1、胆总管结石胆道淤积性肝炎患者护理查房优选胆总管结石胆道淤积性肝炎患者护理查房查房内容查房目的n通过对胆总管结石、胆汁淤积性肝炎患者围手术期护理，寻找护理工作中的不足病例汇报床号4床姓名张传平性别男年龄67岁住院号991520主诉纳差、尿黄10余天既往史2015年1月行腰椎外伤手术史诊断胆总管结石、胆汁淤积性肝炎既往史2005年行胆囊切除术、肝囊肿过敏史无既往史吸烟饮酒50年入院生命体征T：37 BP：103/68mmHg辅助检查项目项目4.305.65.95.17正常值正常值白细胞计数109/L10.3510.3511.2911.2917.384-10谷丙转氨酶U/L13796230-40总胆
2、红素umol/L240.6340.9200.91.7-25直接胆红素umol/L215.3298.6185.90.0-6.8白蛋白g/L3031.32635-55总蛋白g/L59.561.84566-88空腹血糖mmol/L4.584.894.803.89-6.11风险评估项目项目入院当天入院当天（4.29）手术当天手术当天（5.8）术后下床术后下床（5.9）术后第三术后第三天时天时（5.11）术后术后10天（天（5.18）自理能力90103560跌倒坠床40354545疼痛0434压疮23151619出入量评估项目项目 5.8手术当天手术当天 5.9术后一天术后一天 5.10术后二天术后二天
3、 5.11术后三天术后三天 5.12术后四天术后四天胃液20220200300600尿量15501500160015002000腹腔引流1501701002020T型管引流100200210100280饮食量禁食禁食禁食80120液体量2150380038003800380024h总出量1820209020101630290024h总入量21503800380038803920单位：ml术前让患者练习深呼吸，锻炼肺功能向病人及家属讲解管道重要性及防滑脱措施焦虑 与担心疼痛及手术预后有关通过对胆总管结石、胆汁淤积性肝炎患者围手术期护理，寻找护理工作中的不足胆总管结石胆道淤积性肝炎患者护理查房3g
4、/L,空腹血糖4.禁食期间口腔护理，每日两次向病人及家属讲解管道重要性及防滑脱措施可在护士或家属协助下下床活动，ADL65分密切观察患者神志、生命体征及尿量情况10：协助下床活动，腹腔引流，T型管引流，胃肠减压、鼻胃管引流，输血肺部感染与吸烟史40年，老年人，体质差，术后卧床，手术全麻插管，置胃肠减压管有关与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关；皮肤瘙痒时，指导患者剪短指甲，不可用力抓挠皮肤通过对胆总管结石、胆汁淤积性肝炎患者围手术期护理，寻找护理工作中的不足妥善固定引流管并保持通畅，密切观察引流液性色、质、量9：停止导尿，自解小便。每日进食后无腹胀腹疼等不适治疗过程5.5：转
5、：转入普外科入普外科5.7：术前准备，：术前准备，次日拟行胆总管切次日拟行胆总管切开取石术开取石术5.8：在全麻下行：在全麻下行肝左外叶切除肝左外叶切除+胆胆总管探查总管探查T管引管引流术流术+胆道镜探查胆道镜探查术术5.13雾雾化吸入，化吸入，协助拍协助拍背咳痰背咳痰5.10：协助下：协助下床活动，腹腔床活动，腹腔引流，引流，T型管型管引流，胃肠减引流，胃肠减压、鼻胃管引压、鼻胃管引流，输血流，输血4.29：入院入院5.11：鼻：鼻饲管注入饲管注入葡萄糖氯葡萄糖氯化钠化钠500ml5.9：鼻饲：鼻饲管滴入葡萄管滴入葡萄糖氯化钠糖氯化钠500ml，输，输白蛋白，冷白蛋白，冷光源光源5.9：停止
6、：停止导尿，自导尿，自解小便。解小便。拔出左侧腹腔引流管5.16右侧腹右侧腹腔引流管拔腔引流管拔除。除。5.15拔拔胃管、胃管、胃肠营胃肠营养管，养管，改流质改流质目前病情评估（2.4）n术后第8天n可在护士或家属协助下下床活动，ADL65分n持续腹腔引流通畅，每日引流出血性液体约10mln持续T型管引流通畅，引流出胆汁约200mln每日进食后无腹胀腹疼等不适n每日液体量在3500ml左右，为抗炎补液止疼保肝预防肺部感染药物治疗n2.1日复查血红蛋白126g/L，总蛋白51.8g/L，白蛋白28.3g/L,空腹血糖4.63mmol/L。较前明显好转。护理问题1.1.体温高体温高护理措施护理措施
7、n安慰患者，指导家属温水擦浴n药物降温n饮水（总入量大于2500），以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除n保持床单元整洁干燥n指导患者漱口，做好口腔护理n胆囊穿刺n卧床期间可采取半卧位，使炎症局限在盆腔，减少腹腔的感染效果评价效果评价体温维持在36.837.8护理问题2.2.营养失调营养失调n营养失调（术前），营养失调（术前），低于机体需要量低于机体需要量n肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关n营养失调（术后），低于机体需要量营养失调（术后），低于机体需要量n 与疾病消耗，摄入不足及手术创伤，限制饮食，与疾病消耗，摄入不足及手术创伤，
8、限制饮食，食欲差；代谢、吸收障碍有关食欲差；代谢、吸收障碍有关护理问题2.2.营养失调营养失调护理措施（术前）护理措施（术前）注意休息，减少消耗注意休息，减少消耗控制体温控制体温进食低脂、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如小进食低脂、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如小米粥，菜粥，鸡蛋羹、鱼汤、炖菜等，每日可进食米粥，菜粥，鸡蛋羹、鱼汤、炖菜等，每日可进食56次，每次次，每次50100左右，静脉补充水分及营养物质及保左右，静脉补充水分及营养物质及保肝药物肝药物效果评价效果评价 入院前入院前2月月BMI24.8；入院时；入院时BMI20.9；当前；当前BMI19.6 患者可自行下床活动，
9、无心慌、头晕患者可自行下床活动，无心慌、头晕护理问题2.2.营养失调营养失调护理措施（术后）护理措施（术后）进食低脂、高蛋白、高维生素的流质饮食，如小米粥，菜进食低脂、高蛋白、高维生素的流质饮食，如小米粥，菜粥，鸡蛋羹、鱼汤等，每日可进食粥，鸡蛋羹、鱼汤等，每日可进食56次，每次次，每次50100左右左右静脉补充水分及营养物质静脉补充水分及营养物质静脉输人血白蛋白静脉输人血白蛋白效果评价效果评价 2.1日复查血红蛋白日复查血红蛋白126g/L，白蛋白，白蛋白28.3g/L,空腹血糖空腹血糖4.63mmol/L 可协助下床，自行活动可协助下床，自行活动100米，无心慌、胸闷米，无心慌、胸闷护理问
10、题3 3.疼痛疼痛 疼痛（术后）与手术创伤有关护理措施轻度疼痛告知缓解疼痛的方法，如看报纸，看电视分散注意力或改变体位缓解疼痛中重度疼痛给于心理安慰遵医嘱给予布桂嗪，6542，酮咯酸氨丁三醇肌注 手术当天（5.8）效果评价项目入院当天（4.29）手术当天（5.8）术后下床时（5.10）术后8天（5.17）（5.）疼痛04422可用温水擦浴，穿棉质衣裤，保持皮肤清洁干燥进食低脂、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如小米粥，菜粥，鸡蛋羹、鱼汤、炖菜等，每日可进食56次，每次50100左右，静脉补充水分及营养物质及保肝药物次日拟行胆总管切开取石术禁食期间口腔护理，每日两次术前让患者练习深呼吸，锻炼
11、肺功能与手术创伤、穿刺引流、腹压增高、长期带T型管有关T：37 BP：103/68mmHg3g/L,空腹血糖4.T：37 BP：103/68mmHg可协助下床，自行活动100米，无心慌、胸闷皮肤瘙痒时，指导患者剪短指甲，不可用力抓挠皮肤效果评价患者皮肤完整，无破损肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关指导患者漱口，做好口腔护理潜在并发症刀口延迟愈合与营养不良、血糖异常、腹腔炎症、年龄大有关加强营养（同营养失调）胆总管结石胆道淤积性肝炎患者护理查房刀口盐袋加压，腹带加压包扎，冷光源促进刀口生长。蛋白低及老年人皮肤抵抗力差有关；卧床期间可采取半卧位，使炎症局限在盆腔，减少腹腔的感染护理问题4.4
12、.焦虑焦虑焦虑焦虑 与担心疼痛及手术预后有关与担心疼痛及手术预后有关护理措施护理措施心理安慰，讲解疼痛相关知识及术后干预方法如常规应心理安慰，讲解疼痛相关知识及术后干预方法如常规应用氟比洛芬脂注射液静滴，预防疼痛。用氟比洛芬脂注射液静滴，预防疼痛。实行保护性医疗，引导其与同病室术后病人交流，消除实行保护性医疗，引导其与同病室术后病人交流，消除紧张心理紧张心理效果评价效果评价患者情绪稳定，接受治疗患者情绪稳定，接受治疗潜在并发症1.1.感染、出血、胆瘘感染、出血、胆瘘潜在并发症出血、胆瘘、感染潜在并发症出血、胆瘘、感染 与手术创伤、穿刺引流、腹压增高、长期带与手术创伤、穿刺引流、腹压增高、长期带
13、T型管有关型管有关护理措施护理措施密切观察患者神志、生命体征及尿量情况密切观察患者神志、生命体征及尿量情况刀口盐袋加压，腹带加压包扎，冷光源促进刀口生长。刀口盐袋加压，腹带加压包扎，冷光源促进刀口生长。妥善固定引流管并保持通畅，密切观察引流液性色、质、妥善固定引流管并保持通畅，密切观察引流液性色、质、量量观察患者腹部体征有无腹痛腹胀情况观察患者腹部体征有无腹痛腹胀情况效果评价效果评价 患者无切口感染、出血及胆瘘发生患者无切口感染、出血及胆瘘发生潜在护理问题2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损风险皮肤完整性受损风险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢
14、导致皮肤瘙痒有关；痒有关；蛋白低及老年人皮肤抵抗力差有关；蛋白低及老年人皮肤抵抗力差有关；长期卧床皮肤受压有关；长期卧床皮肤受压有关；护理措施护理措施皮肤瘙痒时，指导患者剪短指甲，不可用力抓挠皮肤皮肤瘙痒时，指导患者剪短指甲，不可用力抓挠皮肤可用温水擦浴，穿棉质衣裤，保持皮肤清洁干燥可用温水擦浴，穿棉质衣裤，保持皮肤清洁干燥遵医嘱静滴人血白蛋白遵医嘱静滴人血白蛋白协助床上翻身、下床活动，避免拖、拉动作协助床上翻身、下床活动，避免拖、拉动作效果评价患者皮肤完整，无破损效果评价患者皮肤完整，无破损潜在护理问题3.3.刀口外渗刀口外渗刀口外渗刀口外渗护理措施护理措施效果评价效果评价 潜在护理问题4.
15、4.肺部感染肺部感染肺部感染与吸烟史肺部感染与吸烟史40年，老年人，体质差，术后卧床，年，老年人，体质差，术后卧床，手术全麻插管，置胃肠减压管有关手术全麻插管，置胃肠减压管有关护理措施护理措施术前让患者练习深呼吸，锻炼肺功能术前让患者练习深呼吸，锻炼肺功能术前模拟协助患者捂住刀口，指导深咳嗽术前模拟协助患者捂住刀口，指导深咳嗽术后有痰不易咳出，给于雾化吸入，一天两次术后有痰不易咳出，给于雾化吸入，一天两次指导患者多喝水指导患者多喝水协助拍背，咳痰协助拍背，咳痰禁食期间口腔护理，每日两次禁食期间口腔护理，每日两次指导患者刷牙指导患者刷牙指导并协助患者早期活动指导并协助患者早期活动效果评价效果评价
16、 呼吸音清，无肺部感染发生呼吸音清，无肺部感染发生潜在护理问题5.5.下肢静脉血栓下肢静脉血栓下肢血栓风险与吸烟、饮酒史下肢血栓风险与吸烟、饮酒史40年，老年人，体质差，年，老年人，体质差，术后卧床有关术后卧床有关护理措施护理措施术前让患者练习床上做踝泵运动，利于术后掌握活动方术前让患者练习床上做踝泵运动，利于术后掌握活动方法法术后回病房后指导家属用力按摩患者双下肢，促进双下术后回病房后指导家属用力按摩患者双下肢，促进双下肢血液回流。肢血液回流。卧床期间踝泵运动，每天卧床期间踝泵运动，每天45次次鼓励患者早下床活动鼓励患者早下床活动效果评价效果评价患者术后第四天下床活动，现为术后第患者术后第四
17、天下床活动，现为术后第12天，无静脉血天，无静脉血栓发生栓发生潜在并发症6.6.管道滑脱管道滑脱护理措施护理措施n妥善固定引流管n床上或床下活动时，先放置好引流管，避免牵拉n挂防管道滑脱标示n向病人及家属讲解管道重要性及防滑脱措施效果评价效果评价无管道滑脱发生指导并协助患者早期活动焦虑 与担心疼痛及手术预后有关禁食期间口腔护理，每日两次次日拟行胆总管切开取石术肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关患者无切口感染、出血及胆瘘发生呼吸音清，无肺部感染发生10：协助下床活动，腹腔引流，T型管引流，胃肠减压、鼻胃管引流，输血卧床期间可采取半卧位，使炎症局限在盆腔，减少腹腔的感染可用温水擦浴，穿棉质衣
18、裤，保持皮肤清洁干燥9：停止导尿，自解小便。9：鼻饲管滴入葡萄糖氯化钠500ml，输白蛋白，冷光源肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关长期卧床皮肤受压有关；10：协助下床活动，腹腔引流，T型管引流，胃肠减压、鼻胃管引流，输血T：37 BP：103/68mmHg优选胆总管结石胆道淤积性肝炎患者护理查房潜在并发症出血、胆瘘、感染妥善固定引流管并保持通畅，密切观察引流液性色、质、量床上或床下活动时，先放置好引流管，避免牵拉潜在并发症出血、胆瘘、感染患者可自行下床活动，无心慌、头晕1日复查血红蛋白126g/L，总蛋白51.卧床期间可采取半卧位，使炎症局限在盆腔，减少腹腔的感染患者可自行下床活动，无
19、心慌、头晕潜在并发症出血、胆瘘、感染通过对胆总管结石、胆汁淤积性肝炎患者围手术期护理，寻找护理工作中的不足10：协助下床活动，腹腔引流，T型管引流，胃肠减压、鼻胃管引流，输血向病人及家属讲解管道重要性及防滑脱措施向病人及家属讲解管道重要性及防滑脱措施1日复查血红蛋白126g/L，白蛋白28.饮水（总入量大于2500），以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除呼吸音清，无肺部感染发生患者可自行下床活动，无心慌、头晕与手术创伤、穿刺引流、腹压增高、长期带T型管有关呼吸音清，无肺部感染发生焦虑 与担心疼痛及手术预后有关1日复查血红蛋白126g/L，白蛋白28.刀口盐袋加压，腹带加压包扎，
20、冷光源促进刀口生长。T：37 BP：103/68mmHg8：在全麻下行肝左外叶切除+胆总管探查T管引流术+胆道镜探查术与手术创伤、穿刺引流、腹压增高、长期带T型管有关遵医嘱给予布桂嗪，6542，酮咯酸氨丁三醇肌注告知缓解疼痛的方法，如看报纸，看电视分散注意力肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关潜在并发症刀口延迟愈合与营养不良、血糖异常、腹腔炎症、年龄大有关术前让患者练习深呼吸，锻炼肺功能长期卧床皮肤受压有关；13雾化吸入，协助拍背咳痰遵医嘱给予布桂嗪，6542，酮咯酸氨丁三醇肌注T：37 BP：103/68mmHg患者无切口感染、出血及胆瘘发生1日复查血红蛋白126g/L，总蛋白51.焦虑
21、 与担心疼痛及手术预后有关心理安慰，讲解疼痛相关知识及术后干预方法如常规应用氟比洛芬脂注射液静滴，预防疼痛。2005年行胆囊切除术、肝囊肿次日拟行胆总管切开取石术肝功异常，代谢障碍，食欲差、进食不足有关潜在并发症7.7.刀口延迟愈合刀口延迟愈合潜在并发症潜在并发症刀口延迟愈合与营养不良、血糖异常、腹刀口延迟愈合与营养不良、血糖异常、腹腔炎症、年龄大有关腔炎症、年龄大有关护理措施护理措施加强营养（同营养失调）加强营养（同营养失调）监控血糖监控血糖保持引流管通畅，活动时引流袋勿高于引流口，防逆行保持引流管通畅，活动时引流袋勿高于引流口，防逆行感染感染保持刀口敷料清洁干燥保持刀口敷料清洁干燥效果评价效果评价 刀口愈合好刀口愈合好
