1、中心静脉置管术及中心静脉压（中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定的测定一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管（一）适应症（一）适应症4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。4需长期静脉营养或
2、经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。4经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。（二）禁忌症（二）禁忌症4局部破损、感染。局部破损、感染。4有出血倾向者。有出血倾向者。（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径4锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路4颈内静脉颈内静脉 前路前路 中路中路 后路后路4股静脉股静脉1）锁骨下静脉）锁骨下静脉
3、锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和锁骨上路锁骨上路两种。图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路4优点：优点：临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗
4、方法是相对安全的。锁骨下路锁骨下路4缺点缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路锁骨下路4体位体位 平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约床脚抬高约1525度度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分
5、开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路4穿刺点选择穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径 胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分胸锁乳突肌的外侧缘与的夹角平分胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形
6、成的夹角平分线上距顶点锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.51cm处，向胸锁关节方向与皮肤处，向胸锁关节方向与皮肤成成300角穿刺；角穿刺；经锁骨下穿刺：经锁骨下穿刺：锁骨下路锁骨下路4操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头针头保持朝向胸骨上窝胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不
7、要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。锁骨下路锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引
8、入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路4体位体位 同锁骨下路。4穿刺点选择穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。4进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢
9、向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路4基本操作：基本操作：同锁骨下路。4利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。2）颈内静脉）颈内静
10、脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与颈内静脉与胸锁乳突肌的关系胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。前路前路4体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈
11、部充分仲展，面部略转向对侧。4穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路中路4体位：体位：同前路4穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸
12、骨头所形成的三角区的顶点，颈内静内静脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。功率高。图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路4体位：体位
13、：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm处处作为进针点作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。内。4颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成
14、血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。4置管深度：置管深度：左侧10cm，右侧1315cm。3）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静股静脉脉。4体位：体位：取平卧位。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约股动脉内侧约2323mmmm处处进针，针尖指向针尖指向头侧头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。4缺点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往所测得的压力受腹腔
15、内压力的影响，往往高于实际中心静脉压往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难难免引起血栓性静脉炎免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染易被污染；且易发生局部水肿易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生以减少血栓性静脉炎的发生。4置管深度：置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡
16、因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等（七）置管注意事项（七）置管注意事项4严格无菌操作，严防感染。4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解
17、剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。4硅管固定要牢固，以防脱出。（八）中心静脉穿刺置管后的并发症与处（八）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理理 中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都插
18、管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。，以减少这一类并发症的发生。另一类则另一类则与导管感染有关与导管感染有关，所以插管前、中、后均应，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要措施。措施。并发症的防治与处理4肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即
19、应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。并发症的防治与处理4动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，再次回抽确定导管在血管内。并发症的防治与处理血胸血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。并发症的防治与处理并发症的防治与处理 液胸液胸可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。
20、置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。4从此路给药无效。4测量中心静脉压时出现负压。4输液通畅但无回血。4出现胸水。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。并发症的防治与处理并发症的防治与处理空气栓塞 体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。并发症的防治与处理并发症的防治与处理4折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。4心律紊乱 逆向置管。注意置管深度。4穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳
21、突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。并发症的防治与处理并发症的防治与处理心包填塞心包填塞 多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。并发症的防治与处理并发症的防治与处理4乳糜胸4静脉壁坏死、穿孔4感染 引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底。穿刺过程中无菌操作不严格。术后护理不当。导管留置过久。感染预防和处理4经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的
22、机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理4当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养并发症的防治与处理并发症的防治与处理感染预防和处理感染预防和处理4在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管 4插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作4导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料导管堵塞的预防和处理4导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。4血块可用12mg/ml肝素液0.
23、51ml封管预防；4纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；4因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.81.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/LNaOH0.50.75ml封管，留置1小时，然后吸出。作者报告，已有5例病人TPN长达312年，换管间隔时间2024月。二、中心静脉压（二、中心静脉压（CVP）的测定的测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值
24、为6cmH2O12cmH2O。（一）临床意义（一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。4补液试
25、验：补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。（二）（二）适应症适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。（四）影响中心静脉压的因素（四）影响中心静脉压的因素4病理因素病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵
26、隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。4神经体液因素神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。4药物因素药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。4其他因素其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O
