1、循证护理在ICU中的应用 循证护理在ICU中的应用获取知识及查询资料的能力；获取知识及查询资料的能力；整理资料及信息的能力；整理资料及信息的能力；对所收集到的资料进行评价；对所收集到的资料进行评价；采用所选取的标准进行护理项目的改采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执行、评价能力）。变（计划、沟通、执行、评价能力）。循证护理人员应具有的能力循证护理人员应具有的能力循证护理在ICU中的应用相关支持相关支持 是否具有相关工具：书籍、杂志、电是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络；脑及网络；是否有适当的循证护理培训人员指引是否有适当的循证护理培训人员指引方向；方向；如何成立循证护理工作
2、小组；如何成立循证护理工作小组；循证护理工作小组的工作目标、定期循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果；规划、预期成果；是否有循证护理培训计划。是否有循证护理培训计划。循证护理在ICU中的应用窒息、院内感染、非计划拔管、压窒息、院内感染、非计划拔管、压疮等疮等人员配置因素、设备设施因素、护人员配置因素、设备设施因素、护理技术因素理技术因素循证护理在ICU中的应用 留置导尿管病人更换导尿管时间实例1：循证护理在ICU中的应用一、确定问题对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？间隔时间是多少？循证护理在ICU中的应用二、文献检索 通过系统的文献查
3、寻，发现通过系统的文献查寻，发现：一般硅胶导尿管在使用一般硅胶导尿管在使用3 34 4周后才可能发生硬化周后才可能发生硬化现象现象 美国疾病控制中心推荐的实践原则是美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。只是在发生堵塞时才更换。随机控制设计的实验性研究结果表明随机控制设计的实验性研究结果表明：导尿管发导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的的pHpH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要
4、因素，尿液尿液pHpH值值6.86.8者发生堵塞的机率比者发生堵塞的机率比pH pH 6.76.8-pH6.8-更换导尿管的时间为更换导尿管的时间为2 2周周n pH6.7-4pH6.7-4周周 循证护理在ICU中的应用四、应用证据四、应用证据 将研究结果应用于临床护理实践中将研究结果应用于临床护理实践中循证护理在ICU中的应用五、评价证据评价新措施的护理效果评价新措施的护理效果循证护理在ICU中的应用压疮病人的循证护理实例2：循证护理在ICU中的应用1、确定问题在众多褥疮处理方法中，哪些措施在众多褥疮处理方法中，哪些措施最有效？最有效？对此患者应如何预防褥疮再发生？对此患者应如何预防褥疮再发
5、生？循证护理在ICU中的应用2 2、文献文献 检索词检索词“bedsore and treatment or prevention”bedsore and treatment or prevention”检索资源检索资源 Cochrane LibraryCochrane Library（20022002年第年第2 2期）期）Medline(1996Medline(19962002.4)2002.4)Sumsearch Sumsearch 循证护理在ICU中的应用2 2、文献文献 检索证据检索证据 Cochrane library Cochrane library 已完成的已完成的SR 3SR
6、3个个 MedlineMedline资料库资料库MetaMeta分析分析3 3个、个、RCT 144RCT 144个个 SumsearchSumsearch资料库系统评价为资料库系统评价为3 3个，个，RCT 101RCT 101个个循证护理在ICU中的应用3.3.文献文献相关证据相关证据 Cochrane library 3Cochrane library 3个个 MedlineMedline资料库资料库MetaMeta分析分析3 3个，个，RCT 38RCT 38个个 SumsearchSumsearch资料库系统评价资料库系统评价3 3个，个，RCT 91RCT 91个个 循证护理在IC
7、U中的应用3.3.文献文献 分析与评价分析与评价（1 1）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的 一个纳入一个纳入2929个个RCTRCT的的SRSR分析发现，不同类型分析发现，不同类型泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮高危患者褥疮的发生高危患者褥疮的发生 循证护理在ICU中的应用3.3.文献文献 分析与评价分析与评价（2 2）缩短褥疮愈合时间的方法）缩短褥疮愈合时间的方法 电磁治疗电磁治疗不同敷料对褥疮愈合的效果不同敷料对褥疮愈合的效果 局部用药对促进褥疮愈合是否有效局部用药对促进褥疮愈合是否有效 营养支持
8、对褥疮的预防或愈合是否有效营养支持对褥疮的预防或愈合是否有效 循证护理在ICU中的应用4.4.证据证据循证后的护理方案（1）局部创面用苯妥英钠粉剂，用康惠尔溃疡贴 （胶原敷料）保护伤口，每23天更换一次（2）使用预防褥疮气垫床，每2小时翻身一次（3）加强营养支持疗法：留置胃管，管喂高热量、高蛋白流汁饮食，热量1800kcal/日，蛋白质 90g/日 循证护理在ICU中的应用5.5.效果效果 患者褥疮经以上处理，创面患者褥疮经以上处理，创面1010天愈合，天愈合，未再发生褥疮未再发生褥疮 循证护理在ICU中的应用 对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施
9、卧于铺有薄海棉垫的硬板床上于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑燥、无渣屑,两便后及时擦净两便后及时擦净,每天每天1 1次床上擦浴次床上擦浴,浴后扑浴后扑上爽身粉上爽身粉,每天每天2 2次按摩受压部位次按摩受压部位,每每2 h2 h翻身翻身1 1次，营养次，营养支持纠正负氨平衡。支持纠正负氨平衡。试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。研究方法:循证护理在ICU中的应用循证问题：是否常规对受压位进行定时按摩?应采取什么卧位
10、?多长时间翻身一次?选择哪种压力装置以减轻压力?针对老年患者,需要机械通时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？循证护理在ICU中的应用循证支持循证支持 积极评估病人情况是预防疮关键的一步积极评估病人情况是预防疮关键的一步2;2;吴群等吴群等33发现发现,急性压疮的发生与急性压疮的发生与AIS-SAIS-S评分评分(简明损伤定级简明损伤定级-创伤严重程度创伤严重程度评分评分)呈正相关呈正相关;tman4tman4提出与侧卧位相比提出与侧卧位相比,将患者侧倾将患者侧倾3030,并用枕头支并用枕头支的这种体位的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位使患者始终避开了自身骨突起部位,较好
11、地散了较好地散了压力压力,因此减低了压疮性溃疡的风险因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每一般每2 h2 h翻翻1 1次次,平卧平卧位时抬高床头不应超过位时抬高床头不应超过3030;体温每升高体温每升高11，代谢的氧需要，代谢的氧需要量增加量增加10%,10%,持续压力引起组织缺血时持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮温度升高将增加褥疮的易发性的易发性5;5;而国外护理不主张对受压部位进行按摩而国外护理不主张对受压部位进行按摩 文献分析与评价文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的可靠的RCT(RCT(随机对照试验随机对照试验)后所作的后所作
12、的SR(SR(系统评价系统评价)的措施在的措施在本病区是否可行本病区是否可行?对病人的利弊对病人的利弊?病人及家属是否接受病人及家属是否接受?病人病人因疾病能否按时变动体位等。因疾病能否按时变动体位等。循证护理在ICU中的应用 在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析;注意改善全身营养状况注意改善全身营养状况,合理补充营养成分合理补充营养成分;皮肤压红禁按摩皮肤压红禁按摩,应避免继续受压应避免继续受压;脑出血病人应卧床休息脑出血病人应卧床休息,23 h,23 h轻轻翻
13、身左或右斜轻轻翻身左或右斜3030,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水并尽量采用水平体位平体位,以避免剪切力及摩擦力以避免剪切力及摩擦力;严格卧床病人抬高床头不超过严格卧床病人抬高床头不超过3030,臀部放置水垫臀部放置水垫,可每隔可每隔12 h12 h抬臀抬背抬臀抬背1 1次次,每次每次10 min10 min左右左右,抬臀时更换抬臀时更换水垫水垫,并用吹风机吹并用吹风机吹23min,23min,或根据病人经济承受能力使或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。用充气式气垫床等。制定护理方案:将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制
14、定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是:循证护理在ICU中的应用 循证观察：循证观察：实施护理计划实施护理计划,评价证据评价证据,将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防中中,严密监测护理效果。试验组严密监测护理效果。试验组4949例卧床病人例卧床病人,均无压疮发生。通过对压疮均无压疮发生。通过对压疮预防的循证护理预防的循证护理,实证转化为临床资料实证转化为临床资料,将其运用到护理将其运用到护理 操作程序中操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方
15、法改进方法,形形成动态循环。成动态循环。评价指标评价指标:主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满意度等。意度等。统计方法统计方法:将资料输入计算机进行整理将资料输入计算机进行整理,采用采用2 2检验及检验及t t检验。检验。两组主要观察指标比较两组主要观察指标比较,见表见表1 1。表表1 1研究对象主要指标比较研究对象主要指标比较 组别压疮发生率组别压疮发生率(%)(%)患者或家属互动合作率患者或家属互动合作率(%)(%)患者或家属满意度患者或家属满意度(%)(%)试验组试验组0 94270 9427405405*96599
16、659258258*对照组对照组185 8575185 8575125 8926125 8926424424 注注:两组各项指标比较两组各项指标比较,*P005P005循证护理在ICU中的应用循证护理在机械通气患者吸痰循证护理在机械通气患者吸痰中的应用中的应用实例3：循证护理在ICU中的应用一、临 床 资 料 临床研究的资料为ICU48名机械通气的患者，我们按年龄、机械通气的时间、诊断、机械通气前肺部状况等情况列表如下：循证护理在ICU中的应用婴幼儿组婴幼儿组15%15%少儿组少儿组21%21%青壮年组青壮年组47%47%老年组老年组17%17%年龄分组107823循证护理在ICU中的应用41
17、210139024681012142小时内28小时824小时2472小时72小时以上机械通气时间循证护理在ICU中的应用ARDSARDS8%8%COPDCOPD10%10%脑血管意外脑血管意外6%6%先天性心脏病先天性心脏病32%32%坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎2%2%风湿性心脏病风湿性心脏病19%19%冠心病冠心病17%17%重症肌无力重症肌无力6%6%诊断315541389循证护理在ICU中的应用肺不张肺不张肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症心衰肺水肿心衰肺水肿3632肺部状况40406 6气管插管气管切开呼吸机与病人连接方式循证护理在ICU中的应用三、方法和步骤 循证问题 循证支持循证观察循
18、证应用循证护理在ICU中的应用1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有重要作用。常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的发展。不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。循证问题循证护理在ICU中的应用 因此我们决定将循证护理用于“机械通气患者吸痰”的护理中，确定的健康问题为：“机械通气患者如何有效吸痰”。主要循证吸痰间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何种方法供氧。循证问题循证护理在ICU中的应用 2 2、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。找来源于研究领域的实
19、证。循证支持 通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），查阅了89篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的117篇文献。循证护理在ICU中的应用适时吸痰法 一致推荐适时吸痰法。吸痰过频可导致不必要的气管粘膜的损伤，加重低氧血症和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低，而适时吸痰时保证通气效果的关键。吸痰管插入深度 藤静等认为常规气管切开患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管内的痰液，而当分泌物布及支气管及深度时应达12-18cm；季美香等认为要想吸尽深部痰液常规气管插管患者插入深
20、度10-15cm远远不够，推荐30-40cm；胡景英等也认为原则上宁深勿浅。气道灌洗 98%人认为气道灌洗可稀释痰液，应视为吸痰常规。但孟宝珍等人为盐水对分泌物移动变稀不仅无效，而且有害，影响氧合也增加感染。但无提供相关试验的研究结果。吸痰前后供氧 通过临床观察，大家认为吸痰前后应及时提高氧浓度，可有效的防治低氧血症的发生。采用的方法有使用人工呼吸囊进行高度氧合、过度通气+高度氧合、使用呼吸机行单次控制性肺膨胀与提高氧浓度结合、CPAP+手动模式+提高氧浓度；有使用呼吸机叹息通气但王建荣等认为应用比较广泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成气压伤的危险。有关文献资料循证支持循证护理在ICU中的应用观
21、察项目观察者样本和方法结论适时吸痰法廖征刘敏 32例脑外科机械通气的患者ICU29名重症机械通气的患者，均采用常规法与适时吸痰对照，得出的统计结果有统计学意义。适时吸痰能有效的保证机械通气的效果，减少并发症，病人满意率也高。关于吸痰管插入深度岳阳 对45例机械通气患者随即分成三组，分别插入不同深度，观察24小时呼吸音、心率、SatO2、肺不张发生率，得出的结果有统计学意义。吸痰深度应达20-40厘米。随机的对照实验循证支持循证护理在ICU中的应用观察项目观察者样本和方法结论吸痰前后供氧于风英 对28例气管切开机械通气的患者进行随机分组，对照组为常规吸痰，实验组为吸痰前后增加氧浓度，结果显示实验
22、组在吸痰后SatO2下降的程度、恢复的时间、下降率均优于对照组。吸痰前后应增加氧浓度。王建珑对25例机械通气分别进行常规法、通气过度后吸痰、高度氧合后吸痰、通气过度+高度氧合后吸痰四种方法比较，经统计学检验，通气过度+高度氧合法有机显著意义。吸 痰 前 给 于100%氧供1分钟，加大潮气量150%，能避免患者产生低氧血症。张琪霞 采用20例机械通气的患者，待自主呼吸恢复后分别吸10分钟空气后和吸纯氧1分钟后的5秒、10秒、15秒、吸痰，监测SatO2变化，发现后种方法的SatO2比前种方法的SatO2提高3%、6%、8%。吸痰前后应增加纯氧，预防吸痰后产生的缺氧。项明真 32例机械通气的患者随
23、机分成两组，使用人工呼吸囊，对照组吸痰前只供给纯氧，实验组使用纯氧+过度通气，吸痰后监测SatO2、PO2、PCO2变化，所得的数据经统计学检验有显著意义。使用人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气可减少肺不张的发生，有效减少缺氧。循证支持循证护理在ICU中的应用医 院适时吸痰法气道灌洗吸痰前后供氧北京安贞医院使用无 北京阜外医院使用常规 上海儿医中心使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气华西医科大附属医院使用无吸痰后增加0呼吸机氧浓度多伦多儿童医院使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气 使用常规查尔斯王子医院使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气国内外各大医院的吸痰常规循证支持麻州医
24、学院附院人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气人工呼吸囊吸痰前进行纯氧吸痰后增加0呼吸机氧浓度循证护理在ICU中的应用 对上述科研实证的有效性、实用性进行审慎评审，将获得的实证和临床专业知识、患者的需求及ICU设施相结合，制定护理计划。循证支持3、系统评价实证循证护理在ICU中的应用推荐出吸痰的方法为：定时翻身排背体疗按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常规气道灌洗我们推荐吸痰深度气管切开病人12-15cm,气管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合+过渡通气通过听诊呼吸音和监测SatO2检验吸痰效果循证支持循证护理在ICU中的应用循证支持吸痰步骤循证护理在ICU中的应用 我们将新
25、的吸痰方法应用于48名患者护理中，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了工作的科学性，减少工作的盲从。循证观察循证护理在ICU中的应用4、应用于临床，动态监测实施效果 新的吸痰方法已全部用于ICU临床护理，我们将不断的监测动态变化，通过效果评价和反馈改进该方法。循证
26、应用循证护理在ICU中的应用八、循证护理的应用的体会 “实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，他强调以临床实践中的问题为出发点，与临床知识经验、病人的需要相结合，促进直接经验和间接知识在在实践中的综合作用，同时注重效果评价和质量，它是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，这就对护理人员提出更高的要求。循证护理在ICU中的应用循证护理需要护理人员具备纯熟的护理技术和技循证护理需要护理人员具备纯熟的护理技术和技巧，丰富的专业知识、人文知识，敏捷的思想和巧，丰富的专业知识、人文知识，敏捷的思想和严谨的科学方法。严谨的科学方法。在制定护理计划时不能停留在临床上已观察到的在制定护理计划时不能停留在临床上已观察到的已知信息。已知信息。还应通过实验研究、系统分析、找出还应通过实验研究、系统分析、找出内在机制的可靠性，而不是停留在临床观察认可内在机制的可靠性，而不是停留在临床观察认可和共识水平上和共识水平上。有效的利用护理时间达到最佳护理效果。有效的利用护理时间达到最佳护理效果。根据个案制定护理计划，充分考虑病人因素。根据个案制定护理计划，充分考虑病人因素。要动态观察其变化，不断根据最新研究成果评估要动态观察其变化，不断根据最新研究成果评估改进工作。改进工作。循证护理在ICU中的应用
