1、 泌尿、男生殖系统结核 GENITOURINARY TUBERCULOSISGENITOURINARY TUBERCULOSIS 北京大学第三医院 泌尿外科 什么情况下怀疑泌尿生殖系结核？ 结核有没有定性诊断依据？ 泌尿系结核的影像学特征？ 药物治疗方案和注意事项？ 手术治疗的选择？ 结核治疗后的相关事项？ 泌尿生殖结核 问 题 泌尿生殖结核 历史和现状历史和现状 HISTORY AND CURRENT SITUATION 公元前4000年，人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年，古埃及已成为常见病 公元前375年，希波克拉底描述痨病(phthisis) 症状迁延，冬天加重，消瘦，晚期腹泻
2、 18世纪，欧洲结核病流行，英国死者中结核占1/4 历史和现状 历 史 1882年，Koch发现结核菌 1882年， Ehrlich发现结核菌有抗酸染色特 征 1925年，Calmette和Gurin培养减毒活菌 株bacilleBCG 1926年，Medlar发现病理性肾结核（死于 肺结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏皮质结 核病灶，多为双侧，是血行感染病灶） 历史和现状重要事件 1937年， Wildbolz提出泌尿生殖系结核概念 1953年，吴阶平提出肾结核对侧肾积水问题 抗结核药物的发现： 1943年链霉素 Streptocycin 1946年对氨基水杨酸 PAS 1952年雷米封 I
3、soniazid 1966年利福平 Rifampicin 历史和现状重要事件 发达国家结核病发病率13/10万，其中8 10肺结核病人可发生泌尿生殖系结核， 多见于老年人。 发展中国家发病率400/10万，其中15 20肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少 年或壮年发病率高。 Campbells Urology 流行病学 历史和现状 发病趋势 1 近年来，结核消退的速度变缓 原因：耐药和HIV感染 2 贫困地区、医疗条件差，仍有相当发病 3 我国近年也有抬头趋势，引起足够重视 历史和现状 Genitourinary tuberculosis是全身 结核病的一部分，绝大多数继发于肺结核 (pulm
4、onary tuberculosis)。 每年全世界新发生结核病人约有1000 万，主要是pulmonary tuberculosis。 Genitourinary tuberculosis占8%20% 全世界每年死于结核病者约300万人 ，其中因肾结核(renal tuberculosis)死 亡者占3%4%。 泌尿生殖结核 病理生理病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 病原菌 结核杆菌(tubercle bacilli)属于分枝杆菌 属(Mycobacterium) 对人有致病性者： 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 *鸟细胞内分枝杆菌（艾滋病患者） 人型结核杆菌：主要寄生于细胞内，严格 需
5、氧 ，菌体细胞壁内含有大量脂类(lipid)， 不易染色，但经品红加热染色后，使用酸性酒 精冲洗亦无法使之退色，故又称为抗酸杆菌。 病理生理 抗酸染色 繁殖缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟， 而结核杆菌为24小时，多数抗菌药物无效。 不被巨嗜细胞杀死，可长期潜伏，伺机发病 （创伤、激素、免疫抑制、糖尿病、贫血）。 能长期存在活体组织内，并不发生分裂。 易产生抗药性，尤其单一用药时。 病理生理与抗药性有关的特点 病理生理发病机制（Pathogenesis） 病理性肾结核 肺结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截
6、钙化纤维化破坏空洞 其他 部位 肺结核 病理性肾结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 病理生理 病理性肾结核 结核菌到达肾脏有4种途径：血行、淋巴、尿 路、直接蔓延。由肺结核血行播散最多 病理性肾结核80%在双侧，90%在皮质 病理性肾结核并不引起症状，但尿中可检出结 核菌，约90%可自愈 肾结核的病理过程取决于机体的抵抗力和结核 菌的毒力的关系 病理生理 肺结核 病理性肾结核 自愈 临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水
7、肾自截 钙化纤维化破坏空洞 临床性肾结核 约10%的病理性肾结核菌发展到临床性肾结核， 90%为单侧。 肺结核发展到肾结核，57年。 典型病变为结核肉芽肿结核结节：淋巴细 胞、成纤维细胞包绕朗翰巨细胞，中心为干酪 样坏死。 病变进展，结核结节融合，向髓质发展，破坏 肾乳头、肾小盏，形成虫蚀样改变。 病理生理 临床性肾结核 机体抵抗力强，则形成纤维化，在肾盏盏颈、 PUJ造成狭窄。 可发生散在钙化灶或全肾钙化。钙化常与病变严 重程度一致。钙化并不意味着病变已愈合，病灶 内往往存在活的结核杆菌 PUJ纤维化、及肾脏钙化，停止排菌，造成症状 消失病变愈合的假象肾自截 病理生理 临床性肾结核 肾组织广
8、泛破坏者，可出现高血压 侵及肾周形成结核性肾周围炎、寒性脓肿、窦道 双肾结核约占肾结核的10% 对侧肾积水约占15% 原因：输尿管下段狭窄、关闭不全 膀胱痉挛、膀胱挛缩膀胱内压 病理生理 病理性肾结核 肺结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 其他 部位 输尿管结核 输尿管结核最常累及PUJ 可造成输尿管末段狭窄 严重者输尿管增粗、变厚，成为僵硬条索， 串珠样节段性狭窄 Extensive tuberculosis of the kidney and ureter with calcific
9、ation and striture formation 肺结核 病理性肾结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 膀胱结核 最先累及输尿管口，充血、水肿、附近结核结节 膀胱壁段的病变可使输尿管口发生狭窄或扩张成 高尔夫球洞样 散在浅黄色粟粒样结核结节继而形成片状溃疡， 可扩展到整个膀胱 深入肌层，造成纤维化瘢痕收缩膀胱挛缩 严重膀胱结核可造成膀胱自发破裂、膀胱瘘 病理生理 病理生理 肺结核 病理性肾结核 自愈临床性肾结核 菌血症 男生殖系结核 细菌毒力 机体抵抗力 输尿管 膀胱结核 愈合挛缩
10、 脓肿 对侧肾 积水 肾自截 钙化纤维化破坏空洞 男生殖系结核 男泌尿结核，5075%伴生殖系结核 生殖系结核多为血行播散感染 前列腺结核：急性感染少见，纤维化、钙化， 精液量减少，DRE可触及质硬无痛结节 阴茎结核：常发生在龟头、尿道外口，与阴 茎癌的部位不同 病理生理 男生殖系结核 附睾结核多见，单纯睾丸结核少见 附睾附睾结核可双侧发病 表现为附睾多个不规则无痛质硬结节，输精管 增粗质硬呈串珠状，但已少见；寒性脓肿可破 溃形成窦道 急性期与急性睾丸附睾炎不易鉴别；慢性期与 肿瘤不易鉴别 泌尿 男生殖系统结核的感染途径 泌尿系统结核的病理变化 泌尿生殖结核 临床表现临床表现 尿频（frequ
11、ency) 尿急(urgency) 尿痛 (dysuria) 血尿(hematuria) 终末血尿为主 脓尿(pyuria) 腰痛和肿块(pain and mass of flank) 男性生殖系统结核(tuberculosis of the male genital system) 全身症状(general condition) 症 状 其他部位结核病史、接触史 2040岁占70%，男:女=2:1，近年来老年 患者 诊 断 尿路刺激症状： 最早症状为尿频，肾脏排出的菌尿刺激膀胱所 致，夜间明显病变在肾脏，症状在膀胱； 结核性膀胱炎后，出现尿急、尿痛； 尿路症状反复出现，或进行性加重，表现为
12、“反复泌尿系感染”，一般抗生素无效； 血尿： 轻者为尿常规中少量红白血球，镜下血尿 超过50% 可出现终末血尿，间断全程肉眼血尿10% 脓尿： 结核病灶破入肾盂产生大量脓尿，米汤样， 可混有血丝 症 状 诊 断 血精 尤其是反复血精，应考虑泌尿生殖系结核， 常伴有其他生殖系结核的证据 耻骨上区疼痛 与严重尿急尿痛伴随，为膀胱病变所致 肾区疼痛和肿块 肾积脓、肾积水、肾周围炎、肾周脓肿 排出血块或坏死组织时，可有肾绞痛 症 状 诊 断 症 状 诊 断 全身症状： 单纯肾结核全身症状常不明显 合并肺或其他部位结核、活动期可出现结核 中毒症状：发热、盗汗、乏力、厌食、消瘦 双肾病变、肾功受损，可出现
13、贫血、浮肿、 高血压 泌尿生殖结核 诊诊 断断 DIAGNOSIS 诊 断 诊 断 是否是泌尿生殖系结核？ 与炎症、结石、肿瘤等鉴别 是否存在其他部位结核灶？ 结核是否活动？ 诊 断诊 断 症状：全身症状、泌尿系症状 体征 定性检查 实验室检查 影像学检查：B超、KUB/IVP 逆行、CT 诊 断体 征 泌尿系统很少有明显体征 生殖系统体征较常见：附睾结节，输精管 增粗、串珠样，DRE前列腺硬结 消瘦、贫血、浮肿等慢性病容为晚期表现 定性检查 结核菌素试验：OT试验、PPD（protein- purified derivative of tuberculin） 10mm阳性：已受结核菌感染或接
14、受过BCG， 已受感染并非代表已患结核病 15mm强阳性：高敏，很可能已患结核 既往PPD阴性，现为阳性，则表明为近期感染 结果易受干扰 (肿瘤、营养、激素、放射、肝病) 诊 断 结核抗体检测（结明实验）：检测IgG， 活动期呈阳性 尿细菌学检查： 连续35天晨尿找抗酸杆菌，阳性率5070% 抗酸杆菌阳性不能确定结核，需结合临床考虑 尿结核菌培养、豚鼠接种阳性率高，需46周 输尿管梗阻，尿液检查完全正常 PCR检测：检测体液，假阳性率高，对 诊断帮助不大 定性检查 诊 断 尿常规：少量WBC、RBC 酸性尿，pH 56 尿培养：20%伴发大肠杆菌感染 血常规：WBC可不高，而淋巴细胞分类增高
15、血沉：结核活动期，血沉增快 血钙：有钙化者，注意血钙代谢变化 诊 断实验室检查 1、超声检查(ultrasound) 2 X线检查(radiography) (1)泌尿系平片(plain X-ray kidney-ureter- bladder,KUB) (2)静脉尿路造影(intravenous urography,IVU) (3)逆行性尿路造影(retrograde urography) (4)肾穿刺造影(percutaneous nephrography,antegrade pyelography) 影像学检查 影像学检查 KUB平片： (plain X-ray kidney-urete
16、r- bladder,KUB) 肾脏局部或全肾钙化，输尿管钙化少见 肾影增大、腰椎破坏、椎旁阴影、其他骨病变 IVU：为诊断肾结核的最佳方法 (intravenous urography,IVU) 肾盏边缘不光滑，虫蛀样；肾盏扭曲、变 形、扩张；多个肾盏破坏；盏颈、PUJ狭窄； 肾脏不显影等。 输尿管：阶段性狭窄，串珠样 膀胱孪缩：小、变形，不对称 诊 断 影像学检查 诊 断 逆行造影： (retrograde urography) 确定狭窄及其上方情况，获取尿液检查，表现 为上述IVP征象 顺行穿刺造影： (percutaneous nephrography, antegrade pyelo
17、graphy) 逆行失败时进行，可被CT、水成像等代替 在一侧结核对侧肾积水时，可穿刺造瘘 结核病灶破入肾盂 形成结核空洞 左 肾 结 核 肾盂瘢痕化 左肾结核 诊 断 结核病灶 输尿管炎性狭窄 右肾结核静脉肾盂造影和大体标本 左肾结核，完全钙化，称之为肾自截 挛缩膀胱 阶段性 狭窄 盏颈狭窄 上盏扩张 诊 断 Campbells Urology 超声： 可用于结核的筛选，表现为肾脏实质破坏、 积水、钙化、结构紊乱。 可监测治疗。 对于肾积水者可引导穿刺造瘘，缓解肾功能。 CT： 实质破坏、实质钙化、积水 用于鉴别结石、肿瘤等疑难者。 影像学检查 诊 断 诊 断 诊 断 诊 断 膀胱镜检查 检
18、查指征：怀疑结核一般不需要膀胱镜检查； 在需要进行逆行造影、或除外结石、肿瘤时进行 膀胱结核的表现： 粘膜充血水肿、结核结节、溃疡，位于患侧输 尿管开口、三角区，易出血； 输尿管开口找不到、狭窄或高尔夫球洞样，可 见喷脓尿；愈合后被拉向外上方； 肉芽肿易误为肿瘤，应取活检； 禁忌：膀胱挛缩、急性膀胱炎。 诊 断 诊 断 结核结节 和溃疡 诊 断 结核 肉芽肿 洞样输尿管口 诊 断 输尿管口周围 急性炎症 结核性肉芽肿 Campbells Urology 诊 断 结核性膀胱炎和溃疡 Campbells Urology 诊 断 Campbells Urology 孔洞样输尿管口 诊 断 输尿管口愈
19、合后 牵拉和瘢痕挛缩 诊 断 诊断了泌尿生殖系结核 还要除外其他部位的结核 胸片、脊柱片 诊 断 诊 断 诊 断 鉴别诊断(differential diagnosis) 1非特异性膀胱炎(nonspecific cystitis) 2血尿(hematuria) (1) 泌尿系肿瘤(tumor of the urinary system), 膀胱癌 ( cancer of the bladder) (2) 肾输尿管结石 ( renal calculi INH) 全身分布，可进入干酪样物质和巨噬细胞；干 扰核酸合成，杀菌。70%以原形肾排。与RFP无 交叉耐药。副作用：肝毒性、周围神经炎；保肝
20、、VitB6 20mg Qd。 利福平Rifampicin(Rifampin; RFP)： 脂溶性，进入巨噬细胞。干扰RNA合成，杀菌 。肾脏排出，尿棕红色。副作用：恶心呕吐、肝 损害、胃肠反应、“感冒”症状、过敏、急性肾衰 。 药物治疗药 物 链霉素Streptomycin，SM： 氨基糖甙类、干扰蛋白质合成，杀菌。副作用 ：第8对颅神经损伤（马上停药）、过敏反应 吡嗪酰胺Pyraziamide，PZA： 杀菌，pH5.5酸性环境下，更有效。副作用： 肝损害、恶心、厌食、关节痛。 乙胺丁醇Ethambutol，EMB： 抑菌药物。80%肾排。副作用：球后视神经炎 药物治疗药 物 三联： 吡嗪
21、酰胺 25mg/kg/d(最大量2g/d) Qd 共2月 异烟肼 300mg Qd 46个 月 利福平 450/600mg Qd 46 个月 2个月后可改为利福平 900mg、异烟肼 600mg Qod共24月。 四联：前2月再加链霉素 +保肝、VitB6 药物治疗常规联合用药 发生率不高，一般可在前几周出现 治疗中监测肝功，毒性反应必需及时处理 仅4%患者需要停1种或多种药物 轻度毒性反应出现不影响停药，但需要减量 毒性反应：肝毒性、过敏、神经病变、消化 道症状 药物治疗药物毒性 肝脏毒性： ISO、PZA、RFP，在肝脏代谢，一般不 严重，一旦发生黄疸和相关症状，应立即停 药，停药后可很快
22、恢复。正常后可再开始服 药，可以每周3次，持续34周后。 PZA剂 量一天不超过35mg/kg/d。 SM、EMB在肾脏代谢。 药物治疗药物毒性 药物治疗 停药：全身症状改善，血沉、体温正常；尿 路症状消失；尿检正常；结核菌阴性；X线 表现改善。 随访：疗程结束后，3、6、12个月时随访 ，每次查3次尿、IVP等。 停药与随访 随诊时间：轻者5年内不 复发，即可认为治愈。 如伴有明显膀胱结核 肺结核 骨关节结核者，随诊 时间需长达1020年或更长 。 手术治疗手术治疗 原则： 无泌尿生殖系外活动性结核病灶 手术前后正规抗结核药物 术前三联抗结核至少2周 术后抗结核1年 手术治疗肾切除术 1.
23、一侧严重肾结核，无功能，对侧肾功能正常： 肾自截、肾不显影 2. 双肾结核，一侧严重呈“无功能”状态：积极 抗结核，切除重侧 3. 一侧严重结核，对侧肾积水： 肾功能良好，先切除结核肾，再解决对侧积水 肾功能失代偿，先引流积水肾，肾功能恢复后 再行结核肾切除 输尿管的处理： 无病变，尽量切除；有病变，全长切除 12 34 手术治疗 56 78 手术治疗 910 11 手术治疗肾部分切除术 很少考虑，适用于： 位于肾脏一极，与肾盏不通 重复肾之一结核，只切除该重复肾 手术治疗输尿管狭窄 多发生在UVJ和PUJ，中1/3少见，全长受 累狭窄、纤维化、钙化少见 早期留置D-J管、输尿管扩张 下段狭窄
24、很少大于5cm，常在壁段，若膀胱 情况良好，行输尿管膀胱再植术 手术治疗膀胱挛缩 穿刺肾造瘘术 对侧肾积水肾功能差者，恢复后可行膀胱扩大术 膀胱扩大术 容量小于50ml，肾功能正常，三角区正常，无膀 胱出口梗阻 输尿管皮肤造口术 肾功能差，尿道狭窄 第二节 男生殖系统结核 Tuberculosis of the Male Genital System 一前列腺和精囊结核 ( tuberculosis of the prostate and the seminal vesicle ) 病理 ( pathology )：结核结节干酪坏死 空洞及纤维化等，钙化少见。 临床表现 ( clinical
25、findings )： 偶有会阴不适 血精(hemospermia)精液明显减少 性机能障碍(sexual dysfunction)不 育(infertility)等 诊断 ( diagnosis ) 进一步检查证实肾或附睾结核等存在 前列腺液或精液发现结核杆菌阳性率 为15.4% X线检查 鉴别诊断 ( differential diagnosis) 非特异性慢性前列腺炎 前列腺癌 治疗 ( treatment ) 全身治疗 抗结核药物治疗 清除体内可能存在的其他结核病灶 二附睾结核 ( tuberculosis of the epididymis ) 临床表现 ( clinical findings) 阴囊部肿胀，疼痛不明显，偶急性发作，局部红 肿疼痛 附睾硬结，无压痛，与阴囊皮肤粘连。输精管“ 串珠状”小结节 寒性脓肿，阴囊皮肤窦道 诊断 (diagnosis ) 全面检查泌尿系有无结核病变 全面检查其他部位有无结核病变 附睾病理学检查 鉴别诊断 ( differential diagnosis ) 非特异性慢性附睾炎 睾丸肿瘤 丝虫病肉芽肿 治疗 ( treatment ) 抗结核药物治疗 附睾与窦道切除术 Enjoy Everyday！ Thank you！
