1、冠心病的二级预防冠心病的二级预防 CCU 许思健.新.1定义定义指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。是指对已经确诊的冠心病患者采取防治措施,从而延缓或逆转动脉粥样硬化进展,减少残疾并促使回归社会,降低心血管疾病发病率和病死率,延长寿命,提高生存质量。包括：。维持健康生活方式社会心理状态健康坚持循证药物治疗.新.2目标范畴目标范畴心肌梗死后患者冠心病、脑血管及外周血管证据患者冠心病高危因素患者（未来10年发生心血管事件危险20%、糖尿病、动脉粥样硬化
2、性血管疾病、先前有过心肌梗死）.新.3冠心病危险因素冠心病危险因素危险因素高血压高血脂糖尿病肥胖抽烟饮酒高盐高脂饮食摄入果蔬少压力大抑郁规律运动少.新.4小标题标题小标题标题2 2内容内容二级预防内涵非药物治疗生活方式改变心理、情绪健康循证药物治疗抗血小板药物受体阻滞剂ACEI/ARB降脂药物.新.5非药物治疗非药物治疗维持健康的生活方式n 戒烟n 控制体重、适当运动n 睡眠管理n 心理健康n 合理膳食.新.6戒烟戒烟-研究显示：戒烟研究显示：戒烟1 1年后冠心病危险度降低年后冠心病危险度降低50%50%，1515年后冠心病年后冠心病危险度与不吸烟者相似危险度与不吸烟者相似吸烟增加冠心病危险性
3、的可能机制 HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成 血管内皮功能紊乱 冠状动脉痉挛 冠状动脉和侧枝循坏量储备减少 血浆纤维蛋白原浓度增高.新.7控制体重控制体重-研究发现肥胖与心血管疾病特别是高血压、冠心病及胰岛素抵抗关研究发现肥胖与心血管疾病特别是高血压、冠心病及胰岛素抵抗关系密切系密切 肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)有关,更与脂肪的分布相关 减肥目标：BMI维持在(18.5 23.9)kg/m2;腰围控制在男性90cm 女性85cm.新.8 运运 动动 耐耐 量量症状症状 心绞痛发作频率下降心绞痛发作频率下降每增加一个每增加一个Met,Met,死死亡风险
4、下降亡风险下降34%34%自理越高，抑郁发自理越高，抑郁发生越低生越低生活质量提高生活质量提高运动运动-研究显示：冠心病患者的运动耐量显著下降研究显示：冠心病患者的运动耐量显著下降40%-60%40%-60%，运动耐，运动耐量低于量低于5 5个个MetsMets时，死亡风险增加时，死亡风险增加3 3倍倍预后预后生活质量生活质量心理健康心理健康回归社会回归社会.新.9产品产品 C C产品产品 A A运动运动-运动耐量每增加一个运动耐量每增加一个MetMet，总死亡风险下降，总死亡风险下降12%12%运动减少冠心病事件的机制 增高HDL-C 减轻胰岛素抵抗 降低血糖 减轻体重 降低血压.新.10产
5、品产品 C C产品产品 A A运动运动-运动耐量每增加一个运动耐量每增加一个MetMet，总死亡风险下降，总死亡风险下降12%12%n 运动康复通常于入院24h内开始，如病情不稳定，延迟3-7天n 开始运动参考标准：过去8h无新发或再发胸痛 心肌损伤标志物水平（肌酸激酶和肌钙蛋白没有进一步升高）无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性罗音）过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变n 方法：循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内行走以及上1层楼梯.新.11产品产品 C C产品产品 A A运动处方运动处方-遵循遵循FITTFITT原则原则FI
6、TT原则uFrequency（频率）每周3-5次为最佳uIntensity(强度）无氧阈值法：心肺运动找到无氧阈 Jungman法：靶心率=170-年龄 Karvonen法:靶心率=（170-年龄-静息心率）*（0.60.7）+静息心率 目标靶心率=静息心率+（2030）次分 org指数：1113级 轻松-稍有疲劳感uTime (时间）3090分钟，包括准备、训练、放松运动时间uType (种类）有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动.新.12产品产品 C C产品产品 A ABorgBorg指数指数-是瑞典生物学家是瑞典生物学家BorgBorg首先提出的，用主观感觉来反映身体负荷首先提出的，用主观感觉
7、来反映身体负荷强度的一种方法强度的一种方法.新.13产品产品 C C产品产品 A A运动处方运动处方-有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性运动是补充有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性运动是补充有氧运动p热身运动持续5-10分钟，放松和伸展肌肉p训练阶段：时间：20-40分钟 频度：每周3-5次 强度：中等强度达目标心率 种类：快走、慢跑、骑单车、太极拳、游泳等.新.14产品产品 C C产品产品 A A运动处方运动处方阻抗运动、柔韧性运动包括：u阻抗运动：用力时呼气，放松是吸气，避免憋气u 运动时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在
8、连续4周有监护的有氧运动训练之后进行u 频率：每次8-10个肌群，每周2次u 种类：哑铃或杠铃、运动器械或弹力带u柔韧性运动：u 每一个部位拉伸时间6-15秒，逐渐增加到30-90秒，有拉伸感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10分钟左右，每周3-5次.新.15产品产品 C C产品产品 A A睡眠情绪管理睡眠情绪管理-睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦虑是冠心病病理生理进展的独立睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦虑是冠心病病理生理进展的独立危险因素，超过危险因素，超过50%50%冠心病患者会出现情绪障碍冠心病患者会出现情绪障碍阻抗运动、柔韧性运动包括：认知行为治疗 健康教育 心理支持 随访 苯二氮
9、卓类氟哌噻吨美利曲辛 曲唑酮支持性支持性心理帮助心理帮助药物治疗药物治疗运动疗法运动疗法 日常活动 有氧运动 抗阻训练.新.16请在此添加文字请在此添加文字请在此添加文字请在此添加文字合理膳食合理膳食-中国心血管疾病营养处方专家共识中国心血管疾病营养处方专家共识u食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。u 总能量摄入与身体活动要平衡：BMI在18.5-23.9 kg/m2u 低脂肪、低饱和脂肪膳食：每日烹调油用量控制在20-30 g。u 减少反式脂肪酸的摄人，控制其不超过总能量的1%u摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的 6%-10%）u适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。u低胆固醇：膳食胆固醇
10、摄入量不应超过300 mg/d。u 限盐：每天食盐不超过6gu适当增加钾：每天钾摄入量为70-80mmol/L。u足量摄入膳食纤维：每天摄入25-30 gu足量摄人新鲜蔬菜(400-500 g/d)和水果(200-400 g/d).新.17循证药物治疗循证药物治疗-是冠心病预后的重要措施，是心脏康复的基石是冠心病预后的重要措施，是心脏康复的基石规范化的药物治疗意义：提高总体生存率 改善生存质量 降低心肌再梗死风险 减少血运重建 抗血小板抗血小板药物药物 受体阻滞受体阻滞剂剂 降脂药物降脂药物 ACEI/ARBACEI/ARB循证物药.新.18循证药物治疗循证药物治疗-抗血小板药物抗血小板药物
11、确诊冠心病的患者，若无特殊禁忌（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），均应终身服用抗血小板药物。种类种类大出血发生大出血发生率率%适应症适应症胃肠道反应胃肠道反应发生率发生率%MACE发生率发生率%用法用法阿司匹林1.5-1.9UA/ACS351975-100mg/d氯吡格雷1.99（消化道）0.35（脑）UA/ACS3011.775mg/d西洛他唑0.75UA/ACS15/100mg bid替格雷洛1.92ACS(无论是否PCI)209.860-90mg bid普拉格雷2.62PCI的ACS患者209.48中国未上市.新.19循证药物治疗循证药物治疗-抗血小板药物抗血小板药物u双抗时间（根据
12、植入支架及原发病的不同而不同）：类型类型双抗时间双抗时间NSTEACS,未进行未进行PCI治疗治疗至少一月，最好一年至少一月，最好一年STEAMI,进行进行PCI治疗治疗推荐一年推荐一年稳定性冠心病，植入药物涂层支架稳定性冠心病，植入药物涂层支架一年一年新型药物支架新型药物支架 一个月到半年一个月到半年.新.20循证药物治疗循证药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂p 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的冠心病患者均应长期应用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往是否有MI病史（I类推荐，证据水平B)p 临床首选1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，非1受体阻滞剂不良反应多，
13、基本不用p 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量）若能耐受，可逐渐加到目标剂量，原则上使静息心率降至55-60次/分p 用药后出现严重心动过缓（HR50次/分），应减量或暂时停用，而非停药，以防心率反跳性增加加重缺血症状。.新.21循证药物治疗循证药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂n 用药禁忌症：支气管痉挛性疾病低心排状态、心源性休克HF合并显著水钠潴留需要大量利尿剂血流动力学不稳定，需要静脉使用正性肌力药 严重心动过缓，二、三度房室传导阻滞.新.22循证药物治疗循证药物治疗-ACEI/ARB-ACEI/ARBn 冠心病高危因素患者推荐长期采用ACEI进行二级预防。n 如不能耐受，可用ARB
14、代替。ACEI作用：扩张血管，增加心排量 改善内皮功能，逆转心脏肥厚及心室重构 预防微量白蛋白尿进展成大量蛋白尿 抗血栓，拮抗Ang诱导的血小板凝集 降低病残、死亡率及复发心梗的风险.新.23循证药物治疗循证药物治疗-降脂药物降脂药物n 冠心病及相关高危因素在进行调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标，首选他汀类药物。2007中国成人血脂异常防治指南危险等级危险等级治疗目标值治疗目标值低危：10年危险性5TC 6.22mmol/LLDL-C4.14mmol/L中危：10年危险性510TC5.18mmol/LLDL-C3.37mmol/L高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15%TC
15、4.14mmol/LLDL-C2.59mmol/L极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC3.11mmol/LLDL-C2.07mmol/L.新.24冠心病二级预防新观点冠心病二级预防新观点-三套三套ABCDEABCDEABCDEA1A1.Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板类药物B BBeta-Blocker（受体阻滞剂）C1C1.Cholesterol（调脂治疗，以降低密度胆固醇为主）D1.D1.Diabetes control（预防和控制糖尿病）E1 E1.Education（健康教育）A2A2.ACEI类药物：含普利（-pril）类药物，即血管紧张素转换酶抑制剂B BBp Blood Pressurecontrol（控制血压）C2.C2.Cigarette quitting（戒烟）D2 D2.Diet（控制饮食）同B3 E2E2.Exercise（运动）A3A3.ARB：含沙坦（-sartan）类药物，即血管紧张素受体拮抗剂B3.B3.BMI control（体重指数控制）C3C3.ChineseMedicine（中医中药）D3D3.Decavitamin（补充复合维生素）E3 E3.Emotion（调节情绪）.新.25谢谢谢谢!.新.26
