1、颈动脉疾病超声诊断颈动脉疾病超声诊断 双城市人民医院第二住院部双城市人民医院第二住院部 任传江任传江 颈动脉及椎动脉解剖概要颈动脉及椎动脉解剖概要颅内、外动脉旁路血供颅内、外动脉旁路血供 严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动严重颈动脉狭窄或闭塞时，颅内动脉及颅外动脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种：脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种：1、颅内大动脉交通（、颅内大动脉交通（willis环）环）2、颅内外交通、颅内外交通 3、颅内小动脉交通。、颅内小动脉交通。颅内大动脉交通颅内大动脉交通 检查方法及正常图像检查方法及正常图像仪器条件仪器条件:对血管超声检查超声仪器配置要求对血管超声检查
2、超声仪器配置要求 如下：如下：高频探头，适合检查浅表血管。高频探头，适合检查浅表血管。彩色多普勒。彩色多普勒。脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。频谱分析功能。频谱分析功能。探头选择探头选择1、首选：血管超声专用探头，频率在、首选：血管超声专用探头，频率在7.5 13HMz。2、特殊性况：可选用腹部凸阵探头、特殊性况：可选用腹部凸阵探头。3、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、特殊部位：可心脏相探阵探头，如无名动脉、颈动脉及锁骨下动脉起始段等。颈动脉及锁骨下动脉起始段等。检查前准备检查前准备一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神一般无特殊准备，但注意询问
3、病史，了解有无神经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些病史对疾病诊断有一定帮助。病史对疾病诊断有一定帮助。1、二维切面：纵切面及横切面扫查。、二维切面：纵切面及横切面扫查。观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面观察：管壁、内膜及管腔、斑块等，推荐横断面 测量斑块。测量斑块。2、CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充 盈缺损、色彩混叠等异常现象盈缺损、色彩混叠等异常现象.3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要、脉冲多普勒：
4、取样时声束与血流夹角要颈内颈内颈外颈外 正常颈动脉管径测值正常颈动脉管径测值颈动脉内中膜厚度测量颈动脉内中膜厚度测量1、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前、测量部位：颈总动脉壶腹部膨大前1.0 1.5cm处测量处测量2、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用。、推荐切面：血管横断面，但纵切面也常用。3、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。、测量方法：单点测量、多点测量取平均值。4、正常值：、正常值：50%)高高3 斑块大部分为有回声斑块大部分为有回声(50%)低低4 整个斑块呈均质性有回声整个斑块呈均质性有回声 最低最低5 由于钙化或显示不清未分类者由于钙化或显示不清未分类者 不清楚不清楚斑块评价
5、存在问题斑块评价存在问题1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性，、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性，但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差。2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特 征与临床症状之间具有较好相关性。征与临床症状之间具有较好相关性。但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间 无相关性。无相关性。斑块表面特征及溃疡的超声评价斑块表面特征及溃疡的超声评价 1、评价斑块表面
6、特征具有重要临床意义、评价斑块表面特征具有重要临床意义。2、超声评价斑块表面特征的准确性。、超声评价斑块表面特征的准确性。3、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望、超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，敏感性敏感性33%-67%，特异性，特异性31%-84%。4、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠，假阴性率为40%。颈动脉狭窄的超声诊断颈动脉狭窄的超声诊断 1、检查断面：、检查断面：应该包括纵断面和横断面。应该包括纵断面和横断面。2、评价狭窄方法：、评价狭窄方法：灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。灰阶超声、彩色多普勒和脉冲多普勒。灰阶超声、彩色多普勒不准确、
7、未被广泛认可。灰阶超声、彩色多普勒不准确、未被广泛认可。脉冲多普勒分析法是是广泛认可、准确方法。脉冲多普勒分析法是是广泛认可、准确方法。3、评估狭窄程度的重要性、评估狭窄程度的重要性：可以作为预测脑卒中的指标。：可以作为预测脑卒中的指标。概述概述颈动脉狭窄彩色多普勒表现颈动脉狭窄彩色多普勒表现 狭窄前段狭窄前段当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大。增大。狭窄处狭窄处血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点。狭窄即后段狭窄即后
8、段血流为五彩镶嵌色。频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。血流为五彩镶嵌色。频谱为紊乱特征的毛刺状频谱。狭窄远段狭窄远段表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。表现波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢的特点。注意事项注意事项1、狭窄处最高、狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。2、EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。是评价颈内动脉重度狭窄的指标。3、下列情况、下列情况PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度是评价颈内动脉狭窄程度 最准确指标：最准确指标：CCA近端及近端及ICA远端重度狭窄或闭塞、远端重度狭窄或闭塞、心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。
9、心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等。4、使用小的取样容积成为血管检查规范、使用小的取样容积成为血管检查规范。5、普勒角度校正方法：轻、普勒角度校正方法：轻中度狭窄，以血管长轴为参考；中度狭窄，以血管长轴为参考；重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。重度狭窄，以狭窄处射流束方向为参考。20032003美国放射年会超声会议公布的标准美国放射年会超声会议公布的标准 颈动脉狭窄颈动脉狭窄50%50%的超声特征的超声特征颈动脉狭窄颈动脉狭窄(50%-69%)(50%-69%)的超声特征的超声特征颈动脉狭窄颈动脉狭窄(70%-99%)(70%-99%)的超声特征的超声特征2.颈总动脉血流消失颈总动脉血流消
10、失3.颈内、外动脉低搏动性逆向血颈内、外动脉低搏动性逆向血流信号流信号1.颈总动脉管腔充填：颈总动脉管腔充填：急性血栓急性血栓均匀低回声均匀低回声 动脉硬化动脉硬化-不均回声斑块不均回声斑块 超声特征同颈总动脉闭塞超声特征同颈总动脉闭塞 颈外动脉及椎动脉出现代偿现象颈外动脉及椎动脉出现代偿现象影响诊断准确性的因素影响诊断准确性的因素1、多种原因可影响、多种原因可影响ICA血流速度，血流速度，PSVICA会漏诊、低估或高估狭窄程度。会漏诊、低估或高估狭窄程度。2、一侧、一侧ICA严重狭窄或闭塞时，对侧严重狭窄或闭塞时，对侧ICA血流速度增大，血流速度增大，PSVICA会高估会高估 狭窄程度。推荐
11、应用狭窄程度。推荐应用Fugitani标准修正诊断：标准修正诊断：狭窄狭窄50%-70%,PSVICA 140cm/s并并EDV155cm/s；狭窄狭窄80%-90%,EDV 155cm/s。3、动脉重度钙化管腔显示不清动脉重度钙化管腔显示不清 时可将严重狭窄误诊为闭塞时可将严重狭窄误诊为闭塞。4、ICA迂曲、扭曲处的狭窄迂曲、扭曲处的狭窄 很难诊断。很难诊断。颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动特异性的动脉炎症性疾
12、病，主要累及主动脉及其分支、肺动脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发于女性。于女性。病理病理超声诊断要点超声诊断要点1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同 程度的狭窄。程度的狭窄。2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒 血流频谱呈低速单向。血流频谱呈低速单向。如病变局限，彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混如病变局限，彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混 叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高
13、，狭窄即后段血流叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄即后段血流 紊乱。紊乱。病例病例1病例病例2 纤维肌发育不良纤维肌发育不良病理病理一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病，不是退行性变或炎症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生。女性多发。生。女性多发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造影时呈典型的串球状。影时呈典型的串球
14、状。超声诊断要点超声诊断要点1、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即“串球状串球状”改变。改变。2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，表现为彩色混叠。表现为彩色混叠。3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。病例病例1 颈动脉夹层颈动脉夹层病理病理颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉，也
15、可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。分为真腔和假腔两部分，假腔内可有血栓。超声诊断要点超声诊断要点1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。2、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速高，、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速高，色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。色彩鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。正常椎动脉二、彩色
16、及血流频谱正常椎动脉二、彩色及血流频谱 椎动脉狭窄和闭塞椎动脉狭窄和闭塞病理病理常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中动脉粥样硬化是主要原因。动脉粥样硬化是主要原因。椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位。椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位。可引起不同程度脑供血不足的症状。可引起不同程度脑供血不足的症状。椎动脉起始段狭窄评价指标椎动脉起始段狭窄评价指标（cm/s）闭塞分类闭塞分类节段闭塞节段闭塞全程闭塞全程闭塞颅内段颅内段闭塞闭塞超声诊断要点超声诊断要点1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱、灰阶图像表现管壁增
17、厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱 回声斑块，管腔狭窄。回声斑块，管腔狭窄。2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速 度减低，色彩变暗。度减低，色彩变暗。3、脉冲多普勒表现：狭窄处血流速度增高；、脉冲多普勒表现：狭窄处血流速度增高；狭窄即后段血流紊乱；狭窄前后段血流速度均减慢；狭窄即后段血流紊乱；狭窄前后段血流速度均减慢；多发狭窄时，血流速度减低。多发狭窄时，血流速度减低。狭窄狭窄超声诊断要点超声诊断要点闭塞闭塞1、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内为实、灰阶图像表现管腔透声差、内膜面可有斑块、管腔内为实 性弱回
18、声。性弱回声。2、彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。椎动脉闭塞时可、彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号。椎动脉闭塞时可 有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显示。侧支有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显示。侧支 血流可来自颈外动脉分支等。血流可来自颈外动脉分支等。3、脉冲多普勒表现：无血流频谱；或仅能检测到椎静脉频谱、脉冲多普勒表现：无血流频谱；或仅能检测到椎静脉频谱国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准狭窄程度狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSV起始端起始端/PSV椎间椎间隙段隙段正常或正常或50%50%69%70%99%闭塞闭
19、塞170175，200200无血流信号无血流信号3434，6060无血流信号无血流信号2.52.5，4.14.1无血流信号无血流信号椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。鉴别诊断鉴别诊断病例病例1病例病例2 锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征病理病理是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎腔压力下降，低于同侧椎-基底
20、动脉压力，椎基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。上肢动脉。90%发生于左侧，发生于左侧，10%发生于右侧。发生于右侧。病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在20 30mmHg之间。之间。超声诊断要点超声诊断要点1、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。2、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳色五彩镶钳色”，完全闭塞则无彩
21、色血流信号。完全闭塞则无彩色血流信号。3、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。4、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱。、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱。5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到 紊流频谱，正常三相频谱形态消失。紊流频谱，正常三相频谱形态消失。头-足椎动脉图像椎动脉图像锁骨下动脉起始端图像锁骨下动脉起始端图像锁骨下动脉中段频谱锁骨下动脉中段频谱根据特征性频谱表现诊断一般不难，但当颈动脉、肱动脉有根据特征性频谱表现诊断一
22、般不难，但当颈动脉、肱动脉有严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。鉴别诊断鉴别诊断 椎动脉先天性病变椎动脉先天性病变椎动脉变异椎动脉变异 1、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管径大于右侧者约、椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管径大于右侧者约占占51%，左右相等者约占，左右相等者约占29%，右大于左侧仅占，右大于左侧仅占2
23、0%。2、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约、左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90%上行入第六横突孔，走行于上行入第六横突孔，走行于1 6横横突孔，其余者可于第突孔，其余者可于第5、4、3颈椎水平入横突孔。颈椎水平入横突孔。3、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于、椎动脉先天性发育不良偶见，管径小于2mm，可能是椎基底动脉供血可能是椎基底动脉供血不足的原因，超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断，可以下不足的原因，超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断，可以下“椎动脉发充椎动脉发充不良不良”、“椎动脉内径较细椎动脉内径较细”的诊断。的诊断。椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如，椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎
24、动脉缺如，但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别，但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别，后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流。后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流。椎动脉缺如椎动脉缺如 1、椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因，其它原因还、椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因，其它原因还 有颈椎不稳定、发育异常。有颈椎不稳定、发育异常。2、椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。、椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。3、椎动脉扭曲多发生在起始段和、椎动脉扭曲多发生在起始段和C6 C5段，可呈段，可呈“S”、“C”、或呈波浪状，、或呈波浪状，彩色血流呈弯曲状，色彩鲜亮，
25、转折处呈五彩镶嵌色。彩色血流呈弯曲状，色彩鲜亮，转折处呈五彩镶嵌色。4、血管造影是诊断椎动脉迂曲的、血管造影是诊断椎动脉迂曲的“金标准金标准”，但超声、，但超声、CT和和MRI都能清楚都能清楚 显示迂曲动脉。显示迂曲动脉。椎动脉扭曲椎动脉扭曲 颈动脉体瘤颈动脉体瘤颈动脉体瘤是一种神经节细胞瘤，起源于颈动脉体。颈动脉体瘤是一种神经节细胞瘤，起源于颈动脉体。常被部分或完整的薄层纤维性假包膜。常被部分或完整的薄层纤维性假包膜。病理病理超声诊断要点超声诊断要点1、颈总动脉分叉处、颈动脉之外显示不均质低回声团块，、颈总动脉分叉处、颈动脉之外显示不均质低回声团块，肿肿 块可包绕或挤压颈动脉，牙起颈内、外动
26、脉间夹角增大。块可包绕或挤压颈动脉，牙起颈内、外动脉间夹角增大。2、肿块彩色血流丰富，肿块血供发自颈外动脉，脉冲多普勒、肿块彩色血流丰富，肿块血供发自颈外动脉，脉冲多普勒 检测为低阻型频普。检测为低阻型频普。病例病例1病例病例2主要与神经鞘瘤、肿大淋巴结、腮腺肿瘤鉴别。主要与神经鞘瘤、肿大淋巴结、腮腺肿瘤鉴别。神经鞘瘤常位于颈动脉分叉的后方，将动脉向前外侧推移，神经鞘瘤常位于颈动脉分叉的后方，将动脉向前外侧推移，颈动脉分叉不扩大，颈动脉分叉不扩大，彩色多普勒显示肿块内彩色血流信号稀少。彩色多普勒显示肿块内彩色血流信号稀少。鉴别诊断鉴别诊断神经鞘瘤神经鞘瘤 颈动脉瘤颈动脉瘤病理病理1、可由动脉硬
27、化、感染、外伤及先天性等原因引起、可由动脉硬化、感染、外伤及先天性等原因引起,其中以动脉硬化为多见。其中以动脉硬化为多见。2、在颈前三角区可触及搏动性肿块、在颈前三角区可触及搏动性肿块,与脉搏频率一致。与脉搏频率一致。3、肿块部位常可闻及血管杂音、肿块部位常可闻及血管杂音,当压迫动脉瘤近端时当压迫动脉瘤近端时,肿块搏动和杂音可减少或消失。肿块搏动和杂音可减少或消失。超声诊断要点超声诊断要点1、血管限局性扩张或膨大、血管限局性扩张或膨大,小者呈梭形小者呈梭形,大者呈囊球状大者呈囊球状2、瘤体内可见均匀或不均匀血栓回声。、瘤体内可见均匀或不均匀血栓回声。3、瘤体内血流呈红蓝交错的漩涡状。、瘤体内血流呈红蓝交错的漩涡状。4、瘤体内血流频谱呈正、负双向或双向杂乱频谱。、瘤体内血流频谱呈正、负双向或双向杂乱频谱。
