1、护理安全目标及管理措施护理安全目标及管理措施 护理部护理部 邹荣华邹荣华护理工作与患者安全护理工作与患者安全n保障患者安全是医疗护理质量的核心，是医院管理永恒的主题，也是护理工作应当关注的重点。患者安全并不是一个新概念，南丁格尔就曾说过：“医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则。”主要内容主要内容护理安全相关概念护理安全十大目标护理安全常见问题防范护理安全问题 护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。护士执业安全：指因护
2、理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济方面等，以及在医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化疗药物、各种病原体、针头刺伤等护理人员造成的危害）。护理不良事件：是指在护理中、不在计划中、为预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。护理差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。护理事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦，造成残疾或死亡等不良后果者称为事故。护理安全管理:是运用技术、教育、管理三大对策，采
3、取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人安全。护理安全管理的意义护理安全管理的意义意义关系到病人预后关系到自身利益关系到护理质量关系到医院信誉关系到社会安全关系到医疗事故影响因素护士物质患者其他环境管理层护理工作的特点护理工作的特点n与病人接触最多、最直接n具体执行医疗行为n工作繁琐、细碎n要求胆大、心细、责任心强n技术与经验同等重要产生护理安全问题的背景产生护理安全问题的背景n护理队伍严重缺编：病房床位与护士比为1:0.4.（咱们医院为1:0.33）n护理人才流失严重n护理工作过于繁重n护士职业没有得到应有的尊重护士面临过大压
4、力护士面临过大压力n工作压力（来自工作量和工作环境、生理和心理）n生活压力（包括收入、住房、生活方式等方面）n继续教育压力（几乎所有护士都在攻读高一级学历，当终身学习来自于逼不得已而不是兴趣爱好，它带来的不可能是快乐）n科研压力n晋升压力护理安全十大目标护理安全十大目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、保证用药的安全3、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位发生错误护理安全十大目标护理安全十大目标6、严格执行手卫生7、防范和防止患者跌倒事件的发生8、建立压疮上报制度9、鼓励主动报告医疗
5、不良事件10、鼓励患者参与医疗安全目标一:严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份 识别制度。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。（三）完善关键流程的患者识别措施。（四）建立使用“腕带”作为识别标识的制度目标一应知应会n1.我院住院患者以前的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，住院患者戴腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。n2.在执行下列操作时，需要(请问您
6、叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：n（一）在有创诊疗活动前n（二）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时n（三）在转接患者时目标一应知应会n3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写转科病人交接记录单。我院使用的交接单有三种危重病人交接记录单、ICU转科病人交接记录本手术病人交接记录单n4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。n5、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言
7、交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份目标二：保证用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范。（三）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方
8、或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。（九）合理使用抗菌药物，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。口服药发放中常见的护理安全问题：药物剂量有误 漏发（多为病人不在）重发（多为定点药物）同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及
9、时服用 服药方法不正确静脉输液易出现的护理安全问题：液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当 用药安全应认真做到“五准确”:1、药名准确 2、病人准确 3、剂量准确 4、途径准确 5、时间准确目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。案例：一位资深护士带一实习生，晚上
10、12时，一病人发烧，实习生报告老师说：“*床病人发烧，要不要报告医生？”那位资深护士对学生说：“不用了，我去给打一支氨基比林吧。”那实习生很是奇怪：“这样可以吗？没有医嘱也可以打？”“没关系，医生睡觉之前说了，发烧的话就给她打，要不，医生睡觉了，又去叫医生不好。”那实习生没敢再说什么。资深护士在临时医嘱单上写上用药的名称、时间、并签名。留了医生签名那一栏，说明天让医生给补上就可以了。【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行
11、时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。（四）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给以处理。目标三应知应会（一）n医生：n1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。n2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。n3.医
12、生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。目标三应知应会（二）n护士：n护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。n对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。n医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。目标三应知应会（三）n因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。n护士根据医生的医嘱对病人进行处理
13、，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。执行医嘱中易出现的护理安全问题 ：1 1执行模糊医嘱执行模糊医嘱 执行口头医嘱执行口头医嘱 重复执行医嘱重复执行医嘱 未及时执行医嘱未及时执行医嘱口头医嘱范围标准：口头医嘱范围标准：1 1、医生因为正在做无菌操作，不能书、医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。写医嘱，而病人又急需处理时。2 2、危重病的抢救时，来不及书写医嘱、危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。时。护士执行口头临时医嘱时，有四点要求：一是肯定要执行 二是执行前对使用
14、药物、剂量、用法须向医生 重复，执行完毕后告知医生 三是随时用一张临床的纸条记录使用药物、剂量和时间，抢救完成后，督促医生及时补充记录 四是各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋用后要统一集中在一起，以便抢救过后进行查对。目标四：建立临床实验室目标四：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检
15、验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。（六）各科室应建立“危急值”登记本，认真登记，及时报告。目标四应知应会（一）n1.必要时重复检测标本或重新采样。n2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门
16、诊病人联系病人。n3检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。目标四应知应会（二）n护士：u住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。目标四应知应会（三）u接电话的护士作完记
17、录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。u根据医嘱积极处理并及时准确记录。目标四应知应会讨论（三）n医生：n被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（精确到分钟）。n医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。n如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。n病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。案例：19991999年，日本曾经发生一件震惊全国
18、的医疗年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位事故，有位7474岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位另一位8484岁男性患者要行部分肺叶切除术，因岁男性患者要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉硬化症，欲切除左下肢，因者，患闭锁性动脉硬化症，
19、欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲剧。医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲剧。【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。（三）多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所
20、需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。术前做到“六查”、“十对”、制度。六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。目标六：严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会
21、就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制
22、的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。医护人员在以下六种情况下必须洗手或进行手消毒：1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行浸入性操作前 4.接触病人体液、排泄物、粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后 5.从病人脏的身体部位到干净的部位 6.直接接触、接近病人的无生命物体后目标七：防范与减少患者跌倒事件发生【目的】防范与减少患者跌倒事件，要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。(三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为
23、1：0.4）目标七应知应会n1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分4为高危病人。n2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。n3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。n4.跌倒/坠床处理规范：n（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。n（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。n（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。n（4）填写不良事件报告。案
24、例1:某院某科某院某科5 5月月5 5日晚日晚2222时一患者睡觉时不慎时一患者睡觉时不慎坠床（患者女，坠床（患者女，8181岁，以左下肢动脉血栓收住岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落
25、实陪护制度，向睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属宣传相关安全知识，加强监护。患者于家属宣传相关安全知识，加强监护。患者于6 6月月7 7日病情好转出院，无不良后果。日病情好转出院，无不良后果。案例2:刚满刚满5050岁的周某是灵川县青狮潭镇人，生前在九岁的周某是灵川县青狮潭镇人，生前在九屋圩上开店经营日用百货。前不久，周某因病到灵屋圩上开店经营日用百货。前不久，周某因病到灵川县城某医院治疗。医院川县城某医院治疗。医院诊断诊断为双侧甲状腺瘤，并为双侧甲状腺瘤，并患有高血压。医院为周某实施双侧甲状腺瘤手术患有高血压。医院为周某实施双侧甲状腺瘤手术 4 4天后，见周某已能自由活动，就将天后
26、，见周某已能自由活动，就将一级一级护理改为二护理改为二级护理。级护理。手术后的第手术后的第5 5天下午天下午2 2时左右，周某丈夫石某因事时左右，周某丈夫石某因事离开医院，周某在医院二楼的人行通道不慎摔倒受离开医院，周某在医院二楼的人行通道不慎摔倒受伤。当天下午伤。当天下午6 6时，周某经抢救无效死亡。时，周某经抢救无效死亡。医院在周某病历本上注明其死亡原因为：高血压并医院在周某病历本上注明其死亡原因为：高血压并发脑出血，外伤性脑出血，全身多器官功能衰竭。发脑出血，外伤性脑出血，全身多器官功能衰竭。一审判决：医院承担一审判决：医院承担10%10%的赔偿责任的赔偿责任目标八：防范与减少患者压疮发
27、生【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 目标八应知应会 n1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。n2.高危压疮患者的管理要点：n（1）落实预防措施，措施每班评估；n（2）报护理部；n（3）做好病宣教，病人配合；n（4）转归要记录。n3.压疮患者的管理要点：n（1）报护理部后网络直报；n（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；n（3）院内压疮科内讨论整改措施；n（4）转归记录。目标九：鼓励
28、主动报告医疗安全（不良）事件【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（1）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（2）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（3）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。护理
29、不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的内的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人反操作规程或技术水平低而发
30、生的，对病人直接或间接产生了影响直接或间接产生了影响 。不良事件的发生原因分析：（一）查对制度不严（二）不严格执行医嘱（三）药品管理混乱 （四）不严格执行护理分级制度（五）不严格执行护理技术操作规程（六）不严于职守、责任心不强（七）消极倦怠心理 护理不良事件的防范：（一）严格执行护理三查八对制度（二）严格执行医嘱（三）护理分级制度的落实（四）加强各种药品管理（五）严格执行护理操作规程（六）严于职守，增强责任心（七）调动护士工作主动性，提高护理人员的素质（八）加强管理、履行管理职能 目标十：鼓励患者参与医疗安全 首次把“患者参与医疗安全”纳入患者安全目标【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
