1、肿瘤治疗合理用药肿瘤治疗合理用药蔡君东蔡君东1。肿瘤合理用药概论 循证医学与肿瘤合理用药 肿瘤合理用药的一般原则与策略 恶性肿瘤综合治疗的原则与策略 药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用2。循证医学与肿瘤合理用药 循证医学：所谓循证医学即遵循证据的医学，其定义为：“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案”。3。循证医学 谨慎、准确和明智地应用所获得的最好的研究证据，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的的经济能力和意愿，三者完美结合做出治疗决策 核心内容就是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究证据4。循证医学Meta-Analysis of Phase I
2、II TrialsRandomized Phase III TrialPhase II Clinical Trial(s)AnecdotesIn Vitro/Vivo DataPhase I Clinical Trial(s)5。循证医学分级 I级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分析（Meta-analysis）II 级，单个样本量足够的随机对照试验结果 III 级，设有对照组但未用随机方法分组的研究 IV级，无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低 V 级，临床前研究、个案报道或个人经验。6。循证医学与肿瘤合理用药 循证医学在肿瘤合理用药中的地
3、位 1、循证医学是肿瘤临床学科发展的必由之路 2、循证肿瘤学是肿瘤合理用药的基础 3、实践才是检验真理的金标准。一个治疗肿瘤的药物、方案是否有效，只有放到临床实践中才能得到检验 4、循证肿瘤学也是解决肿瘤化疗中存在一些误区的金钥匙 误区包括：认为进展转移期的恶性肿瘤化疗百害无益，只会加速死亡；仅以个别报道、个人经验决定化疗方案；借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验，没有充分论证与实践；化疗药物组合、用量、用法没有根据，随意性大；对新药、新方法的利弊未作充分考证，贸然使用以至于发生意外。7。肿瘤合理用药的一般原则与策略一、治疗肿瘤前必须要有明确的病理学诊断和临床分期。抗肿瘤治疗特别是化疗药物常具有较
4、明显的毒副作用，包括致畸、致突变及致癌的潜在可能性，因此，治疗前首先应明确患者的诊断，通常应取得组织学或病理学诊断。必须遵循“没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗”的原则。临床分期也是合理治疗肿瘤的重要根据之一。确定肿瘤侵犯的范围，即分期，对决定有无必要化疗、如何安排化疗及与其他综合治疗的关系具有决定性的意义。8。肿瘤合理用药的一般原则与策略二、要有明确的治疗方针与目标 所谓标准治疗方案，是指已经过足够病例数的临床研究，疗效已得到充分证实并且可以重复出相似的效果，得到普遍承认，且由“循证医学”所证实的治疗方案。根据治疗效果所达到的不同水平来确定以下治疗方针与目标：（一）根治性治疗：有些恶
5、性肿瘤经积极的化疗就有可能治愈，应尽早开始规范、强烈、足量、足疗程的化疗，不得在临床取得完全缓解后就终止治疗，必须完成原计划的全程化疗。9。（二）姑息性治疗：与根治性治疗相反，化疗目前对某一种恶性肿瘤并不能达到治愈的目的，有些也不一定能达到延长存活期的目的。（三）辅助性治疗：这一般是指手术或放射治疗消除原发肿瘤或主要肿瘤后再补充给予的药物治疗，主要为化疗。手术后加用辅助化疗，在许多恶性肿瘤均能改善生存率和预后。肿瘤合理用药的一般原则与策略10。（四）研究性治疗 无论是新药还是新方案，都离不开临床试验。特别是对目前药物治疗效果仍不满意的肿瘤，探索新药新方案，不断积累新的治疗经验，是一项十分重要的
6、任务。无疑这对肿瘤治疗的进步和造福人类是十分必要的。肿瘤合理用药的一般原则与策略11。三、根据药物治疗在肿瘤综合治疗中的作用加以选择 药物治疗特别是化疗在肿瘤综合治疗中发挥的作用是多方面的，主要包括以下方面，应根据原则加以选择。（一）根治性化疗：系以化疗为主的恶性肿瘤的全身治疗，或者说化疗是其决定性的治疗。主要包括淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶肿瘤、小细胞肺癌、某些儿童肿瘤或急性白血病等。（二）术后或放疗后化疗：一般称为辅助化疗，其目的是在术后或放疗后消灭可能存在的微小转移灶，提高手术或放疗的治愈率，为辅助治疗作用。这种安排对大多数肿瘤适合，其成功的经验相对较多。肿瘤合理用药的一般原则与策略12。（
7、三）术前或放疗前化疗 在术前或放疗前化疗的目的是：有利于手术切除，或使原先不能手术的肿瘤变为可能；增加放疗的敏感性，更多的保护正常组织；控制或杀灭手术野或放疗野以外的微小病灶，及早控制远处转移灶；减少肿瘤细胞的生物活性，减少因手术种植的可能性；为术后或放疗后的进一步化疗的有效性提供了最客观的证据；还可以起到药物增敏放疗的作用。（四）同期化放疗：系近年来随着支持治疗的改善、有效保护骨髓和制止化放疗不良反应药物在临床上的广泛应用而形成的一种治疗模式。肿瘤合理用药的一般原则与策略13。（五）姑息性化疗：指那些不能外科治疗或放疗如原来就是多发或已经广泛转移播散的情况。这类病人有时不能耐受常规化疗，或是
8、不能按计划进行化疗，或是对化疗不敏感，药物治疗有时是试探性的。（六）生物化疗：系生物反应调节剂加化疗，可以提高某些恶性肿瘤的远期生存率。近年来国内外有研究发现，生物化疗中应用的白介素-2可以减少或逆转对化疗耐药基因的表达，从而提高疗效。（七）化疗与基因治疗：即基因治疗配合化疗，其典型的例子是针对肿瘤细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体herceptin，在一定程度上可以提高肿瘤细胞对抗肿瘤药物的敏感性，从而提高有效率。肿瘤合理用药的一般原则与策略14。（八）特殊途径化疗 其目的在于加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。主要有：腔内化疗，包括胸腔、心包腔内化疗；腹腔内化疗；腹
9、腔灌注化疗，膀胱内灌注化疗等。通过腰椎穿刺鞘内给药，或在头皮下埋植注药囊，可将抗癌药注入脑脊液。动脉插管化疗局部注射化疗药物，是将抗癌药物直接注射到肿瘤内，使肿瘤组织坏死，常用于肝癌、肺癌等的姑息治疗。肿瘤合理用药的一般原则与策略15。四、全面了解患者对化疗的耐受性五、充分利用联合化疗的优势 联合化疗一般都包括两类以上作用机制不同的药物，而且常常应用周期非特异性药物与周期特异性药物配合。选药时也要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高正常组织的耐受性。在联合化疗药物的实施上，序贯应用比较合理。六、至少要达到有效的剂量强度 剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量，而不计较给药的途径。相对剂量强度
10、是使用的剂量与标准剂量之比。一般而言为了达到疗效至少应达到有效的剂量强度。否则，疗效达不到，副作用确是存在的。肿瘤合理用药的一般原则与策略16。七、选择合适的给药途径八、注意给药方法和用药间隔合理九、实施个体化用药十、必须重视处理化疗药物的毒副反应。肿瘤合理用药的一般原则与策略17。恶性肿瘤综合治疗的原则和策略一、治疗恶性肿瘤的主要手段及其特点手术治疗：对于一些早期（或局限性）肿瘤，单用手术方法有时即可治愈。但多数情况下单靠手术却不能防止肿瘤的复发和转移，不能达到根治。放疗：该法治疗的范围可比手术大，虽已能治愈一些肿瘤，但仍然属局部治疗，需与其他治疗配合，疗效可进一步提高。化疗：化疗的发展史短
11、，目前单用化疗在多数肿瘤还处于姑息性治疗的水平，但对某些肿瘤已经取得了相当高的治愈率。然而化疗有对肿瘤细胞的选择性杀伤和抑制不强，毒性较大等特点18。中医中药：可以扶正培本、增加机体抗病力、减轻其他治疗带来的副作用，但在直接杀灭肿瘤方面一般较差。生物反应调节剂（BRM）：他的治疗作用属于零级动力学，即一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的细胞，而化疗多属于一级动力学，即仅能杀灭一定比例的肿瘤细胞。通过BRM的治疗来消灭残存的、数量不多的，也正是手术、放疗、化疗难以解决的肿瘤细胞，从而进一步提高治愈率。采用综合治疗已在相当多的肿瘤取得了较好的疗效。恶性肿瘤综合治疗的原则和策略19。二、综合治
12、疗肿瘤时应权衡的三个问题（一）患者的机体状况，尤其是其免疫及骨髓功能状况与肿瘤的对比（二）局部未控复发与全身散播转移哪个危险性更大（三）治疗给病人带来的益处和不利方面恶性肿瘤综合治疗的原则和策略20。三、合理有计划地安排综合治疗（一）对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放化疗等。（二）对于局部较晚期或已有区域性转移的肿瘤可先做化疗或放疗，以后再酌情决定手术。（三）通过化放疗使不能手术的患者变为可以手术。（四）不能手术患者放疗和化疗的安排 多数学者主张最好先作化疗，或化疗与放疗同时进行。（五）生物治疗的应用 可作为上述治疗的补充，但对于黑色素瘤、肾癌等却是一种重要的治疗。另外近年来，生
13、物化疗也是提高某些肿瘤疗效的一种有效方法。恶性肿瘤综合治疗的原则和策略21。药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用 当今，化学治疗已可与手术治疗及放射治疗相提并论，成为恶性肿瘤综合治疗的三大主要手段之一，尤其在中晚期恶性肿瘤治疗的地位更不可低估。化疗已远非仅仅作为缓解症状的一种姑息性治疗手段，或为手术、放射治疗的一种辅助疗法，正在从姑息性治疗向根治性治疗水平过渡。如果做到合理用药，有近20种恶性肿瘤治愈率可得到提高。在另一些恶性肿瘤的综合治疗中也占有相当重要的地位。22。药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用1998年WHO将化疗的治疗效果分为四级：可能根治的肿瘤：生殖细胞肿瘤，滋养叶细胞肿瘤，急
14、性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病，毛细胞白血病，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤；辅助化疗可提高治愈率的肿瘤：大肠癌，乳腺癌，卵巢癌，骨肉瘤，Ewing肉瘤，神经母细胞瘤，视网膜母细胞瘤，软组织肉瘤，肾母细胞瘤；对转移性肿瘤具有姑息性疗效的肿瘤：小细胞肺癌和非小细胞肺癌，卵巢癌，慢性淋巴细胞和粒细胞白血病，膀胱癌，肛门癌，子宫内膜癌，前列腺癌，Kaposi肉瘤，和HIV有关的发展缓慢的淋巴瘤，成人软组织肉瘤，结肠癌，子宫颈癌，食管癌，胃癌；其他无效的肿瘤：和艾滋病相关的中枢神经系统淋巴瘤，肝癌，黑色素瘤，肾癌，胰腺癌，甲状腺癌。23。抗癌药物上市 设计合成筛选临床前药理、毒理 I、II、III期
15、 上市 一个新药上市，历时12-15年.24。药物药物 肿瘤肿瘤人体人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学25。乳腺癌的内科治疗手段乳腺癌的内科治疗手段晚期晚期辅助治疗辅助治疗新辅助新辅助化疗化疗内分泌内分泌 靶向靶向26。阿姆斯特朗（Lance Armstrong）国籍：美国 阿姆斯特朗1992年开始职业自行车生涯 1996年10月诊断晚期睾丸癌，肺和脑转移。16个星期的化疗和一年多的停赛休养，阿姆斯特朗于1998年2月康复。1999年-2002年环法大赛四连冠。2003年度劳伦斯体育最佳男运动员。27。内容1、指导化疗的理论2、临床用药方法研究 高剂量化疗 交替化疗 剂量密集化疗 序贯化
16、疗 个体化治疗3、循证医学4、基础研究指导化疗28。指导化疗的理论 细胞增殖动力学 细胞杀伤假说 Norton-Simon剂量密集学说 耐药性学说29。细胞增殖动力学 由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各种药物作用机理的认识，为制定安全有效的化疗方案提供了理论依据30。细胞周期 一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间。G1，合成RNA和Pr S，合成DNA（哺乳类动物细胞S期一般为68小时）G2，合成RNA和Pr M G0期：G1期延长31。抗癌药物 把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物称为细胞周期非特异性药物（CCNSA）如烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类 只对某一时期细胞有杀伤作用的药
17、物称为细胞周期特异性药物（CCSA），如植物碱类（NVB和VP-16）、抗代谢类（5-FU和MTX）32。33。细胞周期和临床用药细胞周期:S期细胞对CCSA敏感 M、G1、G2期细胞对CCNSA 和放疗敏感 CCSA：连续用（时间依赖性）CCNSA：大剂量应用(剂量依赖性）先用CCNSA，后用CCSA药物，如FOLFOX4，CHOP方案34。另一部分细胞处于静止期（G0），对各类药物均不敏感，是目前化疗的难题之一。35。细胞杀伤假说 1964年 Skipper和Schabel的细胞杀伤假说 对数杀伤(log-kill)理论 抗肿瘤药物剂量越大，杀死肿瘤细胞越多。单个白血病干细胞可无限增殖，最
18、终杀死实验小鼠。36。临床应用治疗开始越早、肿瘤越小，治愈机会越多。化疗时应大剂量反复给药。37。Norton-Simon剂量密集学说 Norton在NCI 工作时,发现可以将Gompertizian曲线用于肿瘤治疗。肿瘤生长符合Gompertizian曲线，即肿瘤生长的初始阶段肿瘤细胞增殖速度较快，在达到一定体积后肿瘤细胞增殖速度减慢38。在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤体积的增大，倍增时间逐渐延长。39。40。41。Norton-Simon剂量密集假说该假说认为：l化疗后，肿瘤体积缩小的速度与肿瘤再生长的速度成正比。l化疗前肿瘤负荷越小，对数杀伤作用越强；但如果
19、细胞未被完全消灭，则肿瘤组织生长回原来大小的速度也越快l即残余肿瘤细胞生长速度也越快。42。11021041061081010101210765432MonthsCell Number“正常“剂量强度和剂量密度43。实体瘤很多细胞处于G0期，对大量化疗并敏感，故提高化疗剂量强度不能杀死这些细胞 在常规治疗间歇期，这些细胞重新回到细胞循环周期中 只能通过反复化疗和剂量密集化疗来杀死这些细胞44。临床应用-主张后期强化治疗（反复化疗）-主张剂量密集化疗（缩短化疗间歇时间）45。化疗成功的关键 有效的治疗方案 理想的剂量水平 体积小而生长迅速的肿瘤 适中的剂量密度46。耐药性学说 P=Exp-（N-
20、1）P，无耐药性机会 N，肿瘤细胞数；，固定的基因变异率 1979年Goldie 和 Coldman 肿瘤细胞基因发生了变异而对抗肿瘤药物产生耐药性。肿瘤细胞以其本身固定的频率发生基因变异。肿瘤越大、增殖次数越多，耐药性产生机会越多，与使用的药物无关。47。耐药性学说和临床应用 联合化疗，多个化疗方案 多个方案，交替使用，否则后用方案因耐药性产生而影响疗效（但交替化疗仅在霍奇金淋巴瘤取得了成功）48。用药方法的研究 高剂量化疗 交替化疗 剂量密集化疗 序贯化疗 个体化治疗49。大剂量化疗 按照细胞杀伤假说，增加化疗药量可以杀死更多癌细胞，但是也发现化疗间歇期肿瘤细胞也增快，每次化疗结束到下次化
21、疗开始，肿瘤细胞数量由会恢复到接近化疗前水平 因此但靠增加剂量来提高疗效并不理想50。11021041061081010101210765432MonthsCell Number“Normal”Dose Intensity&Dose Escalation51。11021041061081010101210765432MonthsCell Number“正常“剂量强度和剂量提升52。说明大剂量化疗来增加疗效并不理想 现在晚期乳腺癌大剂量化疗已经不提倡53。剂量密集化疗 剂量密集化疗利用了肿瘤生长和化疗后肿瘤再生长的规律，是一个有前途的可使实体瘤患者获得益处的用药方法54。剂量密集化疗 Nonto
22、n等在2003年报道了一项期临床前瞻性随机试验（C 9741），比较剂量密集疗法和传统模式疗法，序贯疗法和联合化疗在淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者的疗效 2005名患者随机分4组55。C 9741:试验方案 (I)Sequential:A q 3 wk T q 3 wk C q 3 wk(II)Sequential:+filgrastin A q 2 wk T q 2 wk C q 2 wk (III)Concurrent:AC q 3 wk T q 3 wk(IV)Concurrent:+filgrastin AC q 2 wk T q 2 wk56。Multivariate Cox Prop
23、ortional Hazards Model:DFS(N=1973)57。Multivariate Cox Proportional Hazards Model:OS(N=1973)58。结果显示剂量密集化疗和传统3周化疗相比提高了无病生存率（RR=0.74，P=0.010）和总生存率（RR=0.69，P=0.013）序贯化疗和联合化疗无明显区别（RR分别为0.93，0.89，P分别为0.58，0.48）59。说明剂量密集化疗疗法优于传统化疗60。交替化疗 耐药性学说认为交替化疗可以降低肿瘤细胞对后用方案的耐药性，但交替化疗使同一化疗方案间歇期延长，使对该方案敏感的肿瘤细胞得以加速再增殖，反而
24、影响了疗效。61。MonthsCell Number11021041061081010101210765432交替化疗不是剂量密集化疗62。目前交替化疗仅在霍奇金淋巴瘤获得成功，因为MOPP和ABVD均有效率高达80%63。序贯化疗 序贯化疗也是剂量密集化疗的一种 Bonadonna G于1995年进行了一项将A和CMF方案联用治疗阳性淋巴结大于等于4枚的乳腺癌患者。共入组450例64。腋结4的 期乳腺癌Bonadonna et al.,JAMA,1995Doxorubicin阿霉素 CMF65。腋淋巴结4阳性的乳腺癌Bonadonna et al.,JAMA,1995p=.002%66。实验
25、结果 序贯治疗的疗效明显好于交替化疗组（无复发生存率分别为48%和28%，总生存率分别为58%和44%，p=0.002)，而且病人对序贯治疗良好耐受 提示A和CMF方案的序贯应用疗效优于交替化疗。67。MonthsCell Number11021041061081010101210765432序贯化疗是剂量密集化疗68。以上说明 大剂量化疗和交替化疗疗效并不理想（霍奇金淋巴瘤除外），而序贯化疗及剂量密集化疗可能更适合于实体瘤的治疗69。化疗用药顺序三个原则 一、相互作用原则：化疗药物的相互作用，是否会增加疗效或毒性，如泰素和DDP/阿霉素；Herceptin和阿霉素 二、刺激性原则：刺激性大者
26、先用，如诺维本先用，后用顺铂 三、细胞动力学原则：CCNSA先用，CCSA，如FOLFOX4 70。化疗用药顺序n-阿霉素和泰素：先用阿霉素，后用泰素（因两者的代谢均在肝内羟基化，合用紫杉醇可能使阿霉素清除率减少，增加心衰发生率）。建议：先用多柔比星，2h后使用紫杉醇n 泰素和DDP：泰素和DDP 合用时，顺铂会延缓泰素的排泄，因此须先用泰素n Herceptin和阿霉素：Herceptin停药半年后才完全排泄才可用阿霉素n 四氢叶酸和氟尿嘧啶分析：四氢叶酸可直接提供叶酸在体内的活化形式，有利于非肿瘤组织胸腺嘧啶核苷酸、DNA、RNA以至蛋白质合成。建议：四氢叶酸在氟尿嘧啶前使用。71。个体化
27、治疗个体化治疗药物药物 肿瘤肿瘤人体人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学72。药物基因组学 不同于药物遗传学(Pharmacogenetics)20世纪90年代末发展起来的基于功能基因组学(functional genomics)与分子药理学的一门科学 它从基因水平研究基因序列的多态性与药物效应多样性之间的关系 研究基因本身及其突变体对不同个体药物作用效应差异之间的影响73。多态性 多态性（polymorphism）是指处于随机婚配的群体中，同一基因位点可存在2种以上的基因型。在人群中，个体间基因的核苷酸序列存在着差异性称为基因（DNA）的多态性(gene polymorphism)。这种
28、多态性可以分为两类，即DNA位点多态性(site polymorphism)和长度多态性(longth polymorphism)。74。药物基因组学 传统的化疗剂量主要靠医生经验，多数采用“hit-or-miss”(机会式)给药方式。采用这种给药方式,医师须经过多次调整才能找到适合每例患者的最佳药物剂量和给药方案。而以药物基因组学为基础的靶向治疗则不同,医师在治疗前就可以根据患者的遗传学资料来制定最佳药物剂量和给药方案。75。历史 1997年，Genset和Abbott两公司发起了药物基因组计划 1998年6月，美国国立医学科学研究所(NIGMS，National Institute Gen
29、eral Medical Sciences)在NIH召开会议时，建议以NIGMS为主的科研机构启动药物基因组计划。2005年3月22日，FDA颁布了面向药厂的“药物基因组学资料呈递（Pharmacogenomic data submissions）”指南。76。技术含量高 基因测序 统计遗传学 基因表达分析 人类基因组计划(human genome project,HGP)DNA微阵列技术,高通量筛选系统 生物信息学77。DNA微阵列将成千上万种基因的DNA片段有组织的点在固相片基上，将这种芯片作为探针，去检测不同组织和不同细胞的基因表达情况。（Science,15（10），1999）比如它可
30、用来判断乳癌为预后良好和不良组，良好组可以不用化疗。78。主要研究 药物遗传多态性表现 药物代谢酶的多态性 药物受体的多态性和药物靶标的多态性,即靶向治疗79。Amplichip 细胞色素P450 基因分型试验 FDA于2004年12月批准 测定肝药代谢酶P450的四种多态形式CYP1A1,YP2C9,CYP2C19和CYP2D6 并用于检测CYP2D6 基因的变异情况 P450多态性可以影响药物-受体阻滞剂、抗抑郁药、抗精神病药和化疗药物等的代谢速率。代谢速度慢者的药物剂量宜小,代谢速度快者的药物剂量宜大。80。载脂蛋白(apolipo protein,APOE)基因多态性影响绝经后妇女用雌
31、激素替代疗法(estrogen re placement therapy,ERT)时的血脂和脂蛋白浓度。APOE有3个等位基因:2、3、4 2型基因的妇女血中总胆固醇含量大大高于3,4型。4型基因型患者用苯扎贝特治疗时,降胆固醇和低密度脂蛋白的作用明显小于2和3基因型。81。化疗分类 药物：ADM耐药 紫杉类耐药 ADM+紫杉类均耐药 肿瘤：ER（+）PR（+）ER（+）或 PR（+）Neu 阳性 ER（-），PR（-），Neu（-）82。Charles Perou PhD UNC Chapel Hill83。对药物受体多态性和药物靶标研究丰富了靶向治疗的内容84。靶向治疗 靶向治疗是指在肿瘤
32、分子细胞生物学的基础上，利用肿瘤组织或细胞所具有的特异性结构分子作为靶点，使用某些能与这些靶分子结合的抗体或配体来杀死肿瘤细胞。如赫赛汀，美罗华，易瑞沙，阿瓦斯汀85。正常细胞和肿瘤细胞都有Her-2、EGFR、VEGF、COX-2等的表达，只是在肿瘤细胞过表达86。比如乳腺癌肝转移，肿瘤细胞仅靠Her-2通路生存 正常细胞除Her-2外，还有细胞与细胞连接、细胞与间质间连接来生存 所以靶向治疗后癌细胞死亡而正常细胞仍存活87。靶向治疗的原则靶向治疗的原则正常细胞正常细胞EGFRCOX-2VEGFInsert hereHER-2表达水平表达水平基线基线88。正常细胞正常细胞EGFRCOX-2V
33、EGFHER-2治疗后治疗后Insert here靶向治疗的原则靶向治疗的原则表达水平表达水平89。美国MD Anderson癌症中心的Buzdar博士在2004年ASCO会议上报道用PTX x 4周期FEC方案x 4周期、加或不加用赫赛汀作为新辅助治疗来治疗局部晚期乳腺癌(#520)。这些一项III期临床研究，原计划入组164例患者。90。P+FEC vs P+FEC+Herceptin65.2%N=2326.3%N=1991。但当34例患者入组后，加用赫赛汀组的病例学完全缓解率（PCR）高达67%（12/18），而单用化疗组的PCR为25%（4/16），P值为0.02。因此负责该临床试验的
34、资料评估委员会(DMC)决定终止该试验。92。这是个靶向治疗成功的例子93。金标准 金标准：一般是指国际公认的大样本前瞻性随机对照临床试验及其系统评估所得出的结果，尽可能地减少单个研究所可能存在的偏倚和随机误差 循证医学是证明某个疗法有效性和安全性的最可靠的证据94。晚期非小细胞肺癌的化疗 支持治疗和化疗 方案的选择95。9 个随机试验治疗个随机试验治疗 IV期期 NSCLC 支持治疗支持治疗支持治疗加化疗支持治疗加化疗*Cisplatin+Vinblastine(3 trials)Cisplatin+Vindesine(2 trials)Cisplatin+Etoposide(1 trial
35、)Carboplatin+Etoposide(1 trial)Mitomycin+Ifosfamide+Cisplatin(1 trial)Mitomycin+Vinblastine+Cisplatin(1 trial)96。支持治疗与支持治疗加化疗比较支持治疗与支持治疗加化疗比较 No.Median Survival(wks)1 Yr.Survival Study Chemo Pts.Chemo Arm SC Arm Chemo vs SC 97。结论 从比较结果看经过化疗的患者中位生存时间和1年生存率都高于最佳支持治疗组，因此目前对晚期NSCLC还是主张化疗的。98。何种含新药的方案最好何
36、种含新药的方案最好?卡铂卡铂+泰素泰素?顺铂顺铂+健择健择?顺铂顺铂+泰素蒂泰素蒂?顺铂顺铂+诺维本诺维本99。一线方案的荟萃分析一线方案的荟萃分析 13个随机试验个随机试验(其中其中12个个150例例)评价有效率评价有效率,中位生存时间中位生存时间,一年生存一年生存时间时间 比较毒副反应比较毒副反应100。各种治疗各种治疗 NSCLC一线方案的比较一线方案的比较 随机试验随机试验病例数病例数总随机总随机试验数试验数总病例总病例数数.Carboplatin+PaclitaxelBMSSWOG 9509ECOG 1594Scagliotti1902082902014889Cisplatin+Ge
37、mcitabineSandlerSLCGECOG 1594ScagliottiEORTC 08975SLCG 98-02260 6828820515716661144Cisplatin+DocetaxelECOG 1594TAX 326TLCSG2934001503843Cisplatin+VinorelbineLeChevalierSWOG 9308SWOG 9509TAX 326Scagliotti20620620240020151215101。各种治疗各种治疗 NSCLC一线方案的比较一线方案的比较 随机随机试验试验数数总病例数总病例数.疗效疗效中位生中位生存存(mos)1年生年生存存C
38、arboplatin+Paclitaxel488924%8.637%Cisplatin+Gemcitabine6114430%8.737%Cisplatin+Docetaxel384329%9.139%Cisplatin+Vinorelbine5121528%8.937%102。各种治疗各种治疗 NSCLC一线方案的比较一线方案的比较 No.TrialsNo.Pts.Gr 4AGCGr 4PltGr 3NeuroGr 3Ar-MyalGr 1AlopCDDP ToxCarbo+Paclitaxel488915%0%15%10%80%NACis+Gemcitabine6114425%18%11%
39、1%10%30%Cis+Docetaxel384335%0%6%4%70%30%Cis+Vinorelbine5121530%0%9%5%10%30%103。结论l 分析结果表明：各方案中位生存时间和1年生存率无显著差异，但每种方案的毒副反应有所不同，我们应根据具体情况选择个体化的治疗方案。l如果患者血小板较低，应避免卡铂+健择方案；当患者有糖尿病时，则应避免用含紫杉醇药物104。基础研究指导化疗 经过半个多世纪的飞速发展，肿瘤的诊断和治疗正跨入分子水平，这与具有前瞻性的基础性研究密不可分 基础研究为我们揭开化疗的原理并指导合理的临床用药，但基础研究的结果需经临床试验证实后才能应用于临床105
40、。基础研究指导化疗 CF+5-FU TXT+Xe GEM+PTX GEM+DDP106。健择+紫杉醇 紫杉醇可以提高健择活性代谢产物在血浆中的最大浓度，同时还可以促进健择和DNA的结合 从而增加疗效107。将对阿霉素耐药的529例晚期患者随机分成2组：第一组：PTX175mg/m2 d1+GEM1.25mg/m2 d1,8 第二组：单药PTX175mg/m2 108。生存时间（月）109。该试验显示PTX和GEM两者之间有协同作用110。泰素蒂+希罗达 上调胸苷磷酸化酶（TP）下调bcl-2 抑制DNA的合成 促进肿瘤细胞的凋亡 肿瘤细胞中的TP希罗达5-FU增效 111。将对阿霉素耐药的51
41、1例晚期患者随机分成2组：第一组：TXT75mg/m2 d1+希罗达2500mg/m2 d1-14 第二组：单药TXT100mg/m2 112。RR（%）TTP（月)OS(月)TXT+XE426.114.5TXT304.211.5113。该实验证实泰素蒂和希罗达两者有协同作用114。药物说明书 药效学 抗肿瘤效果 不良反应 药动学：吸收、分布、代谢和排泄 适应症:label and off-label 泰索帝治疗胆囊癌 FDA:Avastin and c-225 SFDA:赫赛汀115。MAb NameTrade NameUsed to Treat:Approved in:RituximabR
42、ituxanNon-Hodgkin lymphoma1997TrastuzumabHerceptinBreast cancer1998Gemtuzumab ozogamicin*MylotargAcute myelogenous leukemia(AML)2000AlemtuzumabCampathChronic lymphocytic leukemia(CLL)2001Ibritumomab tiuxetan*ZevalinNon-Hodgkin lymphoma2002Tositumomab*BexxarNon-Hodgkin lymphoma2003CetuximabErbituxCol
43、orectal cancer2004BevacizumabAvastinColorectal cancer2004*conjugated monoclonal antibodies 美国美国FDA批准的单克隆抗体批准的单克隆抗体116。2000200020012001200220022003200320042004200520052006200620072007美罗华美罗华 MabTheraMabThera 希罗达希罗达 XelodaXeloda 赫赛汀赫赛汀 HerceptinHerceptin 格列卫格列卫 GlivecGlivec 易瑞沙易瑞沙 IressaIressa 特罗凯特罗凯 T
44、arcevaTarceva 爱必妥爱必妥 ErbituxErbitux 恩度恩度EndostatinAvastin117。超说明书用药（off-label use）的定义 我国无官方统一定义 美国医院药师协会(ASHP)的定义：即指药品使用的适应症、年龄群、剂量、给药方法不在批准范围内的情况 国内各省市的解释：广东省“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用药行为”118。超说明书用药的具体现象 超适应症用药 超禁忌症用药 超用法用量用药119。超说明书用药的立法-国际 难题 国际：立法-分别为美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本。除印度，其余六国均允许
45、合理的超说明书用药。印度禁止超说明书用药：其国内对这种行为存在较大争议 英国和爱尔兰明确规定了超说明书处方权。在明确超说明书用药责任的国家中，主要责任仍由医务人员承担。120。超说明书用药的法律依据-国内执业医师法 在注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。处方管理办法 医师应当根据 医疗、预防保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、不良反应和注意事项开具处方。“超说明书用药违法”说法不妥当国内无立法国内无立法121。超适应症用药的法律问题 首先 执业医师法 第二十六条明确提出 医师应当如实向患者
46、或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。临床医生在超适应证用药前应告知患者预后情况及可能出现的危险。同时让患者及其亲属签署知情同意书，以保障患者享有的知情权得以实现。122。侵权责任法 第六十条规定 患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 1 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 2 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 3 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。也就是说，在现有的治疗方法无法达到应
47、有的治疗效果的情况下，如果征得患方同意，允许医生尝试性用药 所造成的损害应当可以免责123。超说明书用药是否就没有出路呢？-法律学者意见回答是否定的法律给“超说明书用药”留下空间：实验性临床医疗、药物临床试验实验性临床医疗：执业医师法规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者家属同意”药物临床试验：药品管理法、药物临床试验质量管理规范有明确规定操作流程进行“药品说明书之外的用法”的法律途径注意前提1.患者知情同意 2.医院批准124。总结1.细胞杀伤假说、Norton-Simon剂量密集学说、耐药性学说、细胞周期和临床用药等理论可以指导临床化疗用药2.大剂量化疗来增加疗效并不理想3.交替化疗目前仅证明对HL有效4.剂量密集化疗疗法优于传统化疗125。5、对药物受体多态性和药物靶标研究丰富了个体化靶向治疗的内容6、循证医学指导临床治疗7、基础研究指导化疗126。随着基础研究和化疗理论的进步，化疗在循证医学的指导下向更为理性、缜密、针对性更强的方向发展。在循证医学的支持下，一些以往认为合理的化疗如大剂量化疗已逐渐被淘汰，而另一些新的化疗方法，如剂量密集化疗和序贯化疗和靶向治疗却在期待充满生机的未来127。这种趋势必然要求肿瘤医生紧跟学科发展，结合临床实践及试验结果，探素更有效、更科学、毒副反应更小的治疗方法发展128。THANK YOU！129。
