1、概念与实践概念与实践 循证药学的基本循证药学的基本概念概念 循证药学的研究循证药学的研究现状现状 循证药学基本循证药学基本过程过程与实践与实践2基本概念基本概念定义：定义：1 1、系统检索系统检索，2 2、严格评价严格评价各类药学研究结果，各类药学研究结果，3 3、获得详细、明确的最佳、获得详细、明确的最佳药学证据药学证据，4 4、将最佳证据、将最佳证据适宜地应用适宜地应用于对患者实施的于对患者实施的 药学服务。药学服务。一一3（一）查处文献资料（一）查处文献资料 1、全面、系统、没有偏倚全面、系统、没有偏倚地检索有关文献资料，地检索有关文献资料，2、用、用严格严格的标准和的标准和科学科学的方
2、法来处理、的方法来处理、评价所得信息，评价所得信息，3、剔除错误的内容，获得、剔除错误的内容，获得真实、可靠真实、可靠、适用适用的结果的结果（二）准确运用资料（二）准确运用资料 所得结论适当并所得结论适当并准确地应用准确地应用于临床实践。于临床实践。两个基本过程：两个基本过程：4循证药学的起源循证药学的起源 自自2020世纪世纪9090年代初期年代初期,循证医学循证医学(Evidence-(Evidence-BasedMedicine,EBM)BasedMedicine,EBM)概念被国外学者首先提出后概念被国外学者首先提出后,循证理念循证理念逐渐在全球范围内被政府、医师、公众所接受。逐渐在全
3、球范围内被政府、医师、公众所接受。随着随着循证原则和方法循证原则和方法的不断发展和深入应用的不断发展和深入应用,以证据为以证据为基础的医学模式也从临床医学基础的医学模式也从临床医学逐渐扩大到医学、药学各个逐渐扩大到医学、药学各个领域。领域。国际药学联合会国际药学联合会(FIP)(FIP)提倡传统医药和现代医药都要走提倡传统医药和现代医药都要走循证药学的道路循证药学的道路,从合理用药角度出发从合理用药角度出发,用科学用药逐步替用科学用药逐步替代经验用药代经验用药,以最大限度地减少药品使用的盲目以最大限度地减少药品使用的盲目陈钧陈钧,蒋学华蒋学华.临临床药学实践中的床药学实践中的循证药学循证药学.
4、中国药中国药房，房，2001,2:75-772001,2:75-77提出提出循证药学循证药学的的定义定义,内容以及在内容以及在临床药物治疗决临床药物治疗决策中的应用原则策中的应用原则19971997年，年，英国皇家药学会提出促进药学中的循证实践促进药学中的循证实践，为药学服务开辟了新纪元。19981998年，年，循证药物治疗学问世，其核心内容其核心内容就是寻找寻找 证据证据 ，评价分析，运用证据，评价分析，运用证据，作出合理科学的合理科学的 用药决策用药决策。20002000年，年，英国出版第一本循证药学循证药学20012001年，年，我国有学者研究我国有学者研究了循证药学定义、文献状况。广义
5、上的循证药学包括药学科学研究、教育、实践与管理全过程的方法学。其基本理念与核心：其基本理念与核心：利用高质量的证据，指导药学科科研、教学、决策、管理与实践。研、教学、决策、管理与实践。5提出提出了有效查寻和评价科学依据的策略；了有效查寻和评价科学依据的策略；建立建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织，如种种机构组织，如CochraneCochrane协作网就包括中协作网就包括中国在内的国在内的1313个国家、个国家、1515个中心；个中心；出版出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效了一些循证医学期刊，发表了大量有效且具有可供临床立即使用价值的研究报
6、告；且具有可供临床立即使用价值的研究报告；逐步逐步完善完善了可供快速检索的了可供快速检索的信息网络系统信息网络系统；二二尽管我国开展临床药学工作已尽管我国开展临床药学工作已有有1010多年多年，多数工，多数工作只停留在作只停留在处方分析、药物不良反应监测、血药处方分析、药物不良反应监测、血药浓度监测以及用药咨询等方面浓度监测以及用药咨询等方面，如何采用循证药学原则，将医师或者药师人临床如何采用循证药学原则，将医师或者药师人临床经验与外部所能获得的经验与外部所能获得的最佳证据相结合最佳证据相结合，帮助，帮助选选择安全有效药物择安全有效药物，提出最佳治疗方案提出最佳治疗方案的医疗模式，的医疗模式，
7、还还没能推广应用没能推广应用。循证药学循证药学 1 1）是通过总结个体案例，筛选出具有普遍性的、）是通过总结个体案例，筛选出具有普遍性的、最有效的最有效的用药证据用药证据而不是个体经验，而不是个体经验，2 2）建立系统准确的）建立系统准确的评价指南评价指南，指导临床用药，指导临床用药，3 3）最大限度地避免临床用药的）最大限度地避免临床用药的随意性、盲目性，随意性、盲目性，确保临床用药最大限度地确保临床用药最大限度地安全、有效安全、有效。6（1 1）缺乏高质量人才（）缺乏高质量人才（七星级药师、既懂医又七星级药师、既懂医又 懂药人才懂药人才）；）；（2 2）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据的技巧
8、；）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据的技巧；（3 3）缺乏相关的、结论一致的）缺乏相关的、结论一致的高质量的、科学高质量的、科学 的证据；的证据；（4 4）绝大多数高质量证据是英文，一般查阅、）绝大多数高质量证据是英文，一般查阅、理解困难；理解困难；（5 5）查到）查到群体群体患者治疗有效的患者治疗有效的证据证据，难以应用，难以应用 于指导解决每一个不同于指导解决每一个不同个体个体患者的实际问题；患者的实际问题；（6 6）临床药师和管理者的时间有限。）临床药师和管理者的时间有限。1）卫生保健提供者、）卫生保健提供者、2）交流者、）交流者、3）决策者、）决策者、4）教育者、）教育者、5）终身学习者
9、、）终身学习者、6）领导者、）领导者、7）管理者。）管理者。7传统临床药学实践与循证临床药学实践的区别传统临床药学实践循证临床药学实践1 1 理念理念药学药学药学保健药学保健2 2 实践模式实践模式药为中心药为中心病人为中心病人为中心3 3 实践重心实践重心药品提供：配药发药药品提供：配药发药全程药学服务全程药学服务4 4 药师角色药师角色药品提供药品提供七星级药师七星级药师5 5 医护药师团队合作医护药师团队合作不重视不重视重视重视6 6 证据来源证据来源参考书药品说明书等参考书药品说明书等临床研究指南处方集临床研究指南处方集7 7 收集证据收集证据不系统不全面不系统不全面系统全面系统全面8
10、 8 评价证据评价证据不重视不重视重视重视9 9 用药依据用药依据病理生理知识、专家个人病理生理知识、专家个人经验、药物说明书经验、药物说明书当前最佳临床研究证当前最佳临床研究证据据10 目标目标安全合理用药安全合理用药改善健康提高生活质量改善健康提高生活质量药品的选择、处方、调剂、药品的选择、处方、调剂、使用、监测、调整等。使用、监测、调整等。8确定需解决的问题确定需解决的问题基于基于问题问题的研究的研究遵循遵循证据证据的决策的决策关注关注实践实践的结果的结果后效后效评价评价，止于，止于至善至善三三9（一）确定需解决的问题（一）确定需解决的问题 首先以临床要解决的首先以临床要解决的实际问题实
11、际问题为基础，为基础，设计一个设计一个针对性强针对性强的提问的提问（question）。）。提问应包括四个基本要素提问应包括四个基本要素：患者基本情况；患者基本情况；干预措施或暴露因素；干预措施或暴露因素；对照方法；对照方法；临床结果。临床结果。10阿司匹林能否用于心血管疾病一级预防阿司匹林能否用于心血管疾病一级预防?预防预防是减少心血管病危害的是减少心血管病危害的关键关键。一级预防一级预防 1、对象对象：非心血管病患者非心血管病患者,2 2、目的：避免或推迟、目的：避免或推迟首次心血管病首次心血管病事件。事件。二级预防二级预防 1、对象对象：针对已经确诊已经确诊的心血管病患者,2 2、目的：
12、、目的：减少再发心血管病事件 (心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡););阿司匹林阿司匹林 是二级预防的是二级预防的主要主要措施之一措施之一,但在心血管病但在心血管病一级预防一级预防中的中的价价值值仍有争论。仍有争论。案例案例1 111（二）检索有关文献（二）检索有关文献 确定主题词或关键词确定主题词或关键词 确定检索策略确定检索策略 设计检索式设计检索式主题词或关键词：主题词或关键词：阿司匹林阿司匹林 心血管疾病心血管疾病一级预防一级预防 分析提出的临床问题分析提出的临床问题选择检索检索方式和数据库选择检索检索方式和数据库制定检索策略制定检索策略判断评估检索到的证据
13、判断评估检索到的证据再次检索再次检索1 明确课题需求、选择数据库明确课题需求、选择数据库如果搞错了，不能保证最后检索结果的正确性。2 主题分析主题分析 对具体内容作主题分析，这是正确选用检索词的关键，决定检索策略的质量并影响检索效果。1 1、外文数据库：、外文数据库：Cochrane Library,PubMed;Embase2 2、中文医药学数据库：、中文医药学数据库：中国生物医学数据库（中国生物医学数据库（CBMCBM）；）；中国期刊全文数据库（中国期刊全文数据库（CNKI)CNKI)中国科技期刊全文数据库（维普），中国科技期刊全文数据库（维普），万方数据化期刊全文库万方数据化期刊全文库3
14、 3、互联网上的药学资源检索、互联网上的药学资源检索 搜索引擎搜索引擎 数据库资源数据库资源 数字图书馆资源数字图书馆资源 常用药学网站常用药学网站 熟练应用不同检索工具熟练应用不同检索工具,可迅速查全查准所需信息可迅速查全查准所需信息.12数据库名称数据库名称 评价文献数系统评价分析系统评价分析 文件数文件数随机对照试验随机对照试验 RCT文件数文件数CL1126792PubMed772337Embase14682103CBMDisc342029CNKI863844维普432731万方884259合计586299395去重后261114156检索阿司匹林心血管病一级预防文件数量统计表检索阿司
15、匹林心血管病一级预防文件数量统计表131 1、系统、全面的检索相关文献。、系统、全面的检索相关文献。全面检索发表的文献，全面检索发表的文献，2 2、避免发表、避免发表文献文献的偏倚的偏倚 尽可能采用多渠道、尽可能采用多渠道、多手段收集未发表的资料。多手段收集未发表的资料。14不不合合理理用用药药1 1）使用药物而没有适应症；）使用药物而没有适应症；2 2）使用错误的药物；）使用错误的药物；3 3）使用疗效可疑或没证实疗效的药物；）使用疗效可疑或没证实疗效的药物；4 4）使用安全性不肯定的药物；）使用安全性不肯定的药物；5 5）未能给与可供应的安全有效的药物；）未能给与可供应的安全有效的药物；6
16、 6）不正确的给药、剂量和疗程。）不正确的给药、剂量和疗程。药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗治治疗疗用药物消除或控制疾病用药物消除或控制疾病用药物预防疾病提高生活质量用药物预防疾病提高生活质量物理疗法、手术治疗、物理疗法、手术治疗、放射治疗、心理治疗。放射治疗、心理治疗。15（三）严格评价证据（三）严格评价证据 证据证据 1）是循证医药学的）是循证医药学的基石基石，2）遵循证据是循证医药学）遵循证据是循证医药学 的的本质本质所在。所在。3）提供和应用当前最可靠的临床研究）提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医药学的证据是循证医药学的关键关键。证据的分类证据的分类 本本证与证与反反证证
17、直接直接证据与证据与间接间接证据证据 原始原始证据和证据和传来传来证据证据 阿司匹林阿司匹林 长期服用有一定的副作用副作用，用于心血管一级预防是否必要一级预防是否必要 成为目前争论的焦点。采用阿司匹林进行心血管一级预防是否可使采用阿司匹林进行心血管一级预防是否可使临临床获益床获益，还要从临床研究中，还要从临床研究中寻找证据寻找证据。16系统评价和Meta分析 系统评价系统评价 在全面检索文献的基础上，由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理，分析和评价整理，分析和评价，综合各个评价结果。Meta 分析分析 是一种用统计学统计学的方法对多个文
18、献证据多个文献证据 进行定量合成定量合成并加以评价加以评价。系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行必要时进行 Meta-Meta-分析分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)广义：系统评价的一种类型广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义目前普遍采用的定义)用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果用定量的
19、统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价的一种系统评价(定量系统评价定量系统评价)。Meta-Meta-分析是一种系统评价，系统评价可以是分析是一种系统评价，系统评价可以是Meta-Meta-分析也可以不是分析也可以不是Meta-Meta-分析。分析。狭义：一种定量合成的统计分析方法狭义：一种定量合成的统计分析方法两种方法共同点：两种方法共同点：1 1、具有严格的、具有严格的评价实施原则、要求和方法评价实施原则、要求和方法；2 2、结果的、结果的信息量大，可信度高，代表性强信息量大，可信度高，代表性强，参考价值较大参考价值较大；3 3、可作为临床、可作为临床首选证据首选证据。17注意
20、：注意：系统评价和系统评价和MetaMeta分析证据重分析证据重要性按级别划分，属于要性按级别划分，属于一级证据，一级证据，临床参考价值最大。临床参考价值最大。国立指南库国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）是一个循证临床实践指南数据库，由是一个循证临床实践指南数据库，由美国美国卫生健康研究与质卫生健康研究与质量机构（量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（）和美国
21、卫生健康计划协会（American Association of Health Plans,AAHP）联合制作。）联合制作。指南指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由指南数据库。由英国牛津英国牛津的医学科学研究院（的医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。）制作。18 一般性数据：一般性数据：主要有题目、原始文献编号、来源等；主要有题目、原始文献编号、来源等；研究数据：研究数据：研究对象特征、研究地点、研究设计方案、研究对象特征、研究地点、研究设计方案、实施方法、主要研究结果等；
22、实施方法、主要研究结果等；测量指标：测量指标：计数资料应收集每组人数及事件发生率，计数资料应收集每组人数及事件发生率，计量资料应收集每组研究人数、均数和计量资料应收集每组研究人数、均数和 标准差等。标准差等。19 定性分析定性分析 按研究对象、干预措施、结果、研究设计方法等进行总结，列在表格列在表格里。定量分析方法定量分析方法 包括齐性检验、Meta分析和敏感性分析20英国英国美国美国血栓预防血栓预防一级预防一级预防高血压治疗治疗妇女健康妇女健康关于关于阿司匹林阿司匹林在心血管疾病在心血管疾病一级预防一级预防中的作用，中的作用，目前的理论目前的理论基础基础是基于是基于6 6项国际多中心大规模项
23、国际多中心大规模阿司匹林一级预防的阿司匹林一级预防的随机对照研究随机对照研究结论。结论。对上述六项研究的资料进行对上述六项研究的资料进行汇总分析汇总分析，包括包括5134251342名女性和名女性和7287972879名男性名男性，结果显示，结果显示，1 1）阿司匹林治疗使阿司匹林治疗使女性女性主要主要心血管病事件心血管病事件（脑卒（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）中、心肌梗死或心血管病死亡）减少减少12%12%（p=0.03p=0.03），脑卒中减少），脑卒中减少17%17%（p=0.02p=0.02），缺血），缺血性脑卒中减少性脑卒中减少24%24%（p=0.008p=0.008）。）。2
24、 2）阿司匹林治疗使）阿司匹林治疗使男性男性主要心血管病事件减少主要心血管病事件减少14%14%（p=0.01p=0.01），），出血性脑卒中增加出血性脑卒中增加69%69%（p=0.03p=0.03），心肌梗死减少），心肌梗死减少32%32%（p=0.001p=0.001）。）。21 中国专家共识：中国专家共识：阿司匹林阿司匹林 在心脑血管疾病的一级和二级预防中，都起着很重要的作用。在心脑血管疾病的一级和二级预防中，都起着很重要的作用。“中国专家共识中国专家共识”指出：指出：1、所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益获益出血风险比出血风险比。强调只在强调只在
25、1010年冠心病风险年冠心病风险10%10%并且没有禁忌证的人群才并且没有禁忌证的人群才 考虑选用阿司匹林。考虑选用阿司匹林。2 2、建议服用阿司匹林、建议服用阿司匹林 7575100 mg/100 mg/天天 作为以下人群的心血管作为以下人群的心血管 疾病一级预防措施疾病一级预防措施:(1)(1)糖尿病患者糖尿病患者4040岁以上，或岁以上，或3030岁以上伴有岁以上伴有1 1项其他心血管病项其他心血管病 危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。血脂异常或白蛋白尿。22(2)(2)高血压且血压控制到高血压且血压控制到15
26、0/90 mmHg150/90 mmHg以下，以下，同时有下列情况之一者同时有下列情况之一者:年龄年龄5050岁；岁；有靶器官损害；有靶器官损害；糖尿病糖尿病(3)(3)未来未来1010年心脑血管事件危险年心脑血管事件危险1010的患者。的患者。(4)(4)合并下述合并下述3 3项及以上危险因素的患者项及以上危险因素的患者:血脂异常；血脂异常；吸烟；吸烟；肥胖；肥胖；5050岁；岁；早发心血管病家族史。早发心血管病家族史。23 1 1、3030岁以下岁以下人群人群缺乏缺乏用阿司匹林进行一级预防用阿司匹林进行一级预防的的证据证据，故，故不推荐使用不推荐使用。2 2、8080岁以上老人获益增加岁以
27、上老人获益增加，但，但胃肠道出血风胃肠道出血风险也明显增高险也明显增高，应仔细，应仔细权衡获益权衡获益一风险比并与患者一风险比并与患者充分充分沟通沟通后决定是否使用阿司匹林。后决定是否使用阿司匹林。3 3、对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者，对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议建议氯吡格雷氯吡格雷75 mg/75 mg/天口服替代天口服替代。中国专家共识：中国专家共识：24适当应用证据适当应用证据 制定治疗策略和给药方案制定治疗策略和给药方案 修正不合理的用药方案修正不合理的用药方案 及时发现用药过
28、程中的不良反应及时发现用药过程中的不良反应 开展药物利用的比较和经济学评价开展药物利用的比较和经济学评价251 1、解决解决临床临床难题难题；2 2、促进临床、促进临床药师药师业务素质的业务素质的提高提高；3 3、促进临床提高培训水平，、促进临床提高培训水平，培训高素质人才培训高素质人才；4 4、促进临床药学、促进临床药学决策科学化决策科学化与临床药学发展；与临床药学发展；5 5、可靠的科学信息，、可靠的科学信息，1 1）有利于）有利于卫生政策决策卫生政策决策科学化科学化 2 2）有利于患者本身的信息检索，）有利于患者本身的信息检索，3 3）监督医疗、）监督医疗、保障自身权益保障自身权益26精
29、神药物与口吃精神药物与口吃一、确定需解决的问题一、确定需解决的问题精神药物能否会引起口吃？精神药物能否会引起口吃？1、分析提出的临床问题、分析提出的临床问题2、选择检索检索方式、选择检索检索方式和数据库和数据库3、制定检索策略、制定检索策略4、判断评估检索到的证据、判断评估检索到的证据5、再次检索、再次检索一、口吃的定义及鉴别一、口吃的定义及鉴别 二、各类精神药物引起二、各类精神药物引起 口吃的病例报道口吃的病例报道 三、精神药物引起口吃的特点三、精神药物引起口吃的特点 四、精神药物引起口吃机制四、精神药物引起口吃机制 五、结论五、结论 案例案例2 227 1 Helm A,Bulter R,
30、Benson D.Acquired stuttering.Neurology,1978,28:11591165.2Brady JP.The pharmacology of stuttering:a critical review.Am J Psychiatry,1991,148:13091316.3Brady JP.Drug-induced stuttering:a review of the literature.J Clin Psychopharmacol,1998,18:5054.4Thomas P,Lalaux N,Vaiva G,et al.Dose dependent stutte
31、ring and dystonia in a patient taking clozapine.Am J Psychiatry,1994,151:1096.28 5Nernberg HG,Greenwald B.Stuttering:an unusual side effect of phenothiazines.Am J Psychiatry,1981,138:386387.6Adler L,Leong S,Delgato R.Drug-induced stuttering treated with propanolol.J Clin Psychopharmacol,1987,7:11511
32、6.7Ebeling TA,Compton AD,Albright DW.Clozapine-induced stuttering.Am J Psychiatry,1997,154:1473.8McCall WV.Sertraline-induced stuttering.J Clin Psychiatry,1994,55:316.9Christenson RC,Byerly MJ,McElroy RA.A case report of sertraline-induced stuttering.J Clin Psychopharmacol,1996,16:9293.29 10Hamilton
33、 MS,Opler LA.Akathisia,suicidality and fluoxetine.J Clin Psychiatry,1992,53:401406.11Menkes DB,Ungvari GS.Adult-onset stuttering as a presenting feature of schizophrenia:restoration of fluency with trifluoperazine.J Nerv Ment Dis,1993,181:6465.12Brady JP,Ali Z.Alprazolma,citalopram and clomipramine
34、for stuttering.J Clin Psychopharmacol,2000,20:287.13Stager SV,Ludlow CL,Gordon CT,et al.Fluency changes in persons who stutter following a double blind trial of clomipramine and desipramine.J Speech Hear Res,1995,38:515525.14Murray MG,Newman RM.Paroxetine for treatment of obsessive-compulsive disord
35、er and stuttering.Am J Psychiatry,1997,154:1037.15Kampman K,Brady JP.Bethanechol in the treatment of stuttering.J Clin Psychopharmacol,1993,13:284285.30（三）判断评估检索到的证据（三）判断评估检索到的证据数据库名称数据库名称 评价文献数评价文献数系统评价分析系统评价分析 文件数文件数随机对照试验随机对照试验 RCT RCT文件数文件数CL1469PubMed526Embase6811CBMDisc434CNKI743维普422万方624合计46
36、2739去重后17915311、口吃的定义及鉴别、口吃的定义及鉴别 定义定义：语言流畅和节奏的障碍，语言流畅和节奏的障碍，特点特点：语音或音节重复，语音拖长，有声或无声的语音或音节重复，语音拖长，有声或无声的 阻断期，表达困难，讲话时身体过分紧张等。阻断期，表达困难，讲话时身体过分紧张等。分类分类：习得性和获得性（神经源性）两类。习得性和获得性（神经源性）两类。前者多在儿童期或青少年，呈渐进性病程；前者多在儿童期或青少年，呈渐进性病程；后者在任何年龄阶段出现，发病突然，后者在任何年龄阶段出现，发病突然，伴有明显的脑功能损害，如脑中风、脑外伤、伴有明显的脑功能损害，如脑中风、脑外伤、脑肿瘤等。脑
37、肿瘤等。病因病因：1 1）心因障碍有关）心因障碍有关 2 2）中枢神经系统异常。）中枢神经系统异常。32 表表1 1 精神药物引起口吃的病例精神药物引起口吃的病例 口吃与药口吃与药 物关系物关系口吃口吃病例病例三氟三氟拉嗪、拉嗪、氯丙氯丙嗪药嗪药氯氮氯氮平平奋乃静奋乃静和氯丙和氯丙嗪嗪舍曲舍曲林林和氟和氟西汀西汀苯妥苯妥英、英、卡马卡马西平西平苯二苯二氮类氮类药物药物口吃伴口吃伴有静坐有静坐不能不能 231323452停药后口吃消失231323452再次给原药口吃重现。71303000口吃与药的用、停相平行。14132345233表表2 精神药物引起口吃的特点精神药物引起口吃的特点 病例 年龄
38、性别差异 口吃的特点 TCATCA类的氯丙咪类的氯丙咪嗪去甲丙咪嗪对嗪去甲丙咪嗪对口吃有治疗作用口吃有治疗作用成人儿童男女习得性获得性再现性231941093164 16注有4例没报性别再现性：过去有口吃病史的人（在儿童或青少年期患过）前者疗效要优前者疗效要优于后者于后者34表表3 3 精神药物引起口吃机制的探讨精神药物引起口吃机制的探讨 机制胆碱能机制多巴胺能机制去甲肾上腺素能机制5-羟色胺能机制 总 病例12463 治疗有效 病 例4463 效果获得了显著而持久的疗效引起口吃的神经阻滞剂多为低效价药物，具有内在的抗毒蕈碱能活性，使体内5-HT浓度升高，5-HT浓度的升高可能通过影响黑质纹状
39、体多巴胺能通路的功能而引发静坐不能，注在口吃患者中存在一个对bethanechol敏感的亚组。可解释神经阻滞剂既能引起口吃又能治疗口吃的现象。提示药物引起的口吃可能存在5-HT能机制。1 1、多种精神药物多种精神药物可以可以引发口吃引发口吃，2 2、口吃患者的男女比例与普通人群中口吃患者的、口吃患者的男女比例与普通人群中口吃患者的 男女男女比例不同比例不同。3 3、能够、能够引发口吃引发口吃的药物又能的药物又能治疗口吃治疗口吃（另一个体）。（另一个体）。4 4、精神药物引发口吃的机制，可能是通过脑内几种神、精神药物引发口吃的机制，可能是通过脑内几种神 经递质单独或共同起作用的结果。经递质单独或
40、共同起作用的结果。5 5、临床医师应及时对由精神药物引发的口吃进行、临床医师应及时对由精神药物引发的口吃进行识别识别 和处理，和处理，以提高患者的生活质量。以提高患者的生活质量。35学习循证药学要注意的几个问题学习循证药学要注意的几个问题 排斥传统医学排斥传统医学 不能使用陈旧过期的证据不能使用陈旧过期的证据 循证医学不是一门难以实践的医学循证医学不是一门难以实践的医学 循证医学决不是循证医学决不是食谱食谱医学医学 循证药学也不仅限于随机对照试验和循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析分析 循证医学尚需在实践中不断完善循证医学尚需在实践中不断完善（1）EBM忽视、否定临床经验和直觉忽视
41、、否定临床经验和直觉（2）实践）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学知识不再需要基础研究和病理生理学知识（3）实践）实践EBM忽视临床技能如病史采集、体格检查忽视临床技能如病史采集、体格检查（4）EBM能解决所有临床问题能解决所有临床问题（5）随机对照试验（）随机对照试验（RCT）和系统评价（）和系统评价（SR）是回顾）是回顾性资料，是过时的信息性资料，是过时的信息（6）实践循证医学一定会降低医疗费用）实践循证医学一定会降低医疗费用（1 1）回顾性临床研究证据的价值）回顾性临床研究证据的价值 受证据的质量和涉及的主题、原始临床研受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限和质量不高的限制。
42、究范围局限和质量不高的限制。CochraneCochrane图书馆图书馆中中20002000多个多个SRSR中仅中仅1/31/3能肯定该干预措施有效还能肯定该干预措施有效还是有害，是有害，2/32/3的结论是尚需进一步研究。的结论是尚需进一步研究。（2 2）RCTRCT是判断多因素疾病疗效的金标准，是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所有临床情况。但不能适合所有临床情况。如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突发新发传染病等。尚需结合各自情况，发新发传染病等。尚需结合各自情况，探索既符探索既符合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。的临床研究方法学。3637
