1、 病人，男性，病人，男性，5656岁，有乙肝病史多年，腹岁，有乙肝病史多年，腹胀、腹水、皮肤粘膜出血胀、腹水、皮肤粘膜出血2 2年。一周前出现夜间年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。答非所问。体检：体检：T36T36，P80P80次次/分，分，R18R18次次/分，分，Bp100/70mmHgBp100/70mmHg，嗜睡，对答不切题，定向力差。，嗜睡，对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm
2、2cm，腹部，腹部移动性浊音（移动性浊音（+）。）。新课导入新课导入第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第六节第六节 肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 教学目标教学目标n知识目标知识目标 理解肝性脑病的概念、病因及发病机制；熟悉护理诊理解肝性脑病的概念、病因及发病机制；熟悉护理诊断；掌握临床表现及护理措施。断；掌握临床表现及护理措施。n能力目标能力目标 能识别肝性脑病各期表现，配合医生准确用药。能识别肝性脑病各期表现，配合医生准确用药。n情感目标情感目标 关心、尊重病人，具有高度责任心。关心、尊重病人，具有高度责任心。学习重点与难点学习重点与难点n学习重点学习重点 肝
3、性脑病病人的诱因、临床表现、护理措施肝性脑病病人的诱因、临床表现、护理措施n学习难点学习难点 发病机制、发病机制、临床表现临床表现一、概一、概 述述n由由严重肝病严重肝病引起、以引起、以代谢紊乱代谢紊乱为基础、为基础、中枢神经系中枢神经系统功能失调统功能失调的综合征。的综合征。n主要临床表现为行为失常、意识障碍和昏迷，又称主要临床表现为行为失常、意识障碍和昏迷，又称肝昏迷。肝昏迷。1.1.病因病因n肝硬化（最常见）肝硬化（最常见）n重症肝炎：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝重症肝炎：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎肝功能衰竭。炎肝功能衰竭。n原发性肝癌原发性肝癌n门体分流手术门体分流手术二、
4、护理评估二、护理评估结肠结肠肾脏肾脏正常肝脏正常肝脏NH3大脑大脑n氨中毒学说氨中毒学说尿素尿素尿素尿素 NHNH3 3偏酸偏酸 H H+NHNH4 4+有毒有毒无毒无毒血氨的来源：主要是肠道血氨的来源：主要是肠道吸收：酸性环境可以减少氨的吸收吸收：酸性环境可以减少氨的吸收去路：肝脏合成尿素去路：肝脏合成尿素2.2.发病机制发病机制结肠结肠肾脏肾脏肝硬化肝硬化NH3大脑大脑NH3NH3肝性脑病肝性脑病经血液循环经血液循环n氨中毒学说氨中毒学说 肝衰竭或门体分流术时，肠道的氨未经解毒直接进肝衰竭或门体分流术时，肠道的氨未经解毒直接进入体循环，使血氨升高，干扰脑的能量代谢。入体循环，使血氨升高，干
5、扰脑的能量代谢。n氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说支链氨基酸少支链氨基酸少芳香族氨基酸多（入脑后形成假性神经递质，抑制芳香族氨基酸多（入脑后形成假性神经递质，抑制神经冲动传导）神经冲动传导）2.2.发病机制发病机制3.3.诱因诱因n高蛋白饮食高蛋白饮食n上消化道出血上消化道出血n便秘便秘n低钾性碱中毒：大量利尿和放腹水低钾性碱中毒：大量利尿和放腹水n感染感染n镇静剂、麻醉剂镇静剂、麻醉剂肝硬化病人不宜大量放腹水，因可导致肝硬化病人不宜大量放腹水，因可导致A A肝性脑病肝性脑病B B脱水脱水C C上消化道出血上消化道出血D D电解质紊乱电解质紊乱E E蛋白质丢失蛋白质丢失肝硬化大出血诱发
6、肝昏迷的主要机制是肝硬化大出血诱发肝昏迷的主要机制是A A失血量多导致休克失血量多导致休克B B失血后引起脑卒中失血后引起脑卒中(溢血溢血)C C失血造成脑组织缺氧失血造成脑组织缺氧D D失血量大干扰脑代谢失血量大干扰脑代谢E E肠道积血产氨增多肠道积血产氨增多4.4.临床表现临床表现分期分期表现表现扑翼样震颤扑翼样震颤脑电图脑电图一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为异常轻度性格改变和行为异常可有可有正常正常二期（昏迷前二期（昏迷前期）期）意识错乱（意识错乱（定向力、理解定向力、理解力、计算力减退力、计算力减退)、睡眠、睡眠障碍、行为异常障碍、行为异常有有异常异常三期（昏睡期）三期（
7、昏睡期）昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱 有有异常异常四期（昏迷期）四期（昏迷期）昏迷（浅昏迷、深昏迷）昏迷（浅昏迷、深昏迷）无无明显异常明显异常扑翼样震颤扑翼样震颤为肝性脑病最有特征性的体征为肝性脑病最有特征性的体征5.5.辅助检查辅助检查 n血氨：血氨：多增高多增高n脑电图检查：脑电图检查：节律变慢节律变慢n简易智力测验：简易智力测验：诊断早期肝性脑病最有价值诊断早期肝性脑病最有价值6.6.治疗要点治疗要点n消除诱因消除诱因n减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 饮食：禁食蛋白质饮食：禁食蛋白质 灌肠和导泻：乳果糖灌肠和导泻：乳果糖 抑制肠道细菌生长：新霉素抑制肠道细菌生长：新霉素
8、n促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱，纠正氨基酸代谢紊乱n对症治疗对症治疗三、护理诊断三、护理诊断n急性意识障碍急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。大脑功能紊乱有关。n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。障碍、限制蛋白质摄入有关。n照顾者角色紧张照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。顾知识及经济负担过重有关。n知识缺乏：知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关
9、知识。缺乏预防肝性脑病的有关知识。四、护理措施四、护理措施n病情观察病情观察n去除和避免诱因去除和避免诱因n饮食护理饮食护理n用药护理用药护理n意识障碍护理意识障碍护理n心理护理心理护理1.1.病情观察病情观察n肝性脑病的早期征象。肝性脑病的早期征象。n生命体征及瞳孔变化。生命体征及瞳孔变化。n肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。n原发肝病的症状、体征。原发肝病的症状、体征。禁用碱性禁用碱性溶液灌肠溶液灌肠n预防和控制上消化道出血预防和控制上消化道出血n防治感染防治感染n避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水 n灌肠、导泻，减少毒物的吸收灌
10、肠、导泻，减少毒物的吸收n避免使用麻醉、止痛、安眠镇静避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n防止大量输液防止大量输液2.2.去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素3.3.饮食护理饮食护理饮食成份饮食成份护理要点护理要点蛋白质蛋白质暂停摄入暂停摄入，待病人，待病人神志清醒后神志清醒后，逐步增加蛋白，逐步增加蛋白质饮食，每天质饮食，每天20g20g，然后每，然后每3 35 5天增加天增加10g10g，逐，逐渐增加至每天渐增加至每天404060g60g，以植物蛋白为主以植物蛋白为主。热量热量每日每日500050006700kJ6700kJ，主食以碳水化合物为主。，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注昏迷
11、者鼻饲或静脉滴注25%25%葡萄糖液葡萄糖液 维生素维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素用维生素B B6 6 脂肪脂肪 减少摄入减少摄入水、钠水、钠 腹水者限制摄入腹水者限制摄入n谷氨酸钾或谷氨酸钠谷氨酸钾或谷氨酸钠 血血pHpH值偏高者不宜使用。值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。n精氨酸：精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。n新霉素：新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。长期服用可出现听力或肾功能损害。n乳果糖：乳果糖：服用时
12、从小剂量开始，保持每日排便服用时从小剂量开始，保持每日排便2 23 3次，粪便次，粪便pHpH值值5 56 6为宜。为宜。4.4.用药护理用药护理5.5.意识障碍护理意识障碍护理n躁动不安者：床档、保护带躁动不安者：床档、保护带n昏迷患者：保持呼吸道通畅，吸氧昏迷患者：保持呼吸道通畅，吸氧6.6.心理护理心理护理n家庭成员负担重。家庭成员负担重。n照顾角色紧张。照顾角色紧张。n了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。n与照顾者共同制定照顾计划。与照顾者共同制定照顾计划。n对清醒的病人提供情感支持。对清醒的病人提供情感支持。健康指导 n疾病知识指导
13、：疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。兆症状。n饮食指导：饮食指导：根据病情调整饮食。根据病情调整饮食。n用药指导：用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。要不良反应及应对方法。1、肝性脑病病人应当：A供给足量的热能与蛋白质B给予足量脂肪以提供热能C供给足量的糖和钠盐D每天给水不少于2500mlE给予足量的碳水化合物。2、在我国肝硬化的主要原因是：A酒精中毒B中毒性肝炎C病毒性肝炎D营养失调E慢性肠道感染3、对肝硬化病人的护理
14、是：A应严格限制蛋白质，以预防肝性脑病发生B可以进食普通食物，无特殊要求C少量饮酒可以扩张血管改善门静脉循环D避免粗糙食物E腹水时，每天给水量也不能少于1500ml4、下面哪一项不是门脉高压的常见表现：A脾肿大B肝肿大C食管静脉曲张破裂出血D腹水E痔核形成5、肝昏迷前驱期的主要表现是A轻度性格和行为改变B扑翼样震颤C脑电图异常D意识错乱E昏睡但可唤醒6、慢性肝病病人出现精神神经症状，肝臭、扑翼样震颤，应考虑A肝硬化B肝肾综合征C肝性脑病D感染E继发性肝癌7、肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，不宜采用的措施是：A生理盐水清洁灌肠B肥皂水清洁灌肠C硫酸镁导泻D白醋加生理盐水灌肠E番泻叶液口服8、肝硬
15、化内分泌失调引起的表现为A营养障碍B出血C皮肤色素沉着D贫血E腹泻、舌炎9、肝性脑病发生代谢性碱中毒时可用A谷氨酸钠B谷氨酸钾C乙酸谷氨酸胺D精氨酸E不作处理10、腹水的护理，错误的是A安排舒适半卧位B臀部下肢有水肿时用海棉垫托起C长期用利尿剂应注意水电解质平衡失调D准确记录每日出人液量E每天食盐量5g以上11、下列哪项是肝性昏迷前期的表现：A多语、兴奋B肝臭C轻微的性格及行为异常D昏睡及精神错乱E意识错乱、扑翼样震颤12、肝硬化最常见的并发症是：A上消化道出血B肝昏迷C肝肾综合征D感染E肝癌13下列哪项不属于门脉高压的侧支循环：A食管下端静脉曲张B脐周静脉曲张C腹壁静脉曲张D下肢静脉曲张E痔
16、静脉曲张14肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥：A半卧位B低盐饮食C尽量补液D皮肤护理E定期测腹围15、不宜与精氨酸配伍的药物是：A林格液B葡萄糖C生理盐水D碳酸氢钠E葡萄糖生理盐水16、肝硬化患者内分泌功能异常主要是：A雄激素增多B雌激素增多C肾上腺皮质激素增多D雌激素减少E甲状腺激素减少17、肝硬化病人顽固性腹水形成的主要原因是：A门脉高压B肝小叶内血液受阻C血浆白蛋白减少D醛固酮及抗利尿激素分泌增多E肾上管重吸收水和钠增力18、肝硬化病人出现肝性脑病最常见的诱发因素是A精神紧张B暴饮暴食C上消化道出血D休息欠佳E腹泻19、下列哪种药物能诱发肝性脑病A吗啡B洛塞克C西米替丁D氟马西尼E
17、阿托品20、肝性脑病最早的表现是A昏睡B性格和行为的改变C定向力障碍D反射亢进E扑翼样震颤21、肝性脑病病人口服乳果糖主要是为了A导泻B酸化肠道C抑制肠菌生长D补充能量E护肝22、对肝性脑病病人错误的护理措施是A低热量饮食B暂停蛋白质摄入C清除肠内积血D米醋加生理盐水灌肠E口服50硫酸镁液导泻23、肝昏迷病人经治疗神志恢复后可逐渐给予蛋白质饮食，最适宜的选择是A动物蛋白质B蔬菜、水果C碳水化合物D植物蛋白质E每日蛋白质在40g以上24、肝硬化大出血诱发肝昏迷的主要机制是A失血量多导致休克B失血后引起脑卒中(溢血)C失血造成脑组织缺氧D失血量大干扰脑代谢E肠道积血产氨增多25肝硬化病人不宜大量放腹水，因可导致A肝性脑病B脱水C上消化道出血D电解质紊乱E蛋白质丢失
