1、脑卒中后步行重建的策略脑卒中后步行重建的策略内容 脑卒中的现况危害 脑卒中的功能障碍 脑卒中的治疗现况、模式 现代康复治疗：基于正常行走模式的建立 现代治疗观念、方法脑卒中的危害我国第一死亡我国第一死亡病因病因现有康复治疗的不足现有康复治疗的不足1、以关节活动治疗为单元，忽略了人体活动 是一个复杂的、整体的运动2、缺乏了对大脑正常行走步态模式的建立3、现有设备缺少了对功能恢复的作用背景步行能力（walking ability)的提高对偏瘫患者的生活质量有着重大的意义，而步行是人体多关节、多系统协调配合共同运动完成的一项复杂运动。因此在治疗中如何提高认识，从神经、运动、感觉等多个方向整体的去理解
2、，而不是只停留在肌肉、关节的简单层面就成为我们对偏瘫患者步行训练的关键！步行的概念1 1步行（步行（walkingwalking）是人类移动运动）是人类移动运动-是从一处向另是从一处向另一处移动的能力，是需要背景、适应环境的移动活动一处移动的能力，是需要背景、适应环境的移动活动。人类移动运动的特点人类移动运动的特点人类上肢常不用于移动运动人类上肢常不用于移动运动最早着地为足跟最早着地为足跟-前庭脊髓束前庭脊髓束骨盆与躯干的旋转骨盆与躯干的旋转2 2步行是不断失去平衡又不断恢复的过程。是人意识外步行是不断失去平衡又不断恢复的过程。是人意识外的运动目标。的运动目标。3 3步行是维持单脚站立的平衡，
3、为前进而将其破坏，为步行是维持单脚站立的平衡，为前进而将其破坏，为不输于惯性而不断反复单脚站立不断移动的运动。不输于惯性而不断反复单脚站立不断移动的运动。4 4步行是反复学习的过程步行是反复学习的过程 正常的步行周期：指从足跟着地到同侧腿足跟再次着地所经历的时间 步行周期包括：支撑相：足跟着地到足尖离地，足部与支撑面的接触时间 摆动相：足尖离地到足跟着地，足部离开支撑面的时间正常行走步态支撑相：（足跟着地期、负重反应期、站立中期、站立末期、摆动前期）摆动相：（摆动初期、摆动中期、摆动末期）步行的条件 肌力肌力 平衡能力平衡能力 协调能力及肌张力均衡协调能力及肌张力均衡 感觉功能及空间认知功能感
4、觉功能及空间认知功能 运动控制及神经系统功能运动控制及神经系统功能运动控制及神经系统功能运动控制及神经系统功能1神经系统控制2姿势控制下行性控制通路CPGCPG CPG是由一定的神经网络通路组成，具有不受末梢信息影响也能产生一定运动模式的作用。CPG对四肢的律动有调整作用。姿势控制姿势调整 1为促进四肢功能运动模式所需背景下姿势调整 2姿势调整为防止重心位移而局限于最小，由此运动安全有效。卒中患者常见异常步态1 1、步行速度下降，稳定性下降；、步行速度下降，稳定性下降；2 2、步行能耗增加，难以远距行走；、步行能耗增加，难以远距行走；3 3、异常模式明显，影响患者心理；、异常模式明显，影响患者
5、心理；4 4、步行时空参数不对称；、步行时空参数不对称；5 5、摔倒风险增加；、摔倒风险增加；。步行时相关肌群力量下降，或主动肌达不到足够步行时相关肌群力量下降，或主动肌达不到足够收缩强度；收缩强度；参与行走的下肢相关肌肉在活动时序出现偏差。参与行走的下肢相关肌肉在活动时序出现偏差。脑卒中偏瘫下肢康复治疗建立正常的行走模式下肢康复治疗评估标准：恢复正常行走的模式（正常步态）1、行走姿势、2、行走的协调性、3、稳定性 肌力恢复治疗原则 重建正常运动模式 增加弱势肌力的恢复四通道功能性电刺激的应用四通道功能性电刺激的应用应用范围应用范围1、脑卒中后急性期应用、脑卒中后急性期应用 1）重建正常行走模
6、式）重建正常行走模式 2）防止肌肉萎缩）防止肌肉萎缩2、恢复期治疗、恢复期治疗 1）重建正常行走模式）重建正常行走模式 2）辅助行走）辅助行走3、后遗症期（患者产生了异常的行走模式后）、后遗症期（患者产生了异常的行走模式后）直接纠正异常的行走步态直接纠正异常的行走步态易善行易善行EasyWalker 基于正常行走模式的功能性电刺激基于正常行走模式的功能性电刺激源自运动控制理论：1.肢体的功能性活动以运动模式为基础来表达出来，需要多个关节、多组肌群的协调来达到运动和控制。2.脑卒中后大脑对偏瘫的肢体失去控制能力，导致肢体出现多关节、多肌群的功能障碍，表现出异常的运动模式，影响功能性活动的完成3.
7、刺激多组肌群，产生多关节、多组肌群的协调活动。符合功能性活动的要求，能够更好地改善瘫痪肢体的运动功能4.重建正常行走模式+增加肌力临床疗效度脑卒中偏瘫步态特点步速慢患侧负重不足患侧足下垂患侧支撑相时膝过伸摆动相屈髋屈膝不足患侧骨盆旋前不足患侧支撑时躯干向患侧摆动明显 （Trendelenburg步态）偏瘫患者偏瘫患者共性的共性的步步 态态下肢康复措施腓肠肌肉毒素注射小腿三头肌牵伸肌力训练：1、臀中肌肌力训练、股四头肌离心收缩训练、胫前肌、屈髋肌肌力训练 2、腓骨长短肌电刺激训练 3、踩车训练骨盆旋前训练患侧负重训练步态训练Easywalker使用步骤一、首先纠正异常的肌肉群状况1.使用辅具-足
8、下垂的问题2.避免治疗时影响步态的改善和正常步态 的重建Easywalker使用步骤二、Easywalker的使用 患者卧床训练 患者侧卧位悬吊训练 患者行走训练患者卧床训练目的：目的：1.重建大脑正常的行走模式2.预防肌肉萎缩3.肌力训练使用方法：使用方法：使用S模式，调到患者合适的电流强度即可适用患者：适用患者：1.不能起床2.患侧肌群还未缓解痉挛3.患侧肌群无力患者侧卧位悬吊训练目的：目的：1.纠正错误的行走模式2.重建大脑正常的行走模式方法：方法：使用SI模式，调到患者合适的电流强度，产生动作即可适用患者：适用患者：1.偏瘫症状改善不明显的，如足下垂症状明显等2.已有异常的行走模式，需
9、要重建的患者患者行走训练目的：目的：通过行走训练加快患者的正常步态的重建使用方法：使用方法：使用S模式，调整合适的步态周期和电流强度适用患者：适用患者：1.已恢复一定肌力的患者2.能够站立的患者3.部分足下垂症状较严重，有内翻等症状的但可以使用afo的患者易善行操作流程使用前准备1、患者筛选患者筛选A、首选：脑卒中发病首选：脑卒中发病3个月内，肌肉萎缩程度小，个月内，肌肉萎缩程度小，肌张力在肌张力在2级以下，能柱拐杖独立行走或不柱级以下，能柱拐杖独立行走或不柱 拐杖独立行走但有异常步态者（拐杖独立行走但有异常步态者（“手挎篮、足手挎篮、足划划 圈圈”，行走不稳定、站立无力，足下垂）行走不稳定、
10、站立无力，足下垂）B、卧床患者：早期卧床，发病卧床患者：早期卧床，发病3个月内，肌肉软个月内，肌肉软 瘫者，卧床悬吊治疗瘫者，卧床悬吊治疗治疗前视频拍摄治疗前视频拍摄让患者多走几圈，拍出患者走得最异常的步态，同让患者多走几圈，拍出患者走得最异常的步态，同时，大概估算患者步行周期（大多数卒中患者步行时，大概估算患者步行周期（大多数卒中患者步行周期周期23秒）秒）PS：步行周期是指同侧足跟两次触地的间隔时长：步行周期是指同侧足跟两次触地的间隔时长 通过通过4组电极置于胫组电极置于胫前肌、股四头肌、腓前肌、股四头肌、腓肠肌、腘绳肌上，基肠肌、腘绳肌上，基于正常行走模式时序于正常行走模式时序输出低频电
11、刺激以上输出低频电刺激以上肌肉，提高偏瘫下肢肌肉，提高偏瘫下肢行走功能。行走功能。治疗操作1、贴置贴片：、贴置贴片：A、胫前肌：伸踝关节（背曲），、胫前肌：伸踝关节（背曲），使足内翻使足内翻 趾长伸肌：伸趾长伸肌：伸25趾，助背曲趾，助背曲 有足下垂或无足下垂，有足下垂或无足下垂，无内、外翻无内、外翻第一定位点：足三里第一定位点：足三里在小腿前外侧，髌骨外侧下方凹陷在小腿前外侧，髌骨外侧下方凹陷处下处下3寸（四横指），距胫骨前缘寸（四横指），距胫骨前缘一横指（中指）一横指（中指）第二定位点：胫前肌肌腹第二定位点：胫前肌肌腹胫骨胫骨1/2处外侧有内翻的患者处外侧有内翻的患者;两个两个贴片分别往外
12、移贴片分别往外移1指指B、股四头肌功能：功能：伸小腿，大腿伸和屈，伸伸小腿，大腿伸和屈，伸膝（关节）屈髋（关节），膝（关节）屈髋（关节），维持人体直立维持人体直立定位：股四头肌内外侧头，定位：股四头肌内外侧头，髌骨上方，两贴片间隔髌骨上方，两贴片间隔12cmC、腓肠肌功能：直立、行走功能：直立、行走定位：小腿肚子定位：小腿肚子小腿后最大的肌肉块的小腿后最大的肌肉块的肌腹，两贴片间隔肌腹，两贴片间隔12cmD、腘绳肌腘绳肌腘绳肌(hamstring tendon)：包括半腱肌、半膜肌、股二头包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头肌长头功能：负责膝盖弯曲（小腿后功能：负责膝盖弯曲（小腿后屈）及大腿伸展（
13、伸髋关节）屈）及大腿伸展（伸髋关节）定位：膝盖后关节窝往两侧肌定位：膝盖后关节窝往两侧肌肉肌腹，两贴片间隔肉肌腹，两贴片间隔12cm2、连接导线通道通道I导线连接于胫前肌导线连接于胫前肌通道通道II导线连接于股四头肌导线连接于股四头肌通道通道III导线连接于腓肠肌导线连接于腓肠肌通道通道IV导线连接于腘绳肌导线连接于腘绳肌Ps：黄色导线接：黄色导线接I，绿色导线接，绿色导线接II，黑色导线，黑色导线接接III，蓝色导线接，蓝色导线接IV3、放置足底开关把足底开关鞋垫放于患侧足跟，确保足底开把足底开关鞋垫放于患侧足跟，确保足底开关键处于关键处于“OFF”状态，松紧带固定足底开状态，松紧带固定足底
14、开关于患侧足踝关于患侧足踝PS：卧位治疗无需此步骤：卧位治疗无需此步骤4、主机操作1、打开主机上侧开关键，拨至、打开主机上侧开关键，拨至“ON”，屏幕亮，屏幕亮 按按“模式模式”键选择键选择“S”模式，按模式，按“设置设置”键切换至步行周期键切换至步行周期“Tc”，按按“+”、“-”设置步行周期设置步行周期2秒秒/3秒（根据使用前患者行走秒（根据使用前患者行走测算）测算）2、按、按“运行运行”键键 通道通道I电流强度显示闪烁，表示目前可调节通道电流强度显示闪烁，表示目前可调节通道I强度，逆时针强度，逆时针 转动右上角旋钮半圈后马上正向调节通道转动右上角旋钮半圈后马上正向调节通道I强度至出现踝背
15、屈强度至出现踝背屈 动作出现。动作出现。按压按压“CH”键，切换至调节通道键，切换至调节通道II，III，IV强度调节以患者出强度调节以患者出现现 小幅度动作为宜小幅度动作为宜3、打开足底开关键至、打开足底开关键至“ON”（卧位无此步骤（卧位无此步骤）4、把主机放于病人口袋或小挎包，让病人开、把主机放于病人口袋或小挎包，让病人开始行走始行走5、拍摄患者行走视频、拍摄患者行走视频 记录患者本次治疗刺激强度，以便下次调记录患者本次治疗刺激强度，以便下次调节节患者行走治疗过程中，停下休息超过半周期患者行走治疗过程中，停下休息超过半周期时间，电刺激输出则暂停。时间，电刺激输出则暂停。PS:电流输出指示
16、在电流强度显示前黑点，有黑点则表示该通道电流输出指示在电流强度显示前黑点，有黑点则表示该通道有输出，无黑点则表示无输出有输出，无黑点则表示无输出治疗治疗20min后，设备发出蜂鸣声，把主机开后，设备发出蜂鸣声，把主机开关、足底开关分别拨至关、足底开关分别拨至“OFF”取下贴片收好取下贴片收好步行神经结构概略步行诱发区脑干：脑内存在控制步行和姿势的神经机制，中脑存在中脑步行诱发区。脑干与步行时的姿势控制有关。脊髓：脊髓存在形成步行节奏的模式发生器（CPG）大脑皮层：步行开始、停止，对应外界干扰随意的步行运动。（基底核脑干小脑）边缘系下丘脑：诱发情绪行动相关的步行。步行开始1、出发及停止是皮质水平，易发生紊乱，故越使用皮质水平越要控制平衡。因此，皮质控制中同时与患者说话的双重课题困难。2、皮质-桥网状结构先起作用、活动躯干及骨盆，对步行的启动停止速度CPG节奏有影响。然后是皮质延髓网状脊髓束发挥功能，活动下肢。谢谢 谢！谢！
