1、意识障碍 disturbance of consciousness一、定义一、定义v意识是是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具意识是是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有意义的应答能力有意义的应答能力v意识由意识内容和开关系统组成，意识开关系统意识由意识内容和开关系统组成，意识开关系统激活大脑皮质并使之维持一定的兴奋性，使机体激活大脑皮质并使之维持一定的兴奋性，使机体处于觉醒状态处于觉醒状态v意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态和察觉能力障碍的一种精神状态+维持意识清醒的重要结构 2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢
2、整合机构)1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)意识内容意识内容二、发生机制二、发生机制“开关系统开关系统”意识意识外界剌激外界剌激复杂运动复杂运动语言、感官语言、感官情感情感理解、定向理解、定向记忆、思维记忆、思维觉醒状态觉醒状态激活激活维持维持发生机制发生机制v意识障碍是中枢神经系统受损的结果，任何累计意识障碍是中枢神经系统受损的结果，任何累计脑干或双侧大脑皮层的病损均可以引起意识障碍脑干或双侧大脑皮层的病损均可以引起意识障碍。一旦意识障碍可以是意识水平的异常，也可以。一旦意识障碍可以是意识水平的异常，也可以是内容异常。是
3、内容异常。三、病因三、病因v感染性因素感染性因素v颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等v全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒、中毒性肺炎中毒性菌痢、败血症、伤寒、中毒性肺炎三、病因三、病因v非感染性因素非感染性因素v颅脑疾病 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫v内分泌与代谢障碍 酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等v心血管疾病 重度休克、严重心律走失常引起的重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokesAdams-stokesv中毒 各种化学毒品和药品各种化学毒品和药品v物理损伤 电击、中
4、暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等四、临床表现四、临床表现v嗜睡嗜睡 (somnolence)v意识模糊意识模糊（confusion）v昏睡昏睡 (stupor)v昏迷昏迷 (coma)v谵妄谵妄 (delirium)v（一）嗜睡（一）嗜睡(somnolence)(somnolence)是是最轻最轻的意识障碍，是一种的意识障碍，是一种病理性倦睡病理性倦睡，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题，持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝，当刺激去除后很快入睡和作出各种反应，反应迟钝，当刺激去除后很快入睡v（二）意识模糊（二）意识模糊（confusionconfusion）意识水平意识
5、水平轻度下降轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，较嗜睡为深的一种意识障碍，保持简单的精神活动保持简单的精神活动,时间、地点、人物等时间、地点、人物等定向力障碍定向力障碍v（三）昏睡（三）昏睡(stupor)(stupor)接近于人事不醒的意识状态，接近于人事不醒的意识状态，沉睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下（压迫旷上神经，沉睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下（压迫旷上神经，摇动患者身体等），醒后答话含糊或答非所问摇动患者身体等），醒后答话含糊或答非所问（四）昏迷（四）昏迷(coma)(coma)v昏迷是最严重的意识昏迷是最严重的意识障碍，表现为障碍，表现为意识持意识持续的中断和完全丧失续的中断和完全
6、丧失v浅度昏迷浅度昏迷 意识大部丧失，无自主运动，意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应，角膜、，角膜、瞳孔对光瞳孔对光、吞咽反射及、吞咽反射及眼眼球运动球运动可存在，可存在，生命体征平稳生命体征平稳v 中度昏迷中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化运动，生命体征可有变化v 深度昏迷深度昏迷 意识完全丧失，意识完全丧失，对任何剌激无反应，对任何剌激无反应，深、
7、浅反射消失，深、浅反射消失，生命体征常改变，肌张力低下，尿、便失禁或出现去生命体征常改变，肌张力低下，尿、便失禁或出现去脑强直状态脑强直状态（五）谵妄（五）谵妄(delirium)(delirium)v一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢性失调活动一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢性失调活动状态状态v意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱语杂乱v见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒（颠茄类药物中毒，急性酒精中毒），代谢障碍（颠茄类药物中毒，急性酒精中毒），代谢障碍（肝性脑病）、循环障碍或中枢神
8、经疾患（肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患五、意识障碍对机体的影响五、意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意识障碍意识障碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力伴随症状伴随症状v发热：先发热后有意识障碍见于重症感染性疾病发热：先发热后
9、有意识障碍见于重症感染性疾病，先有意识障碍后发热者，见于脑出血、蛛网膜，先有意识障碍后发热者，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等下腔出血、巴比妥类药物中毒等v呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒v瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中毒，癫痫、瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中毒，癫痫、低血糖状态等低血糖状态等v瞳孔缩小：吗啡类、巴比妥、有机磷杀虫药等中瞳孔缩小：吗啡类、巴比妥、有机磷杀虫药等中毒毒v皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑见于严重感染和出皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑见于严重感染和出
10、血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒血性疾病，口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒v脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等v瘫痪：见于脑出血、脑梗死及颅内占位性病变瘫痪：见于脑出血、脑梗死及颅内占位性病变六、问诊要点六、问诊要点v有无与意识障碍相关的疾病史或诱因v意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)(Glasgow coma scale,GCS)（文）（文）v生命体征及瞳孔变化v有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随
11、症状六、问诊要点六、问诊要点v意识障碍对人体功能性健康形态的影响 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变养与代谢形态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变动形态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变Glasgow昏迷评分表v评分项目 睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）v分测3个项目，
12、求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）v评价标准 总分范围为总分范围为3 31515分，分，14141515分正常分正常 8 81313分示意识障碍；低于等于分示意识障碍；低于等于7 7分为浅昏迷；低于分为浅昏迷；低于3 3分分为深昏迷为深昏迷睁眼反应睁眼反应 反反 应应 得得 分分有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 4闻声睁眼闻声睁眼 3疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 2任何剌激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 1最佳运动反应 反反 应应 得得 分分可按指令动作可按指令动作 6对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 5对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 4疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过
13、屈(去皮质强直去皮质强直)3疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直去大脑强直)2对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 1GCS评分项目语言反应 反反 应应 得得 分分能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 4用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨 3言语模糊还清，字意难辨言语模糊还清，字意难辨 2任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 1七、相关护理诊断七、相关护理诊断v急性意识障碍 与脑出血有关；与肝性脑病有关。v清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。v口腔粘膜受损 与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。v完全性尿失禁 与意识丧失所致排尿失控有关。v排便失禁 与意识丧失所致排便失控有关。七、相关护理诊断（续）七、相关护理诊断（续）v有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关。v营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能正常进食有关。v有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。v有感染的危险 与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。v照顾者角色困难 与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。
