1、急诊症状的鉴别与急救处理 发热Fever 定义定义 正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热原作用下或散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。病因病因 一一 过程：过程：1.1.下丘脑体温中枢重新设定，调整产下丘脑体温中枢重新设定，调整产热和散热以使体温处于一个较高水平。突然发热常伴感热和散热以使体温处于一个较高水平。突然发热常
2、伴感染。寒战是伴随症状。染。寒战是伴随症状。2.2.出汗发生在下丘脑出汗发生在下丘脑体温调节恢复到正常时，目前体温高于应有体温，散热体温调节恢复到正常时，目前体温高于应有体温，散热增加，体温下降。增加，体温下降。发热Feve 二二原因：原因：1 1感染性发热感染性发热:致热原侵入人体均可引起发致热原侵入人体均可引起发热热 a a病毒性感染病毒性感染 流行性流行性感冒感冒麻疹麻疹水痘水痘 b b细菌性感染细菌性感染 急性局急性局灶性感染灶性感染败血症败血症急性细菌性腹膜炎急性细菌性腹膜炎 c c衣原体衣原体支原体感染支原体感染 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 d d立克次体立克次体斑疹伤寒斑疹伤寒
3、 e e真菌真菌螺旋体螺旋体原虫等原虫等发热Fever 2 2非感染性发热：非感染性发热：a a胶原病胶原病系统性红斑狼系统性红斑狼疮疮类风湿性关节炎类风湿性关节炎 b b变态反应变态反应输血输液反应输血输液反应 c c恶性肿瘤恶性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤白血病白血病 d d产热过多产热过多甲亢甲亢 e e散热障碍散热障碍广泛斑痕广泛斑痕先天先天性汗腺缺乏症性汗腺缺乏症 f f大量失血失水大量失血失水发热Fever 诊断要点诊断要点 1 1病史病史a a流行病学史流行病学史 季节、接触史季节、接触史 b b起病缓、急起病缓、急 c c热程热程 短程发热以病毒感染多见、其次细菌短程发热以病毒感染多见、其
4、次细菌感染感染 长程低热以结核常见、其次局灶长程低热以结核常见、其次局灶感染如肾盂肾炎、胆囊炎感染如肾盂肾炎、胆囊炎 d d热型热型:稽留热稽留热 常见大叶肺炎常见大叶肺炎 驰张热驰张热 以败血症、化脓性炎症以败血症、化脓性炎症多见多见 不规则热不规则热 结核病、支气管肺炎结核病、支气管肺炎多见多见 e e伴随症状伴随症状 伴寒战、伴淋巴结肿大等伴寒战、伴淋巴结肿大等 发热Fever 2 2、体格检查、体格检查 a a伴皮疹伴皮疹 常见于麻疹、药疹常见于麻疹、药疹 b b伴寒战伴寒战 常见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、常见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、c c伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 常见于白血病、转移
5、癌常见于白血病、转移癌 d d伴肝脾肿大伴肝脾肿大 常见于慢性肝炎急性发作、败血症、常见于慢性肝炎急性发作、败血症、血液病血液病 e e伴昏迷伴昏迷 先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染如先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染如脑炎脑炎 先昏迷后发热常见于脑外伤先昏迷后发热常见于脑外伤,脑出血脑出血发热Fever 3 3、实验室检查、实验室检查 a a能明确诊断者不一定均作有关检查能明确诊断者不一定均作有关检查 b b不能明确诊发热原因者不能明确诊发热原因者;发热为主发热为主,缺乏脏器缺乏脏器病变征象者病变征象者;为进一步明确病因者可作相应检查为进一步明确病因者可作相应检查 急诊处理急诊处理:1:1
6、尽快查明原因尽快查明原因,2 2轻中度发热多饮水轻中度发热多饮水,下列情况需紧急处理下列情况需紧急处理 a a体温体温4040度度 b b伴惊厥伴惊厥 c c伴休克或心功能不全伴休克或心功能不全 d d高温中暑高温中暑发热Fever 3 3降温措施降温措施a a物理降温物理降温,b b药物降温药物降温,降低下丘脑体温调定点温度降低下丘脑体温调定点温度 c c其他其他:休息休息,补充水分补充水分,注意水注意水,电解质平电解质平衡衡,4 4病因治疗病因治疗急诊症状的鉴别与急救处理 武警医学院附属医院急诊科武警医学院附属医院急诊科 陈俊强陈俊强呼吸困难 Dyspnea 定义定义 指患者主观上感到空气
7、不足，客观上表现为呼吸指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，呼吸辅助肌活动增强，可有呼吸频率，节律异常。费力，呼吸辅助肌活动增强，可有呼吸频率，节律异常。病因病因 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 a a呼吸道疾病呼吸道疾病.肺炎肺炎.慢性阻塞性肺气慢性阻塞性肺气肿肿 .过敏性哮喘过敏性哮喘 b b胸廓活动障碍胸廓活动障碍.胸廓畸形胸廓畸形.大量胸腔积液大量胸腔积液 c c膈肌运动受限膈肌运动受限.大量腹水大量腹水呼吸困难 Dyspnea 2.2.循环系统疾病循环系统疾病.急性左心衰急性左心衰.心包积液心包积液 3.3.中毒性疾病中毒性疾病.酸中毒酸中毒.药物中毒药物中毒.毒气毒气
8、4.4.血液系统疾病血液系统疾病.白血病白血病.5 5神经系统疾病神经系统疾病.重症肌无力重症肌无力.脑出血脑出血 诊断诊断(病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）1.1.病史病史a a发病缓急发病缓急.持续时间持续时间 b b伴随症状伴随症状.咽痛咽痛.心悸心悸 c c既往史既往史.支气管哮喘支气管哮喘.过敏过敏.缓解方式缓解方式 d d注意季节性注意季节性呼吸困难 Dyspnea 2 2临床表现临床表现a a呼吸频率呼吸频率.24.24次次/分即呼吸频率加快分即呼吸频率加快.贫血贫血.发热发热.10.10次即呼吸频率减慢次即呼吸频率减慢.安眠药中毒安眠
9、药中毒.b b呼吸深度呼吸深度.呼吸加深呼吸加深.糖尿病酮糖尿病酮症酸中毒症酸中毒.呼吸深慢呼吸深慢.呼吸变浅呼吸变浅.肺气肿肺气肿.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹.c c呼吸节律呼吸节律.潮式呼吸潮式呼吸.呼吸中枢呼吸中枢兴奋性降低兴奋性降低.中枢神经系统疾病致颅内压增高中枢神经系统疾病致颅内压增高.糖尿病昏糖尿病昏迷迷 呼吸困难 Dyspnea d d呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼吸困难类型吸气性呼吸困难 多多见于大气道阻塞典型时吸气出现三凹征（胸骨上窝、锁见于大气道阻塞典型时吸气出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌下陷）及吸气性哮鸣音骨上窝、肋间肌下陷）及吸气性哮鸣音 呼呼气性呼吸困难气性呼吸困难
10、 多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气延长且费多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气延长且费力常伴哮鸣音力常伴哮鸣音 混混和性呼吸困难和性呼吸困难 多见于肺部疾病如重症肺炎、大片肺不张，多见于肺部疾病如重症肺炎、大片肺不张，常有呼吸频率加快常有呼吸频率加快 呼吸困难 Dyspnea 劳力劳力性呼吸困难性呼吸困难 常见于心功能不全，严重时患者常取端坐位。常见于心功能不全，严重时患者常取端坐位。e e伴随症状伴随症状 伴发热咳嗽常见支气管肺部疾病，有大伴发热咳嗽常见支气管肺部疾病，有大量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰量粉红色泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰 伴发热胸痛常见肺炎，突发呼伴发热胸痛常见肺炎，突发呼吸困难
11、伴胸痛常见肺梗死吸困难伴胸痛常见肺梗死 伴昏迷多见于脑出血、中毒伴昏迷多见于脑出血、中毒呼吸困难 Dyspnea 3 3实验室检查实验室检查 a a血尿便常规、电解质血尿便常规、电解质 b b痰培养加药敏试验痰培养加药敏试验 c c血气分析血气分析 血液酸碱度血液酸碱度 正常值正常值7.357.357.45 7.45 动脉血氧分压动脉血氧分压 正常值正常值8080100mmHg100mmHg小于小于60mmHg60mmHg考虑呼吸衰竭考虑呼吸衰竭 呼吸困难 Dyspnea 动脉血动脉血二氧化碳分压二氧化碳分压 正常值正常值353545mmHg45mmHg大于大于50mmHg50mmHg考虑呼吸
12、衰竭考虑呼吸衰竭 剩余碱剩余碱 正常值正常值3 33mmol/L3mmol/L，代酸时负值增大，代碱时正值增大代酸时负值增大，代碱时正值增大 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 正常值正常值9797小小于于7575时考虑呼吸衰竭时考虑呼吸衰竭 d d特殊检查特殊检查 胸片、心电图、胸片、心电图、CTCT呼吸困难 Dyspnea 4 4心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 a a既往史既往史 b b心源性呼吸困难多有夜间阵发性发作和端坐呼吸心源性呼吸困难多有夜间阵发性发作和端坐呼吸 c c肺源性呼吸困难多有阻塞性通气障碍肺源性呼吸困难多有阻塞性通气障碍治疗原则：针对病因治疗，同时纠
13、正缺氧和二氧化碳潴留，保持气道通畅、治疗原则：针对病因治疗，同时纠正缺氧和二氧化碳潴留，保持气道通畅、控制感染、纠正水电解质平衡控制感染、纠正水电解质平衡 呼吸困难 Dyspnea具体措施具体措施 1 1、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物 2 2、吸氧、吸氧 3 3、解除支气管痉挛、解除支气管痉挛 4 4、使用呼吸兴奋剂、使用呼吸兴奋剂 5 5、气管切开、气管切开 6 6、针对原发病如感染或急性心衰、针对原发病如感染或急性心衰 7 7、纠正水、电解质平衡、纠正水、电解质平衡昏迷Coma 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外昏迷是最严重的
14、意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，可出现病理反射。失，可出现病理反射。发病机制：意识有两个组成部分，意识内容及其发病机制：意识有两个组成部分，意识内容及其“开关开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动包括思维，与外界系统。意识内容即大脑皮质功能活动包括思维，与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识的功能的完整性。意识的“开关开关”系统包括经典的感觉传系统包括经典的感觉传导径路（特意性上行投射系统）和脑干网状结构（非特导
15、径路（特意性上行投射系统）和脑干网状结构（非特意性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一意性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性使机体处于觉醒状态。定水平的兴奋性使机体处于觉醒状态。昏迷Coma病因病因 1 1、颅内病变、颅内病变 a a感染性疾病如脑炎、脑脓肿感染性疾病如脑炎、脑脓肿 b b脑血管病如脑出血、大面积脑脑血管病如脑出血、大面积脑梗塞梗塞 c c占位病变如肿瘤占位病变如肿瘤 d d外伤如脑震荡、脑挫裂伤外伤如脑震荡、脑挫裂伤 e e癫痫癫痫 2 2、全身病变、全身病变 a a重症急性感染如败血症、中毒性菌痢重症急性感染如败血症、中毒性菌痢 b b内分泌
16、及代谢障碍疾病如肺内分泌及代谢障碍疾病如肺性脑病、低血糖性脑病、低血糖 c c心血管系统疾病如心律失常心血管系统疾病如心律失常引起的阿引起的阿-斯综合症斯综合症 d d水、电解质平衡紊乱如稀释水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症性低钠血症 e e中毒性疾病如安眠药、一氧中毒性疾病如安眠药、一氧化碳、有机磷中毒化碳、有机磷中毒 f f物理因素如触电物理因素如触电 昏迷Coma 临床表现临床表现 1 1、嗜睡、嗜睡 最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态能被唤醒，能正确回答问题，刺激去除很快再入睡状态能被唤醒，能正确回答问题，刺激去除很快再入睡 2 2、昏睡、昏睡 接近
17、于不省人事，患者处于接近于不省人事，患者处于熟睡状态不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，但很快入睡，醒熟睡状态不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时答非所问。时答非所问。3 3、浅昏迷、浅昏迷 不能唤醒，对疼痛刺激有不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行指令。指令。4 4、深昏迷、深昏迷 对外界一切刺激均无反对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，生理反射消失，生命体征可有改变。应，全身肌肉松弛，生理反射消失，生命体征可有改变。昏迷Coma 诊断诊断 1 1、病史、病史 a a昏迷缓急：急性起病见于外伤脑出血等，昏
18、迷缓急：急性起病见于外伤脑出血等，慢性起病见于颅内肿瘤，阵发性昏迷见于肝昏迷，短暂慢性起病见于颅内肿瘤，阵发性昏迷见于肝昏迷，短暂昏迷询问癫痫病史。昏迷询问癫痫病史。b b眩晕为首发症状应考虑椎眩晕为首发症状应考虑椎基底动脉供血不足，以剧烈头痛恶心为首发症状多由脑基底动脉供血不足，以剧烈头痛恶心为首发症状多由脑血管病，昏迷前有发热多考虑颅内外感染。血管病，昏迷前有发热多考虑颅内外感染。c c外伤、毒气、高温外伤、毒气、高温 d d既往史如糖尿病、肝性脑既往史如糖尿病、肝性脑病等及有无发作史病等及有无发作史 昏迷Coma 2 2、体格检查、体格检查 一般检查一般检查 a a体温体温 先发热后昏迷
19、见于脑炎，先昏先发热后昏迷见于脑炎，先昏迷后发热多见蛛网膜下腔出血。体温低见于休克、酒精中毒、甲减迷后发热多见蛛网膜下腔出血。体温低见于休克、酒精中毒、甲减 b b脉搏脉搏 增快见于增快见于感染性疾病，颅内压增高时脉缓且强感染性疾病，颅内压增高时脉缓且强 c c呼吸呼吸 糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒时呼吸深大呼出气可有烂苹果味，有机磷中毒呼出气有大蒜味酸中毒时呼吸深大呼出气可有烂苹果味，有机磷中毒呼出气有大蒜味 d d血压血压 增高见于脑增高见于脑出血，减低见于休克出血，减低见于休克 e e皮肤粘膜皮肤粘膜 潮红见潮红见于酒精中毒，樱桃红见于于酒精中毒，樱桃红见于coco中毒，苍白见于失血休克，
20、湿冷见于低血中毒，苍白见于失血休克，湿冷见于低血糖糖昏迷Coma 神经系统检查神经系统检查 a a眼部眼部 瞳孔大小对称性及对光反射。瞳孔大小对称性及对光反射。双侧瞳孔增大多见于药物食物中毒如颠茄类，双侧瞳孔缩小多见于镇静催眠双侧瞳孔增大多见于药物食物中毒如颠茄类，双侧瞳孔缩小多见于镇静催眠药中毒，双侧瞳孔针尖样多见于有机磷类中毒，双侧瞳孔不等大提示脑疝。药中毒，双侧瞳孔针尖样多见于有机磷类中毒，双侧瞳孔不等大提示脑疝。其他如视神经乳头其他如视神经乳头 b b脑膜刺激征脑膜刺激征 包括颈包括颈项强直、项强直、KernigKernig征和征和BrudzinskiBrudzinski征阳性。深昏迷
21、时常消失。征阳性。深昏迷时常消失。昏迷Coma 3 3、实验室检查、实验室检查 a a脑脊液脑脊液 血性提示蛛网膜下腔出血，混血性提示蛛网膜下腔出血，混浊提示化脓性脑膜炎浊提示化脓性脑膜炎 b b血生化血生化 4 4、特殊检查、特殊检查 一般一般CTCT或磁共振检查或磁共振检查 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、晕厥、晕厥 是一过性脑缺血所致的短暂意识丧失。是一过性脑缺血所致的短暂意识丧失。之前常有眼前发黑，平卧后迅速恢复。之前常有眼前发黑，平卧后迅速恢复。2 2、休克、休克 急性循环衰竭收缩压小于急性循环衰竭收缩压小于90mmHg90mmHg 3 3、癔症、癔症 是一种神经官能症，常因强是一种神经官
22、能症，常因强烈精神刺激引发，实际意识并未丧失。烈精神刺激引发，实际意识并未丧失。昏迷Coma治疗原则治疗原则 1 1、病因治疗、病因治疗 如如coco中毒应迅速进行高压氧治疗；外伤时尽快处理；中毒应迅速进行高压氧治疗；外伤时尽快处理；低血糖时立即静脉注射葡萄糖低血糖时立即静脉注射葡萄糖 2 2、对症治疗、对症治疗 如有颅内压增高给予降颅压药物，心跳骤停如有颅内压增高给予降颅压药物，心跳骤停者立即心肺复苏。者立即心肺复苏。急诊症状的鉴别与急救处理 武警医学院附属医院急诊科武警医学院附属医院急诊科 陈俊强陈俊强咯血Hemoptysis定义定义 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。咯血
23、指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。标准标准 咯血量咯血量100ml/24h100ml/24h为小量咯血为小量咯血 咯血量咯血量100500ml/24h500ml/24h为大量咯血为大量咯血病因病因 1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病 a a支气管扩张支气管扩张 多有慢性咳嗽、咳脓痰、反复多有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血史、肺部可有固定湿啰音咯血史、肺部可有固定湿啰音 b b肺结核肺结核 浸润性肺结核浸润性肺结核可有小量咯血，结核空洞时大咯血，痰菌阳性可有小量咯血，结核空洞时大咯血，痰菌阳性 c c肺癌肺癌 多见多年吸烟史多见多年吸烟史的中老年人，痰中带血或小量咯血的中老年人，痰中带血
24、或小量咯血 d d肺脓肿肺脓肿 都有发热胸痛都有发热胸痛伴有臭味脓血痰伴有臭味脓血痰咯血Hemoptysis 2 2、循环系统疾病、循环系统疾病 a a急性左心衰急性左心衰 多有高血压冠心病史多有高血压冠心病史,常有粉红色泡沫常有粉红色泡沫样痰样痰 b b风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 小量咯血因肺瘀小量咯血因肺瘀血或肺毛细血管破裂，大咯血因支气管粘膜下静脉破裂血或肺毛细血管破裂，大咯血因支气管粘膜下静脉破裂 3 3、外伤、外伤 如胸部刺伤、医疗操作（胸腔穿刺如胸部刺伤、医疗操作（胸腔穿刺)4 4、伴出血倾向疾病、伴出血倾向疾病 血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、5 5、其他比较罕见的疾病
25、、其他比较罕见的疾病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症咯血Hemoptysis 诊断诊断 1 1、病史、病史 a a年龄年龄 青年咯血伴低热盗汗常考虑肺结核，青年咯血伴低热盗汗常考虑肺结核，年龄较大尤其男性伴吸烟史者常考虑肺癌年龄较大尤其男性伴吸烟史者常考虑肺癌 b b既往史既往史 有长期反复咳嗽、咯有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张血、咳脓痰的病人多为支气管扩张 c c咯血量咯血量 肺癌多为血痰或小量肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血多为肺结核空洞、风湿性二尖瓣狭窄咯血，中大量咯血多为肺结核空洞、风湿性二尖瓣狭窄 2 2、伴随症状和体征、伴随症状和体征 伴发热胸痛常为肺炎，伴伴发热
26、胸痛常为肺炎，伴发热咳嗽、咳脓痰多为肺脓肿发热咳嗽、咳脓痰多为肺脓肿 3 3、特殊检查、特殊检查 胸片、胸片、CTCT、支气管镜检查、心、支气管镜检查、心电图、超声心动检查电图、超声心动检查咯血Hemoptysis鉴别诊断鉴别诊断 1 1、鼻咽口腔出血如牙龈口腔粘膜出血一般不伴咳嗽闭口吸吮可吐、鼻咽口腔出血如牙龈口腔粘膜出血一般不伴咳嗽闭口吸吮可吐出血液与唾液混和检查口腔发现出血处出血液与唾液混和检查口腔发现出血处 2 2、呕血、呕血 出血多位于食管、胃、十二指肠之前常有恶心及出血多位于食管、胃、十二指肠之前常有恶心及上腹部不适，呕吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有溃疡病史或肝硬化史上腹部不适
27、，呕吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有溃疡病史或肝硬化史等。咯血常有喉部痒感引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，血痰可持续数天，等。咯血常有喉部痒感引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，血痰可持续数天，常有肺或心脏病史常有肺或心脏病史咯血Hemoptysis 治疗治疗 1 1、痰中带血或小量咯血对症治疗为主，积极治疗原、痰中带血或小量咯血对症治疗为主，积极治疗原发病。发病。2 2、中量或大量咯血、中量或大量咯血 a a基本治疗基本治疗 卧床休息，酌卧床休息，酌情补液，必要时输血，防治感染。情补液，必要时输血，防治感染。b b药物治药物治疗疗 垂体后叶素可收缩肺小动脉降低肺静脉压止血垂体后叶素可收缩肺小动脉降低肺静脉压止血10U/500ml10U/500ml溶液溶液 c c手术手术治疗治疗 一般内科治疗无效者可考虑手术治疗如咯血量大于一般内科治疗无效者可考虑手术治疗如咯血量大于600ml/d600ml/d、一次咯血大于、一次咯血大于200ml200ml并反复咯血。晚期肺癌等不并反复咯血。晚期肺癌等不宜手术。宜手术。d d伴窒息伴窒息者尽快疏通呼吸道维持肺功能如迅速排出积血，呼吸停止者尽快疏通呼吸道维持肺功能如迅速排出积血，呼吸停止用人工辅助呼吸。用人工辅助呼吸。感谢下感谢下载载
