1、lNeurodevelopmental therapy,NDTlNeurophysiological therapy,NPTl定义：一类改善脑组织病损后肢体运动功能障碍的治疗技术。l特点：依据神经系统正常生理机能及发育过程运用诱导或抑制的方法使患者逐步学会如何以正常的运动模式去完成日常生活动作的训练方法lBobath技术lRood技术lPNF技术lBrunnstrom技术lMotor relearning program运动再学习背景lBobath技术是由英国物技术是由英国物理治疗师理治疗师Berta bobath(5.12.1907-20.1.1991)和其丈夫和其丈夫Karel Bobat
2、h(14.3.1906-20.1.1991)共同创立，主要共同创立，主要用于治疗偏瘫患者和脑瘫用于治疗偏瘫患者和脑瘫患儿。患儿。理论基础lBobath主张按照正常正常的个体发育的顺序，利用正常正常的自发性姿势反射、平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。治疗中先抑制痉挛，由痉挛模式转化为控制的正常模式。主要论点治疗原则l强调患者学习运动的感觉l强调患者学习基本姿势与基本的运动模式l按照运动的发育顺序制定训练计划l将患者作为整体进行治疗基本原则：弛缓型基本原则：弛缓型触觉或（和）本体感觉刺激：轻拍、关节挤压、关节牵引等诱发正常运动（小范围、不过度用力和不引起痉挛的自主运动；利用平衡、伸展保护反
3、应或翻正反应引出）运动控制训练(让肢体负重并在其上平衡，定位放置和控制训练）ADL训练痉挛复发基本原则：痉挛型基本原则：痉挛型抑制异常运动抑制痉挛抑制联合反应（避免和利用异常的姿势反射）诱发正常运动（小范围、不过度用力和不引起痉挛的自主运动；利用平衡、伸展保护反应或翻正反应引出）运动控制训练（让肢体负重并在其上平衡，定位放置和控制训练）ADL训练痉挛复发基本技术与手法l控制关键点l反射性抑制l调正反应l平衡反应l感觉刺激关键点的控制关键点的控制n人体关键点可影响身体的其他部位或肢体的肌张力n中心关键点：胸骨柄中下段（控制躯干肌张力）n近端关键点：头颈、骨盆、肩部等（分别控制全身、骨盆和肩胛带的
4、张力）n远端关键点：腕、手指、足（分别控制上肢、手、下肢及足的张力）n治疗师可通过在关键点的手法操作抑制异常的姿势反射和肢体的肌张力偏瘫痉挛模式 l头:患侧屈曲，面向健侧l躯干:向患侧屈曲并向后方旋转l肩胛带:后撤,下沉l肩关节:内收,内旋l肘关节:屈曲l前臂:旋前 l腕关节:掌屈,尺偏l手指:屈曲,内收l骨盆:上抬，向后方旋转l髋关节:伸展,外展,外旋l膝关节:伸展l踝关节:跖屈,内翻l趾:屈曲,内收l躯干抗痉挛模式l上下肢的抗痉挛模式l肩的抗痉挛模式l手的抗痉挛模式l利用反射性机制改善异常的肌张力反射抑制抗痉挛模式(reflex inhibiting pattern,RIP)躯干抗痉挛模式
5、手的抗痉挛模式利用反射性机制改善异常肌张力lATNR(asymmetrical tonic neck reflex)l非对称性紧张性颈反射lTNR(symmetrical tonic neck reflex)l对称性紧张性颈反射l改变头颈的位置来改变上下肢的肌张力lTLR(tonic labyrinthine reflex)l紧张性迷路反射l下肢伸肌痉挛严重者应采取俯卧位或侧卧位使肌张力下降lPositive supporting reflexl阳性支持反射l偏瘫患者支撑期时要避免此反射，因此反射可加重下肢伸肌痉挛l在患者迈步时指示患者先将膝关节屈曲，放松髋关节，使足的外侧及足跟先着地，从而预
6、防下肢伸肌痉挛的出现lCrossed extension reflex交互性伸肌反射l刺激健侧足底使患侧下肢屈曲缓解伸肌痉挛l牵拉肌肉、轻轻拍打肌腹可促进弛缓肌肉的收缩l通过训练患者的坐位、立位、跪立位平衡等引导患者的头颈和肢体运动，诱发平衡反应 平衡反应及保护性反应双腿交叉坐位的平衡反应将双腿提起并左右旋转来破坏患者平衡而引发的平衡反应l关节加压l抑制性挤压l交替性轻推l用手、毛刷、冰块等刺激皮肤感觉l拍打l促使肌肉收缩，加强关节周围肌肉的张力，加强关节的稳定性，适用于肌肉弛缓的偏瘫患者感觉刺激方法辅助器具的使用l早期不主张使用，而应加强患者肢体的负重能力l如果治疗师利用远端关键点不能有效地
7、控制肢体的肌张力就应利用踝关节矫形器进行矫正l理想的矫正位置应使踝关节背伸和外翻，使小腿肌肉处于牵拉位置降低肌张力lAFO和绷带的应用l肢体的负重训练l控制训练l定位放置训练l自主运动的训练运动控制训练方法 lBobath理论认为偏瘫患者步态异常的原因；矫正划圈步态的训练主要有以下方法：坐立位时的内收、内旋训练；伸髋时的膝屈曲控制训练；(桥式运动)膝关节屈曲时的踝背伸动作；迈步时的骨盆放松训练等。矫正异常步态 背景lSigne Brunnstrom(70年代）是瑞典物理治疗师，他创立了一套脑病损伤后运动障碍的治疗方法；l提出了“恢复六阶段”理论：即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状
8、态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常；lBrunnstrom技术的基本要点就是利用这些运动模式来控制肢体的功能运动；l此技术主要用于治疗偏瘫病人。基础知识l共同运动中枢神经损伤后,患侧肢体不能做单关节的、随意的分离运动，只能做多关节的同时运动，形成了特有的运动模式，此种运动模式称为共同运动。常见的一种肢体异常活动的表现。共同运动分为屈曲模式和伸展模式。中枢神经损伤后患者的共同运动模式 上肢上肢 下肢下肢 屈曲模式屈曲模式 肩胛带：回缩、上提髋关节：屈曲、外展、外旋 肩关节：后伸、外展、外旋膝关节：屈曲 肘关节：屈曲 踝关节：背曲、外翻 前臂：旋后 伸展模式
9、伸展模式 肩胛带：前伸 髋关节：后伸、内收、内旋 肩关节：屈曲、内收、内旋 膝关节：伸展 肘关节：伸展 踝关节：跖屈、外翻 前臂：旋前 上肢共同运动的模式上肢共同运动的模式下肢共同运动的模式下肢共同运动的模式基础知识l联合反应（Associated reaction）指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时，患侧上下肢也发生肌肉紧张引起的关节活动。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。基本原则基本原则联合反应紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射 紧张性迷路反射 皮肤、本体感觉引起刻板的 协同运动患者主观上的 努力控制成为半自主的 协同运动经过反复的训练和病情的改善协同动作逐渐地被修
10、正和抑制逐步脱离刻板的协同运动模式单根或少数肌肉协同的、接近正常的运动（从刻板协同中分离出来的运动）分离运动l偏瘫患者在阶段出现的脱离于共同运动的肢体相对独立的分离的运动模式偏瘫运动功能恢复的过程偏瘫运动功能恢复的过程阶段 弛缓期，是指脑血管意外发病后，由于锥体束弛缓期，是指脑血管意外发病后，由于锥体束传导障碍，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪传导障碍，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪阶段 约在发病两周后出现痉挛和共同运动约在发病两周后出现痉挛和共同运动 阶段 共同运动达到高峰，痉挛加重共同运动达到高峰，痉挛加重 阶段 出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱出现一些脱离共同运动的运动，痉挛开始减弱阶段 以分离运
11、动为主，痉挛明显减弱以分离运动为主，痉挛明显减弱阶段 共同运动及痉挛消失，协调动作大致正常共同运动及痉挛消失，协调动作大致正常 周围性瘫痪（量的变化）（正常）0 1 2 3 4 5中枢性瘫痪（质的变化）痉挛僵直联合反应联带运动的完成分离运动出现运动功能恢复阶段运动功能恢复阶段Brunnstrom 运动恢复阶段的特点阶段阶段 上肢上肢 手手 下肢下肢 弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动开始出现痉挛及共同运动模式仅有细微的手指屈曲出现极少的随意运动 屈肌异常运动模式达到高峰可做勾状抓握，但不能伸指伸肌异常运动模式达到高峰 异常运动开始减弱，可做以下活动：1.肩0，肘屈曲90时，前臂旋
12、前、旋后；2.肘伸直时，肩前屈90；3.手背可触及腰后部;能侧方抓握及松开拇指，手指可随意做小范围伸展1.坐位时可屈膝90 以上，使脚向后滑动2.坐位时膝关节伸展3.仰卧位髋伸展阶段阶段上肢上肢手手下肢下肢 出现分离运动：1.肘伸直，肩外展90;2.肘伸直，肩屈曲30-90，前臂旋前、旋后；3.肘伸直，前臂中立位，臂可上举过头能抓握圆柱状或球状物体，手指可一起伸开，但不能做单个手指伸开1.坐位膝关节伸展，踝关节背屈2.坐位，髋内旋3.立位，踝背屈运动协调正常或接近正常能进行各种抓握动作，但速度和准确性稍差运动速度和协调性接近正常具体操作方法具体操作方法:软瘫期（软瘫期（阶段阶段）l主要目的:通
13、过对健侧肢体施加阻力引出患侧肢体的联合反应或共同运动。l常用方法:利用健侧上肢的屈曲诱发患侧上肢的屈肌收缩利用健侧下肢的屈曲诱发患侧下肢的伸肌收缩具体操作方法具体操作方法:痉挛痉挛期（期（阶段）阶段）l主要目的：应用共同运动、联合反应和反射活动促进恢复过程的进程，使运动模式成为功能性运动。l常用方法：利用非对称紧张性颈反射利用本体感受性刺激和局部皮肤刺激 具体操作方法具体操作方法:恢复期（恢复期（阶段）阶段）l主要目的：抑制共同运动，加强随意运动。l常用方法：逐步按照上肢、下肢运动各阶段恢复阶段的特点，训练患者患侧肢体的活动；逐步摆脱共同运动模式，训练患侧肢体分离动作的出现；肢体间及躯干与肢体
14、协调动作的训练；lRood技术又叫多种感觉刺激治疗法或皮肤感觉输入促通技术。由美国人Margaret Rood提出。l此技术的主要特征是在特定皮肤区域内利用轻微的机械刺激或表皮温度刺激，影响该区的皮肤感受器，可获得局部促通作用。l适合于任何有运动控制障碍的患者。背景背景基本理论v适当的感觉刺激可保持正常的肌张力，并能诱发所需要的肌肉反应；v感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，逐渐地由低级向高级感觉性运动控制发展；v利用动作完成需有目的性，诱导出皮质下中枢的动作模式；v反复的感觉运动反应是动作掌握的必备条件；治疗原则v先诱导出一些早期的粗大动作。v开展姿势控制训练时，首先要固定远端肢体，然后再
15、沿其固定方向的纵轴向下挤压。v当肢体末端固定，通过对末端上方肢体的被动或主动活动，来训练肢体的控制能力。v当肢体的近端关节控制能力提高后，固定近端关节，诱导远端肢体在空中进行自主运动。基本方法v利用感觉刺激来诱发肌肉反应：v触觉刺激：快速刷擦和轻触摸；v温度性刺激：冰刺激；v牵拉肌肉：快速、轻微地牵拉肌肉；v轻扣肌腱和肌腹；v挤压肌腹牵张反应 关节引起关节周围的肌肉收缩v特殊感觉的刺激；v利用感觉刺激来抑制肌肉反应：v挤压：轻微的关 节挤压可缓解肌 肉的痉挛；v牵拉：持续性牵拉可抑制或减轻痉挛；v应用个体发育规律促进运动的控制能力：v关节的重复运动：由主动肌收缩与拮抗肌抑制而完成；v关节周围肌
16、群共同收缩：是固定近端关节，发展远端关节技能的基础；v远端固定，近端活动；v技巧动作：近端固定，远端活动；轻微触摸刺激痉挛肌的拮抗肌轻微触摸刺激痉挛肌的拮抗肌l上肢屈肌痉挛的抑制方法上肢屈肌痉挛的抑制方法：轻微触摸图中上肢的黑线处，可缓解下列肌肉的张力：手指屈肌、拇指外展肌、腕关节尺侧屈肌、肘屈肌、肩关节后伸肌。l下肢伸肌痉挛的抑制方法下肢伸肌痉挛的抑制方法：轻微触摸图中下肢的黑线处，可缓解以下肌肉的张力：如足趾屈肌、足趾内收肌、跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）、踝内翻肌（胫骨后肌、）、膝屈肌（股后肌群）、内收肌。抑制腕和手指屈肌痉挛的方法抑制腕和手指屈肌痉挛的方法l让患者握住一空的圆锥型物体，治疗
17、师从腕关节尺侧向里施加压力，降低手指屈肌张力。背景l80年代初，澳大利亚学者Janet H.Carr等提出的一种运动疗法；l中枢神经系统损伤后，运动功能的恢复训练为一再学习或再训练的过程；l强调患者的主观能动性和认知的重要性；l理论基础：神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等；l以作业或功能活动为导向；基本理论运动再学习方案的4个步骤步骤步骤1分析动作观察比较分析步骤步骤2练习丧失的成分解释-认清目的指示练习+语言和视觉反馈+手法指导步骤步骤3练习丧失的成分解释-认清目的指示练习+语言和视觉反馈+手法指导再评定鼓励灵活性步骤步骤4训练的转移衔接性练习的机会坚持练习安排自我监测的练习创造学习的环境亲属和工作人员的参与特点l综合利用神经生理学、解剖学、生物力学、运动科学、行为科学等学科的知识；l正确判定出缺乏控制或正常顺序的运动成分；l制定正确的训练目标；l整体与部分训练运动的整合；l康复训练与生活环境的密切结合；l注重患者在训练中的注意力；l利用多种反馈信息；l患者应积极参与康复训练；l患者应有一定的时间，用脑思考所学到的新动作；
