1、p小儿疼痛治疗的误区：小儿疼痛治疗的误区：小儿并无疼痛感受小儿并无疼痛感受无需应用止痛方案无需应用止痛方案担心儿童阿片成瘾担心儿童阿片成瘾 减少镇痛药物剂量减少镇痛药物剂量 19741974年，年，ElandEland等首次提出：等首次提出：新生儿和早产儿就感知疼痛，且能记忆疼痛。新生儿和早产儿就感知疼痛，且能记忆疼痛。1.1.不充分的疼痛治疗会对小儿性格和心理造成影响而引起永久性的神经系统改变。不充分的疼痛治疗会对小儿性格和心理造成影响而引起永久性的神经系统改变。疼痛中枢疼痛中枢痛觉感受器痛觉感受器局部组织损伤局部组织损伤有害刺激有害刺激释放降低痛阈物质和致痛物释放降低痛阈物质和致痛物质如：
2、质如：p p物质、物质、5-HT5-HT、缓激肽、缓激肽、组胺等。组胺等。皮肤、内脏、肌肉、骨、皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。关节等处的神经末梢。大脑大脑脊髓脊髓丘脑丘脑机械损伤机械损伤化学因素化学因素温度变化温度变化脊髓丘脑束、脊髓丘脑束、脊髓网脊髓网状束上行状束上行心理因素心理因素 病理改变病理改变可塑性可塑性复杂性复杂性敏感性敏感性认知水平，性别，体温、既往疼痛经历，家庭以与文化背景均认知水平，性别，体温、既往疼痛经历，家庭以与文化背景均会影响小儿对疼痛的理解会影响小儿对疼痛的理解中枢细胞更敏感，下行抑制系统更易被损害。新生儿对于疼痛中枢细胞更敏感，下行抑制系统更易被损害。新
3、生儿对于疼痛更敏感。更敏感。改变小儿对于环境的认知、注意力，改善疼痛经历或减少疼痛改变小儿对于环境的认知、注意力，改善疼痛经历或减少疼痛对疼痛强度的评估对疼痛强度的评估p自我描述自我描述p生理学评估生理学评估p行为学评估行为学评估 p 表表1 1 儿童疼痛常用评估方法儿童疼痛常用评估方法方法类型年龄组评价CRIES行为学评估1岁5项指标，得分0、1和2，0无痛，10=最痛NIPS行为和生理评估7岁简易的11个点位的尺，0无痛，10=最痛VAS自我描述7岁10cm长尺，0无痛，10=最痛p 表表2 CRIES2 CRIES评分法（用于新生儿和婴儿）评分法（用于新生儿和婴儿）指标012啼哭（Cry
4、）无高声不可安抚对FiO2的要求（当SpO295%时）无30%生命体征升高（与术前比较）(Increased vital signs)HR.BP无变化HR.BP上升20%表达（Expression）无做鬼脸、扭歪咕哝不能入睡（Sleepless）无间断性苏醒经常苏醒p表表3 CHEOPS3 CHEOPS评分法（适于评分法（适于1 1月月7 7岁）岁）0123哭泣 无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情 微笑正常面部表情出现痛哭表情 语言表达与主诉无关的话题无语需求（父母）、抱怨或疼痛主诉 体位断续 自然放松非正常体位 触摸 无触摸动作触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位 腿部位置 自然位置受限或紧张不
5、安、蠕动等p 表表4 FLACC 4 FLACC 评分法（适于评分法（适于2 2月月7 7岁）岁）分值012面部表情（Face）微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠经常下颌颤抖或紧咬腿（Leg）放松体位紧张、不安静腿踢动活动（Activity）静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭（Cry）无呻吟、鸣咽、偶诉持续哭、哭声大安慰（Consolability）无需安慰轻拍可安慰很难抚慰p 图1 面部表情评价法（Faces Pain rating Scale）Numeric:Numerical rating scale（数字评价尺）（数字评价尺）用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻
6、度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛p Piagetiaget将儿童将儿童对疼痛的感知对疼痛的感知分成四个阶段分成四个阶段PiagetPiaget期（期（0 02 2岁）岁）PiagetPiaget期（期（2 27 7岁）岁）PiagetPiaget期（期（8 81212岁）岁）PiagetPiaget期（期（1212岁）岁）PiagetPiaget期（期（0 02 2岁）岁）该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛，且没有语言
7、能力该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛，且没有语言能力只能依靠婴儿的行为（姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等）和生理体征（心动过速、高血压、出汗）来判只能依靠婴儿的行为（姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等）和生理体征（心动过速、高血压、出汗）来判断婴儿的疼痛严重程度断婴儿的疼痛严重程度常用的评分方法有常用的评分方法有NIPSNIPS、CRIESCRIES评分法、评分法、CHEOPSCHEOPS评分法等。评分法等。p PiagetPiaget期为（期为（2 27 7岁）岁）此期的儿童具备一定的语言表达和对疼痛进行定位的能力，能用此期的儿童具备一定的语言表达和对疼痛进行定位的能力，能用“多多”与与“少少”来区别
8、。来区别。能用简单的词汇对疼痛进行描述，此时的儿童常以自我为中心，把疼痛作为对自己过错的惩罚。能用简单的词汇对疼痛进行描述，此时的儿童常以自我为中心，把疼痛作为对自己过错的惩罚。此阶段常用此阶段常用FLACCFLACC、GHEOPSGHEOPS和和FacesFaces评分法进行疼痛评分。成熟一点的儿童可以用评分法进行疼痛评分。成熟一点的儿童可以用PCAPCA镇痛。镇痛。p PiagetPiaget期（期（8 81212岁）岁）:此阶段的儿童能与医生很好地沟通，能比较准确地讲述疼痛的性质和发作次数，可此阶段的儿童能与医生很好地沟通，能比较准确地讲述疼痛的性质和发作次数，可以用以用FacesFac
9、es、NumericNumeric和和VAS VAS 进行疼痛程度评分。进行疼痛程度评分。p PiagetPiaget期（期（1212岁）岁）:此阶段的儿童能够比较准确地描述疼痛的部位、性质与持续时间等，说出不同镇痛此阶段的儿童能够比较准确地描述疼痛的部位、性质与持续时间等，说出不同镇痛方法对疼痛的缓解程度，一般采用方法对疼痛的缓解程度，一般采用NumericNumeric和和VASVAS评分法进行评估。可行评分法进行评估。可行PCAPCA镇痛。镇痛。p 1.1.表面麻醉表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLAEMLA）一一般可维持般可维持6060120120分钟，
10、常用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位等分钟，常用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位等缺点是涂抹后起效时间较长（缺点是涂抹后起效时间较长（1 12h2h）。涂于生殖器黏膜吸收较快，）。涂于生殖器黏膜吸收较快，10 102020分钟起效，分钟起效，不主张用于开放性伤口，也不用于口腔黏膜，以免发生丙胺卡因所诱致的高铁血红蛋白血症。不主张用于开放性伤口，也不用于口腔黏膜，以免发生丙胺卡因所诱致的高铁血红蛋白血症。p 1.1.表面麻醉表面麻醉利多卡因乳膏：用于包皮环切等表浅部位，在神经阻滞作用消失后继续镇痛。利多卡因乳膏：用于包皮环切等表浅部位，在神经阻滞作用消失后继续镇痛。表面麻醉眼药水（丁
11、卡因，羟丁普鲁卡因，丙胺卡因）：能对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛，也可表面麻醉眼药水（丁卡因，羟丁普鲁卡因，丙胺卡因）：能对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛，也可用于小儿斜视手术后的镇痛。用于小儿斜视手术后的镇痛。p 2.2.滴注滴注缝合皮肤之前在小儿的开放创口滴注布比卡因很有效缝合皮肤之前在小儿的开放创口滴注布比卡因很有效,使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单、有效、安全的方法。也是简单、有效、安全的方法。局部滴注应严格限制最大剂量，推荐单次使用最大剂量为局部滴注应严格限制最大剂量，推荐单次使用最大剂量为2 23mg
12、/kg3mg/kg。p 3.3.伤口局部浸润伤口局部浸润对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，切皮和做皮下遂道时，用布比卡对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，切皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润对小婴儿是安全、有效的方法，使术后处理变得很简单化。因局部浸润对小婴儿是安全、有效的方法，使术后处理变得很简单化。p 4.4.非药物技术非药物技术在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠、使用奖励措施等能在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠、使用奖励措施等能在儿童中成功
13、地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。在儿童中成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。p 5.5.神经阻滞技术神经阻滞技术外周神经阻滞外周神经阻滞椎管阻滞椎管阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞骶管阻滞鞘内阿片药鞘内阿片药p硬膜外阻滞硬膜外阻滞布比卡因负荷量布比卡因负荷量1 12.5mg/kg2.5mg/kg。维持剂量：新生儿。维持剂量：新生儿0.20.20.25mg/0.25mg/（kghkgh），年长小儿，年长小儿0.40.40.5 mg/0.5 mg/（kghkgh）。）。罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。罗比卡因和左旋布比卡因
14、是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。p 骶管阻滞骶管阻滞应用于直肠、肛门与会阴部手术镇痛应用于直肠、肛门与会阴部手术镇痛p 对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿可采用硬膜外自控镇痛（对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿可采用硬膜外自控镇痛（PCEA)PCEA)p 表表5 PCEA5 PCEA推荐用法推荐用法药物持续剂量g/(kgh)按压量g/(kgh)锁定时间min吗啡24220芬太尼0.40.60.220曲马多20030030020以上均加入0.06%0.1%布比卡因（或罗哌卡因）依人、依病、依其当时的具体情况去选择药物治疗方法依人、依病、依其当时的具体情况去选择药物治疗方法充分了解各年龄组小儿
15、的生理特点和疾病的发生、发展和转归从而调整用药。充分了解各年龄组小儿的生理特点和疾病的发生、发展和转归从而调整用药。药物类型指征药物剂量与方式镇痛机制不良反应NSAIDs内脏与骨痛炎性痛从中剂量开始布洛芬3050mg/(kgd)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血与肾功能不全萘普生1015mg/(kgd)，分2次服用罗非考昔0.5 mg/(kgd)心脏功能不全阿片类中至重度疼痛间隔给药或持续滴定吗啡即释：0.20.5mg/kg/次，每46h控释：0.30.6mg/kg/次，每12h中枢神经系统受体抑制嗜睡、恶心、便秘可待因0.51mg/kg/次，每46h美沙酮0.1mg/kg/次，每612h
16、芬太尼0.0010.03mg/kg/46h，肌注TCAs神经病理性疼痛或自发痛可减少阿片药物用量阿米替林起始0.1 mg/kg/晚；耐受后23周可增至0.52mg/kg/晚增强内源下行抑制作用口干、尿储留、心律失常丙咪嗪0.20.4 mg/kg/晚，每23天剂量增加50直至13 mg/kg/晚抗惊厥药神经病理性疼痛或肌痛加巴喷丁初始5mg/(kgd)，若能耐受34天后增至20mg/(kgd)，最高可达50mg/(kgd)多种作用机制嗜睡2肾上腺受体激动剂外伤或烧灼痛，减低应激反应、较少阿片用量可乐定510g/(kgd)，每812h给药，可增至525g/(kgd)，每6h，最大剂量0.9mg/d
17、中枢与脊髓肾上腺素能激动嗜睡、低血压p（一）非甾体类抗炎药（一）非甾体类抗炎药（NSAIDSNSAIDS）NSAIDsNSAIDs类药物是临床上常用、多用的镇痛药，适用于轻、中度疼痛的手术后患儿。类药物是临床上常用、多用的镇痛药，适用于轻、中度疼痛的手术后患儿。该药具有起效快、缓解疼痛、减轻炎症肿胀和改善功能的优点。该药具有起效快、缓解疼痛、减轻炎症肿胀和改善功能的优点。NSAIDsNSAIDs可分可分6 6类类为水杨酸类为水杨酸类(阿司匹林阿司匹林)、乙酸类乙酸类(双氯芬酸、吲哚美辛双氯芬酸、吲哚美辛)、丙酸类丙酸类(布洛芬、萘普生布洛芬、萘普生)、昔康类昔康类(吡罗昔康吡罗昔康)、吡唑酮类
18、吡唑酮类(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)、灭酸类灭酸类(氯芬那酸氯芬那酸)p NSAIDSNSAIDS小儿应用的推荐剂量小儿应用的推荐剂量p NSAIDsNSAIDs药物不良反应药物不良反应消化道出血消化道出血溃疡溃疡肾功能损伤肾功能损伤血小板、骨髓抑制血小板、骨髓抑制p（二）阿片类药物（二）阿片类药物p 阿片类药物的常用方法阿片类药物的常用方法p 小儿自控静脉镇痛推荐方案小儿自控静脉镇痛推荐方案p 三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAsTCAs）TCAsTCAs常用于神经病理性痛、中枢痛以与不明原因疼痛，但肿瘤相关慢性疼痛治疗效果不佳。常用于神经病理性痛、中枢痛以与不明原因疼痛，但肿瘤相关慢性
19、疼痛治疗效果不佳。阿米替林每晚阿米替林每晚0.1mg/kg0.1mg/kg；丙咪嗪每晚；丙咪嗪每晚0.20.20.4mg/kg0.4mg/kg。此剂量均低于其抗抑郁剂量，从而可降低毒性。此剂量均低于其抗抑郁剂量，从而可降低毒性。TCAsTCAs过量不良反应较重，用药时应缓慢逐渐加量，从而提高患儿耐受能力，减少不良反应发生。过量不良反应较重，用药时应缓慢逐渐加量，从而提高患儿耐受能力，减少不良反应发生。p 抗惊厥药物抗惊厥药物-加巴喷丁加巴喷丁 加巴喷丁与其他常规镇痛药物联用，可用于治疗反射性交感神经营养不良、红斑性肢痛病以与其他神经痛。加巴喷丁与其他常规镇痛药物联用，可用于治疗反射性交感神经营
20、养不良、红斑性肢痛病以与其他神经痛。加巴喷丁初次给药后在加巴喷丁初次给药后在3030分钟内起效，持续分钟内起效，持续4 46 6小时。小时。加巴喷丁最常见副作用为嗜睡，唯一禁忌证是胰腺炎。加巴喷丁最常见副作用为嗜睡，唯一禁忌证是胰腺炎。由于用药繁琐，目前在小儿中较少使用。由于用药繁琐，目前在小儿中较少使用。p 可乐定可乐定 可乐定是作用于蓝斑、脊髓背角神经元以与其他突触前位点可乐定是作用于蓝斑、脊髓背角神经元以与其他突触前位点2-2-肾上腺素能受体，增强肾上腺素能作用从而肾上腺素能受体，增强肾上腺素能作用从而达到镇静与镇痛作用。达到镇静与镇痛作用。可乐定可用于术后疼痛患者，具有减轻术后恶心呕吐
21、、减低外伤所致应激以与减轻阿片停药反应等优点。可乐定可用于术后疼痛患者，具有减轻术后恶心呕吐、减低外伤所致应激以与减轻阿片停药反应等优点。1 1）NSAIDSNSAIDS和其他药物如阿片类药联用；和其他药物如阿片类药联用；（2 2）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；（3 3）外周与中枢联合用药；）外周与中枢联合用药；（4 4）不同镇痛方式的联合应用；）不同镇痛方式的联合应用；（5 5）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。p 腰背痛腰背痛 小儿腰背部疼痛是小儿最常见的疼痛疾病，多发生于学龄儿童，在小儿中发生率约为小儿腰背部疼痛
22、是小儿最常见的疼痛疾病，多发生于学龄儿童，在小儿中发生率约为3030。国外有研究认为腰背痛与该儿童背包过重，使用电脑和电视时间过长等有关，其他心理社会家庭因素在该病国外有研究认为腰背痛与该儿童背包过重，使用电脑和电视时间过长等有关，其他心理社会家庭因素在该病的发生中也占有重要地位。的发生中也占有重要地位。治疗上应教育小儿保持正确的坐姿，正确的理疗以与按摩对于本病有较好疗效，可适当辅以非甾体类消炎药治疗上应教育小儿保持正确的坐姿，正确的理疗以与按摩对于本病有较好疗效，可适当辅以非甾体类消炎药物口服。物口服。p 颈源性头痛颈源性头痛 是小儿常见的头痛原因是小儿常见的头痛原因临床症状：牵涉性头部疼痛
23、、耳鸣、眼胀以与嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。临床症状：牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以与嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。治疗：本病常反复发作。患者年龄多为治疗：本病常反复发作。患者年龄多为7 7l5l5岁，最小的仅岁，最小的仅5 5岁。疼痛较轻的患儿，可采取休息、头颈部针灸岁。疼痛较轻的患儿，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎免疫药。症状严重患儿可局麻药加糖皮质激素。、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎免疫药。症状严重患儿可局麻药加糖皮质激素。p 小儿生长性疼痛小儿生长性疼痛 该病的发病机制尚不清楚，可能与小儿发育快，腿部负担过重，下肢骨骼充
24、血有关。该病的发病机制尚不清楚，可能与小儿发育快，腿部负担过重，下肢骨骼充血有关。患儿主诉疼痛，但体格检查、实验室或影像学检查均无异常。发生疼痛的最常见的年龄是患儿主诉疼痛，但体格检查、实验室或影像学检查均无异常。发生疼痛的最常见的年龄是l1l1岁。疼痛部位以岁。疼痛部位以膝关节周围最常见，髋骨与股上段后侧次之，主要累与股部肌肉与腓肠肌。膝关节周围最常见，髋骨与股上段后侧次之，主要累与股部肌肉与腓肠肌。对症处理，发生频繁时可口服非甾体抗炎药。对症处理，发生频繁时可口服非甾体抗炎药。生长发育成熟后可完全自愈。生长发育成熟后可完全自愈。p 小儿神经病理性疼痛小儿神经病理性疼痛神经病理性疼痛是由外周
25、或中枢神经病变或功能异常引起的疼痛神经病理性疼痛是由外周或中枢神经病变或功能异常引起的疼痛治疗包括规则简单的镇痛药物，如阿片药物，晚上加一种三环类抗抑郁药，配以理疗或心理疗法。治疗包括规则简单的镇痛药物，如阿片药物，晚上加一种三环类抗抑郁药，配以理疗或心理疗法。三环类抗抑郁药由于用药方便、有利于睡眠等优点而作为首选。三环类抗抑郁药由于用药方便、有利于睡眠等优点而作为首选。p 复杂区域疼痛综合征（复杂区域疼痛综合征（CRPSCRPS）儿童中女性下肢多见儿童中女性下肢多见治疗包括药物治疗辅以经皮神经刺激、认知治疗包括药物治疗辅以经皮神经刺激、认知-行为疗法以与放松训练。行为疗法以与放松训练。201
26、4年，左云霞通过对国内年，左云霞通过对国内27家小儿麻醉年手术量超过家小儿麻醉年手术量超过1000台的大型综合医台的大型综合医院和儿童医院的麻醉科进行问卷调查院和儿童医院的麻醉科进行问卷调查1.心理健康指导心理健康指导 对患儿与家长介绍疼痛相关知识，目前医学发展对疼痛控制的重要性与方法，消除患儿与家长对疼痛的对患儿与家长介绍疼痛相关知识，目前医学发展对疼痛控制的重要性与方法，消除患儿与家长对疼痛的恐惧、焦虑、无助感和传统上认识的误区。恐惧、焦虑、无助感和传统上认识的误区。向家长了解患儿的性格、脾气、平时对疼痛的表达方式与行为特征，有助于护士对疼痛的正确评估向家长了解患儿的性格、脾气、平时对疼痛
27、的表达方式与行为特征，有助于护士对疼痛的正确评估2.术后观察与评估术后观察与评估护士正确判断疼痛的存在和程度，以与如何给予处理是控制疼痛的关键。护士正确判断疼痛的存在和程度，以与如何给予处理是控制疼痛的关键。通常疼痛在麻醉清醒后通常疼痛在麻醉清醒后2 2 4 h 4 h 疼痛最剧烈，疼痛最剧烈，24 24 72 h 72 h 逐渐减轻，在此阶段应认真观察患儿的疼痛反逐渐减轻，在此阶段应认真观察患儿的疼痛反应，采用恰当的评估方法应，采用恰当的评估方法3.应用镇痛药的护理应用镇痛药的护理镇痛效果观察镇痛效果观察 采用前述疼痛评分法，如疼痛评分采用前述疼痛评分法，如疼痛评分 6 6 分，应通知医生处理。分，应通知医生处理。药物副作用观察药物副作用观察（1 1）观察呼吸）观察呼吸（2 2）观察脉搏与血压）观察脉搏与血压（3 3）观察有无恶心、呕吐）观察有无恶心、呕吐（4 4）观察有无皮肤瘙痒、便秘、尿潴留等）观察有无皮肤瘙痒、便秘、尿潴留等麻醉医生以与外科医生观念的转变麻醉医生以与外科医生观念的转变医护之间、医患之间的沟通和理解医护之间、医患之间的沟通和理解小儿术后镇痛的个体化方案制定小儿术后镇痛的个体化方案制定主动随访，与时调整药物，积极处理并发症主动随访，与时调整药物，积极处理并发症谢 谢
