1、肩关节半脱位对肩痛的影响及干预1目 录01.02.03.04.CATALOG偏瘫肩痛(Hemiplegic shoulder pain;HSP)肩关节半脱位与肩痛肩关节半脱位评估肩关节半脱位的干预21偏瘫肩痛(Hemiplegic shoulder pain;HSP)3一、定义 脑卒中后，相对于健侧肩关节，患侧肩胛骨和肱骨在肩关节的各个运动平面和运动方向上所产生的部分或全部的非创伤性的改变。4二、发病率1、据报告，在脑卒中后的患者中，出现HSP的的概率在34%84%。这一数据的差距主要是由于各种研究方法中所采用的肩痛德评估方法的差异。一些研究学者通过评估患侧肩关节被动外旋引起的疼痛，该有的事研
2、究患侧休息时产生的疼痛。2、HSP可发生在脑卒中后第一周，最常见的的是810周。大多数人在脑卒中后的痉挛期疼痛加重，此外，20%30%的患者会发展至难以有效治疗的HSP。5三、复杂的机制1、痉挛，肩胛下肌以及胸小肌的痉挛2、盂肱关节半脱位3、CRPS 复杂性区域疼痛综合症（肩手综合症）4、肩关节软组织的挛缩肩峰下撞击综合症、肩峰下滑囊炎、肩袖损伤、臂丛神经损伤、肱二头肌肌腱炎等脑卒中后的典型表现形式运动损伤型62肩关节半脱位与肩痛 7一、肩关节的解剖8请在此处添加标题 球窝关节，头大，盂小，接触不到三分之一 关节囊松弛，盂肱韧带和喙肱韧带加强 肩袖肌加强，三角肌后束和冈上肌最为活跃 EMG数据
3、9请在此处添加标题10请在此处添加标题11二、肩关节半脱位机制 脑卒中迟缓期，尤其以冈上肌和三角肌正常活动及张力丧失 依靠关节囊和韧带维持肩关节稳定性 关节囊松弛且有开口，前开口在喙突下方 前下方薄弱，易脱位12请在此处添加标题13三、半脱位与肩痛的关系 半脱位导致肩关节周围组织过度伸展，关节囊和韧带含有大量疼痛感受器，从而导致疼痛。过度牵伸导致冈上肌肌腱和肱二头肌长头缺血疼痛。半脱位导致关节活动受限，且使肱骨头不在正确位置上，被动活动易造成肩峰下软组织损伤，导致疼痛。缺乏大量的研究证明，目前半脱位与肩痛仍有争议，半脱位可以被认为是肩痛的潜在影响元素之一，因为它可以单独出现，也可以和其他问题一
4、起出现，所以脑卒中后应尽早预防并且治疗。143肩关节半脱位评估 15评估方式1、触诊测量肩峰和肱骨头之间的间隙（用手指的宽度或者游标卡尺等）2、用手指数量来确定间隙大小1、测量肩峰外端下缘中心点与肱骨头中点的距离（acromio-humeral interval,AHI 值）触诊X线164肩关节半脱位的干预 17一、肩托 Harris Bobath roll sling18请在此处添加标题19 优点：1、患者步行时，减轻患肢的重力影响2、预防损伤，减少CPRS的发生。缺点：1、传统肩脱，肩关节内收内旋，加重共同运动模式2、新式肩脱虽然可以保持肩关节轻微外旋，允许手臂的活动，但是会造成肱骨移位。
5、20请在此处添加标题 部分研究 肩托可以改善肩关节半脱位。但其数据来源于患者在肩脱使用后的直接测量，而且缺乏长期的随访 部分研究 肩托对肩关节半脱位以及肩痛无任何好处 3个月的随访中，肩托对肩部的活动范围、纠正半脱位以及减轻疼痛无任何作用。部分研究 对于肩关节半脱位但是没有疼痛的患者，肩托不是必需品。21二、轮椅臂托和手搭板22请在此处添加标题优点：1、臂托可以将患侧前臂太高，减轻水肿；通过调节臂托的高度矫正半脱位。2、抑制异常模式，更适合长期使用轮椅的患者3、手搭板为患者上肢提供了一个更大的缺点：1、对肩关节半脱位的过度矫正，易引起肩峰下撞击综合症23三、贴扎技术24请在此处添加标题 优点：
6、1、正确的贴扎后，因其物理粘性弹性能增加局部皮肤与肌肉之间的间隙，促进淋巴及血液循环，从而缓解肩关节脱位后疼痛不适。2、能产生改善肌肉收缩或减轻肌肉紧张及疲劳的持续性效应，发挥支撑的作用，提高本体感觉输入，恢复身体正确的对线，促进运动功能。缺点：1、治疗时间的有效性，每23天需要治疗师重新贴扎。2、长期贴扎所造成的血管以及皮肤的损害。25请在此处添加标题1、部分研究 单独使用肌内贴效果要差于常规肩托，两者结合效果会更好，尤其在使用的前35天。2、小规模研究 在8例偏瘫患者中，贴扎可以将肩痛的发生延迟14天。然而贴扎会引起较高的卫生问题以及皮肤问题。贴扎在众多研究中，认为脑卒中的急性期以及迟缓期
7、使用，效果较好。现在仍没有被证明贴扎是一种有效的或者实用的长期治疗手段。26四、经皮神经肌肉电刺激（Transcutaneoue neuromuscular electrical stimulation）T-NMESFES 电流通过贴在皮肤表面的电极，刺激周围的运动神经和肌肉纤维，以有组织的方式引起收缩，以实现有功能的运动。研究者利用电刺激的目的是通过肌肉收缩以减轻肩关节半脱位的影响，最常放置于冈上肌以及三角肌后部纤维。EMG显示这两块肌肉在对抗肱骨牵拉时活动最为明显。治疗每周5至6天，每天6个小时，从1.5小时慢慢增加到6小时，持续4至6周27优点1、部分研究 在中风后几周至几个月内使用电刺
8、激可以改善肩痛，改善肩关节运动范围，并且在治疗期间和治疗后可使肩关节半脱位减轻。2、风险低，没有严重的不良反应。缺点：1、疗效持续时间不够理想，疗程结束后仍会出现半脱位或者肩痛2、治疗是由于肌肉的强制收缩，给患者带来痛苦3、主要刺激皮肤表层肌肉斜方肌，需要刺激的深层的冈上肌则比较困难、而且需要治疗师操作。4、患者无法享受长时间的治疗效果，除非自己购买相关设备。28电刺激机制 电刺激的机制至今不清楚，本身是通过减轻肩关节半脱位来减少肩部疼痛，但是反复的研究证明，患者肩关节半脱位改善后，患者仍然存在肩痛。疼痛的闸门控制学说 电刺激抑制疼痛信号的传人，降低交感神经兴奋性和舒张痉挛的血管，从而达到消肿
9、止痛的目的。部分研究，电刺激对脑卒中急性期（小于一个月）的患者比慢性脑卒中患者（超过1年）效果更好。综合以上，电刺激最佳应用是脑卒中的早期，可以防止肩关节半脱位的慢性和不可逆性的关节囊的拉伸。29五、经皮植入神经肌肉电刺激（Percutaneous Implantable Neuromuscular Electrical Stimulation）30研究背景 目前主要用在脊髓损伤后的上肢和下肢的恢复 1998年，Yu,Chae及其同事已经开始了植入式微型刺激器电刺激的研究。在肩部局部麻醉下，利用肌电图的引导，将柔性电极丝植入三角肌和冈上肌活跃部位。电极丝上有倒钩，被固定在鸡肉上，并给予刺激直到
10、半脱位复位。2004年，Yu、Chae和其他脑卒中康复领域的领导者在美国7个学术康复中心进行了一项多中心的大规模研究，以确定PI-NMES的有效性和安全性。实验选择61名患有肩痛以及半脱位的患者，半脱位超过12周，脑卒中平均77周。交替刺激三角肌中部、上斜方肌以及三角肌后部与冈上肌。所有采用电刺激的实验组在6周疗程结束后疼痛明显减轻，一年后的随访也是同样的结果。2006年日本的Shimada发表了一例报告，他使用了2个陶瓷外壳的植入射频微刺激器（RFMs）分别放置在腋神经旁和三角肌中束运动点。治疗持续6个月，而不是之前多数研究用的6周。效果显著，患者VAS评分上从7下降到0。半脱位在刺激期间得
11、到纠正，但随后又恢复到基线水平，患者肩关节运动范围也没有发生变化。2010年，Yu和他的同事进行了第一次可充电电池的植入式刺激器研究。在腋神经周围四边孔处植入微型刺激器，植入过程患者耐受度可，治疗持续12周，患者肩痛显著减轻，3个月后的随访中，效果也得到了维持。然而，在半脱位、ADLs、生活质量和感觉方面没有显著的变化。31请在此处添加标题 优点1、可直接作用于目标肌肉，患者耐受性好，而且每个电极的刺激可以单独设定，确保最佳的肌肉收缩。2.、使用方便，患者在家中可自行操作，使治疗的时间可以持续。3、治疗的临床效果持续时间长且是至今为止唯一被证明能够减轻脑卒中后慢性肩痛的治疗方法缺点1、对于肩痛
12、效果明显，半脱位不甚理想。2、电极保留在体内，长时间容易断裂并存在碎片保留。3、价格昂贵4、这些系统尚未在植入除颤仪，心脏起搏器或有室性心律失常的患者中进行使用。32作用机制 植入式微电极电刺激旨在通过减少肩关节半脱位来改善疼痛，然而，其作用机制仍不清楚。因为尽管患者的肩关节半脱位没有减少，运动控制或者痉挛也没有改善，但疼痛得到了减轻。1、增加了肩关节的稳定性。通过刺激，可以防止肩关节囊的长期被动牵拉和软组织损伤。2、疼痛的闸门控制学说，涉及到脊髓水平的传入调节。3、神经可塑性 周围环境的影响和刺激引导了可塑性和学习，反复的电刺激导致的肌肉收缩能增强神经营养物质的转运和表达。33PI-NMES
13、未来展望 此方法针对目前是一种很有前途的治疗方法，但是在被广泛使用之前还需要做以下研究。研究设备的成本效益 最佳的治疗参数 长期的治疗效益 安全和扩大临床适应症34六、肩关节半脱位的手术治疗 方法：肱二头肌悬吊 缺点较多，手术后半脱位易复发，手术比较痛苦35总结 脑卒中后肩痛是一个常见问题，可由肩关节半脱位引起。目前的治疗方法在数量和效果上都很有限，在使用上也存在很大的问题和局限性。手术选择可能会很快捷，但尚未得到更好的研究，且创伤比较大。此外，在植入式微电极电刺激之前，没有证据表明有任何治疗可以缓解肩关节半脱位对慢性肩痛的影响。植入式微电极电刺激是一种很有前途的治疗肩关节半脱位偏瘫肩痛的新方法。它显示出从肩关节半脱位到慢性肩通的疼痛，在长达一年的时间里有很好的缓解，并且显示出了最小的不良反应。更新的完全可植入的系统，可以提供更好的结果，而不会出现部分植入系统会有的问题。因此，有必要对此技术进行更进一步的研究36 谢谢 37
