1、房颤急性期处理流程彭道泉彭道泉 教授教授房颤的患病率房颤的患病率 AF 是一种高发疾病是一种高发疾病16 抗凝剂与房颤风险因素抗凝剂与房颤风险因素(ATRIA)研究研究 美国的患美国的患病率估计在病率估计在1左右左右1 在美国，大约有在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为万房颤患者，在欧洲为450万万1,7 在中国，在中国，AF患病率在男性中为患病率在男性中为 1.4%，在女性中为，在女性中为 0.7%8，总共约，总共约800万人万人1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;3.Frost et al.Int J Cardi
2、ol 2005;4.DeWilde et al.Heart 2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou&Hou.J Epidemiol 2008;7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 200840岁以上终生发生房颤的累积风险岁以上终生发生房颤的累积风险房颤导致的后果房颤导致的后果最常见需要住院的心律失常最常见需要住院的心律失常:u增加增加2-32-3倍的住院风险倍的住院风险血栓栓塞血栓栓塞:u增加增加4-54-5倍栓塞风险倍栓塞风险u微栓塞增加认知功能障碍的微栓塞增
3、加认知功能障碍的风险风险u致栓状态致栓状态降低生活质量降低生活质量:u心悸、呼吸困难、乏力、活心悸、呼吸困难、乏力、活动耐量下降动耐量下降死亡率死亡率:u增加增加2 2倍独立死亡风险倍独立死亡风险u心衰和肥厚型心肌病患心衰和肥厚型心肌病患者的猝死者的猝死血流动力学影响血流动力学影响:u失去心房收缩失去心房收缩u不规律的心室率不规律的心室率u心衰心衰u心动过速性心肌病心动过速性心肌病Van Gelder IC,et al.Europace 2006;8:943-949Narayam SM,et al,Lancet 1997;350:943-950Wattigney WA,et al.Circul
4、ation 2003;108:7117-7716 Wyse DG,et al.Circulation.2004;109:3089-3095Favale S,et al.PACE.2003;26:637-639房颤治疗总体策略房颤治疗总体策略 心室率控制基本措施心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要
5、措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 基础疾病的控制基础疾病的控制 目的：改善预后目的：改善预后 缓解症状缓解症状2010ESC房颤治疗措施的定位房颤治疗措施的定位Figure 1 Natural time course of AF.AF?atrial fibrillation.The dark blue boxes show a typical sequence of periods in AF against a background of sinus rhythm,and illustrate the progression of AF from
6、silent and undiagnosed to paroxysmal and chronic forms,at times symptomatic.The upper bars indicate therapeutic measures that could be pursued.Light blue boxes indicate therapies that have proven effects on hard outcomes in AF,such as stroke or acute heart failure.Red boxes indicate therapies that a
7、re currently used for symptom relief,but may in the future contribute to reduction of AF-related complications.Rate control(grey box)is valuable for symptom relief and may improve cardiovascular outcomes.房颤处理流程房颤处理流程-抗栓放在首位抗栓放在首位哪些房颤患者需要急性期抗凝哪些房颤患者需要急性期抗凝 无论有否栓塞危险因素，无论房颤持时多长，无论有否栓塞危险因素，无论房颤持时多长，有转律可
8、能的患者有转律可能的患者-准备进行药物或电复律准备进行药物或电复律-可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）无论采用节律或室率控制，只要栓塞危险因素无论采用节律或室率控制，只要栓塞危险因素-瓣膜病、瓣膜病、肥厚性心肌病肥厚性心肌病-有栓塞危险因素的非瓣膜病（有栓塞危险因素的非瓣膜病（CHADS2/CHADS-VasCHADS2/CHADS-Vas)-有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓 塞，肺栓塞等）塞，肺栓塞等）心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2014AHA房颤指南房颤指南2014 AHA/ACC/H
9、RS指南指南给出了非瓣膜病房颤的定义给出了非瓣膜病房颤的定义非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.ESC 2012房颤指南房颤指南2014AHA房颤指南房颤指南Camm AJ et al.Eur Heart J 20122014AHA/ACC/HRS房颤指南CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压16
10、5年龄75岁128糖尿病118中风或TIA210风险分数罹患率(%)中高危险250-60低危险0-140-50心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.Nieuwlaat R,et al.Eur Heart J.2006 Dec;27(24):3018-26.美国ACCP 9和加拿大2012房颤指南房颤抗凝中国共识房颤栓塞危险评分从CHADS2到CHA2DS2-VAS：从找出高危患者抗凝到找出真正低危患者不抗凝2010ESC房颤指南转律抗凝流程图2014AHA/ACC房颤指南转律抗凝流程图2014AH
11、A/ACC房颤指南转律抗凝January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.房颤新指南中抗栓治疗的演变房颤新指南中抗栓治疗的演变室率控制或节律控制室率控制或节律控制心房颤动心房颤动-室率控制室率控制 是一项基本措施是一项基本措施 对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法取控制心室率的方法 -规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作 的阵发性房颤或持续房颤的阵发性房颤或持续房颤 -伴有明确基础疾病如瓣膜性
12、心脏病、心功能伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能 不全、高龄的房颤患者不全、高龄的房颤患者2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤指南心室率控制心室率控制January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤指南心衰室率控制心衰室率控制January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤指南心衰心室率控制心衰心室率控制Ja
13、nuary CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤指南急性期静脉用药急性期静脉用药慢性期口服用药慢性期口服用药January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2010ESC房颤指南房颤指南节律控制的选择节律控制的选择 经过室率控制症状不能经过室率控制症状不能耐受，耐受，EHRA2分分 房颤相关的心衰，为改房颤相关的心衰，为改善症状善症状 有症状的年轻患者，不有症状的
14、年轻患者，不排除排除RFCA的可能，选的可能，选择节律控制作为初始治择节律控制作为初始治疗疗 继发于缺血、甲亢等基继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节素已经纠正，可考虑节律控制律控制 房颤相关持续症状是节律控制最强指征房颤相关持续症状是节律控制最强指征 心率控制困难心率控制困难 年轻患者年轻患者 心动过速心肌病心动过速心肌病 首次发作房颤首次发作房颤 患者意愿患者意愿2014AHA/ACC/HRS房颤指南房颤指南节律控制节律控制January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(
15、14)01740-9.心房颤动心房颤动-转律治疗转律治疗心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识l.中华心血管病医院，中华心血管病医院，2013.（5），），药物转复与电转复药物转复与电转复药物转复药物转复电转复电转复选择选择血流动力学稳定首选血流动力学稳定首选 血流动力学不稳定首选血流动力学不稳定首选转复率转复率30%-83%30%-83%高高 （90%90%）预防复发预防复发有有无无镇静镇静不需要不需要需要需要 观察时间观察时间用药期间及用药后半用药期间及用药后半个半衰期或根据药物个半衰期或根据药物作用性质而定）作用性质而定）转复后，无其它异常转复后，无其它异常3 3小时小时可离院
16、可离院栓塞发生率栓塞发生率 1%-2%1%-2%1%-2%1%-2%药物转复药物转复AF2006-2010-2014年指南推荐级别年指南推荐级别药物药物给药途给药途径径转复率转复率（%）2006AHA指南指南2010ESC指南指南2014AHA指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?IA 氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaBIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbAIA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaBIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA IIaA药物药物转复率（转复率（%）转复时间（小时）转复时间（
17、小时）胺碘酮胺碘酮30-708氟卡胺氟卡胺57-681-3伊布利特伊布利特40-601普罗帕酮普罗帕酮56-832-626心房颤动心房颤动-药物转复房颤药物转复房颤-药物转复房颤药物转复房颤Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012 Aug 25(Epub ahead of print)Fuster V,et al.Eur heart J.2006;27（16）：）：1929-2030房颤转复时抗心律失常药的选择房颤转复时抗心律失常药的选择 有无器质性心脏病，有无心功能不全有无器质性心脏病，有无心功能不全 有器质性心脏病只能选择胺碘酮有器质性心脏病只能选择胺碘酮 其他药物主要
18、从安全性和价格上考虑其他药物主要从安全性和价格上考虑“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs.The choice may therefore be made on the basis of contraindications,side effects and/of costs”2012ESC 房颤指南房颤指南药物转复房颤药物转复房颤血流动力学稳定，无器质性心脏病：血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：普罗帕酮：2mg/kg，稀
19、释后，稀释后10分钟以上静注。分钟以上静注。也可也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用最大可用210-280mg 伊布利特：伊布利特：体重体重60kg,1mg稀释后在稀释后在10分钟内静注，无效分钟内静注，无效10分分钟后重复钟后重复1mg。体重。体重60kg,每次剂量均为每次剂量均为0.01mg/kg 无论转复是否成功，都要无论转复是否成功，都要 4小时的心电图监护，小时的心电图监护，以防出现长以防出现长QT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速-一些专家建议用伊布利特前静注硫酸镁以降低尖一些专家建议用伊布利特前静注硫酸镁以降低尖端扭转室速端扭转室速1
20、1.Effect of high dose of magnesium on converting ibutilide to a safe and more effective agent.Am J Cardiol.2010;106:673-6.药物转复药物转复胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者定的患者 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：时间长，剂量大：静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不要（不要快！）快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，
21、直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 2010ESC 房颤指南房颤指南心房颤动心房颤动-预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：普罗帕酮、伊布利特、普罗帕酮、伊布利特、-静脉胺碘酮静脉胺碘酮（有导致室率增快的报道）（有导致室率增快的报道）由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）January CT et al J Am Coll Cardi
22、ol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.胺碘酮在预激综合征的应用？胺碘酮在预激综合征的应用？2014AHA/ACC/AHRS2014AHA/ACC/AHRS房颤指南（根据房颤指南（根据19961996、20102010年的文献制定了这一推荐）年的文献制定了这一推荐）ESCESC指南为指南为IcIc推荐推荐Am Heart J 1996;131:1214-6Am Heart J 1996;131:1214-6Am Heart J 1996;131:1214-6Am Heart J 1996;131:1214-6Am Heart J 1996;131:12
23、14-61.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除复发，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则用另一种药物则可能会达到治疗目的可能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效全性，其次是疗效2010 ESC指南指
24、南维持窦律药物选择的原则维持窦律药物选择的原则 再次强调关注抗心律失常药物的安全性再次强调关注抗心律失常药物的安全性 心衰、冠心病、左心室肥厚选择药物时需要心衰、冠心病、左心室肥厚选择药物时需要考虑：考虑：-引起引起QT间期长的因素间期长的因素-尖端扭转型室速病史尖端扭转型室速病史-影响药物吸收的因素（年龄、肝肾功能）影响药物吸收的因素（年龄、肝肾功能）2014AHA房颤指南房颤指南窦性心律的维持窦性心律的维持2014AHA房颤指南房颤指南窦性心律的维持窦性心律的维持January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA房颤指南房颤指南窦性心律的维持窦性心律的维持January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.小小 结结 房颤急诊处理中应该关注抗栓治疗房颤急诊处理中应该关注抗栓治疗 室率室率/节律控制仍需个体化处理的问题节律控制仍需个体化处理的问题 转律治疗除了药物之外，电复律为有转律治疗除了药物之外，电复律为有效手段效手段 节律控制的药物选择，安全性胜过于节律控制的药物选择，安全性胜过于有效性有效性谢谢谢谢
