研究、系统分析、找出内在机制的可还应通过实验研究、系统分析、找出内在机制的可靠性，而不是停留在临床观察认可和共识水平上。靠性，而不是停留在临床观察认可和共识水平上。有效的利用护理时间达到最佳护理效果。有效的利用护理时间达到最佳护理效果。根据个案制定护理计划，充分考虑病人因素。根据个案制定护理计划，充分考虑病人因素。要动态观察其变化，不断根据最新研究成果评估改进工要动态观察其变化，不断根据最新研究成果评估改进工作。作。
