1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病南方医院南方医院 普外科普外科 1胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要(血管血管）2胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节第一节 解剖生理概要（解剖生理概要（淋巴淋巴）3胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节第一节 解剖生理概要（解剖生理概要（神经神经）4二二 胃的生理胃的生理一、胃的运动一、胃的运动 幽门窦、幽门括约肌和十二指肠第幽门窦、幽门括约肌和十二指肠第一部成为统一体，三者紧张性的改变和一部成为统一体，三者紧张性的改变和对蠕动波到达时产生的反应具有一致性。对蠕动波到达时产生的反应具有一致性。胃的排空取决于幽门两侧的胃和十胃的排空取决于幽
2、门两侧的胃和十二指肠内的压力差。二指肠内的压力差。5二二 胃的生理胃的生理二、胃的分泌二、胃的分泌 自然分泌自然分泌（消化间期分泌）：不受食物（消化间期分泌）：不受食物 刺激，是基础胃液分泌，量较小刺激，是基础胃液分泌，量较小 刺激性分泌刺激性分泌（消化期分泌）：分三期（消化期分泌）：分三期 a.头相：神经因素头相：神经因素 b.胃相：体液因素胃相：体液因素 c.肠相：作用于十二指肠肠相：作用于十二指肠6三三 十二指肠的解剖、生理十二指肠的解剖、生理十二指肠位于幽门和空肠之间，呈十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约型，长约25cm，分四部：上部（球分四部：上部（球 部）、降部、水平部、
3、升部部）、降部、水平部、升部7第二节第二节 胃十二指肠溃疡的胃十二指肠溃疡的外科治疗外科治疗一、病因：一、病因：1、病理性高胃酸分泌、病理性高胃酸分泌 2、幽门螺旋杆菌的致病作用、幽门螺旋杆菌的致病作用 3、胃粘膜屏障损害、胃粘膜屏障损害 4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡8 胃十二指肠溃疡的手术治疗胃十二指肠溃疡的手术治疗二，手术原则：二，手术原则：1、目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发、目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发 2、理论依据：消除迷走神经脑相及体液因素、理论依据：消除迷走神经脑相及体液因素 即切断迷走神经、切除胃窦或胃大部即切断迷走神经、切
4、除胃窦或胃大部 9一、十二指肠溃疡的外科治疗一、十二指肠溃疡的外科治疗一、临床特点：一、临床特点：1、见于任何年龄，多见于岁左右男性、见于任何年龄，多见于岁左右男性 2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解、饥饿痛、夜间痛、进食缓解 3、烧灼痛、钝痛、烧灼痛、钝痛 4、查体：右上腹压痛、查体：右上腹压痛10一、一、十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗二、外科适应症：二、外科适应症：1、发生严重并发症：大出血、急性穿孔、发生严重并发症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡、严格内科治疗无效的顽固性溃疡 11一、一、十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治
5、疗三、治疗：三、治疗：1、胃大部切除术、胃大部切除术 2、迷走神经切断术、迷走神经切断术 12二、二、胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗一、临床特点：一、临床特点：1、发病年龄在、发病年龄在40-60岁之间，男性较多岁之间，男性较多 2、胃痛无规律，多为进食后疼痛、胃痛无规律，多为进食后疼痛 3、查体：压痛点在正中线或略偏左、查体：压痛点在正中线或略偏左 4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变13二、二、胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗二、外科适应证：二、外科适应证：1、内科治疗经久不愈或愈后复发、内科治疗经久不愈或愈后复发 2、直径、直径2.5cm以上的巨大
6、溃疡或可疑恶变者以上的巨大溃疡或可疑恶变者 3、出血、穿孔、幽门梗阻等、出血、穿孔、幽门梗阻等14二、二、胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗三、手术方式：三、手术方式：1、首选、首选 Billroth 式胃大部切除术式胃大部切除术 2、如癌变按胃癌根治术、如癌变按胃癌根治术15三、胃十二指肠急性穿孔三、胃十二指肠急性穿孔一、病因病理：一、病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）感染中毒性休克感染中毒性休克 16三、三、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔二、临床特点：二、
7、临床特点：1、长时间溃疡病史、长时间溃疡病史 2、诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累、诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累 3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色 苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速 4、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳 痛、肝浊音界消失、移动性浊音（痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）5、辅助检查：气腹（、辅助检查：气腹（80%）、）、WBC、腹穿腹穿 可抽到渗出液可抽到渗出液17三、三、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔18三、三、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃
8、疡急性穿孔三、诊断和鉴别诊断：三、诊断和鉴别诊断：1、诊断：病史、诊断：病史+临床表现临床表现+检查检查 2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾炎、急、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎性胆囊炎19三、三、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔四、非手术治疗：四、非手术治疗：1、适应证：一般情况好、年轻、溃疡病史短、症状体征、适应证：一般情况好、年轻、溃疡病史短、症状体征轻、空腹穿孔轻、空腹穿孔 2、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗生素、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗生素 3、观察：、观察：6-8h 症状体征无症状体征无好转或加重，应手术好转或加重，应手术20三、三、胃十二指肠溃疡急
9、性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔五、手术治疗：五、手术治疗：1、单纯穿孔修补术、单纯穿孔修补术 2、胃大部分切除术：既往有出血或幽门梗阻史、胃大部分切除术：既往有出血或幽门梗阻史、60岁岁 6、出血同时存在梗阻、穿孔、出血同时存在梗阻、穿孔 25四、四、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血五、手术方式：五、手术方式：1、胃大部切除术、胃大部切除术 2、溃疡血管及周围血管结扎、溃疡血管及周围血管结扎 3、迷走神经干切断、迷走神经干切断+幽门成形术幽门成形术 26五、五、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻一、病理：一、病理：1、痉挛性、痉挛性 2、水肿性、水肿性 3、瘢痕性（需手术）
10、、瘢痕性（需手术）幽门梗阻幽门梗阻 胃内容物滞留胃内容物滞留 呕吐呕吐 低氯低钾碱中毒低氯低钾碱中毒 27五、五、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 二、临床表现：二、临床表现：1、呕吐：隔餐或隔日食物，、呕吐：隔餐或隔日食物，1000-2000ml，不含，不含胆汁胆汁 2、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音 3、X线钡餐：线钡餐：24h后仍有钡剂存留后仍有钡剂存留 28五、五、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻29五、五、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：1、幽门痉挛或水肿、幽门
11、痉挛或水肿 2、胃癌所致的幽门梗阻、胃癌所致的幽门梗阻 3、十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫等、十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫等 30五、五、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻四、治疗：四、治疗：1、术前准备：术前、术前准备：术前4-5天胃肠减压、温盐水天胃肠减压、温盐水 洗胃、洗胃、纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 2、术式：胃大部切除、胃空肠吻合（老年人）、术式：胃大部切除、胃空肠吻合（老年人）31六、应激性溃疡六、应激性溃疡 自自 学学 32七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血：一、术后胃出血：1、原因：术后、原因：术后24h内，止血不彻底；
12、内，止血不彻底；术后术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死天，吻合口黏膜脱落坏死 术后术后10-20天，吻合口缝线处感染天，吻合口缝线处感染 2、治疗：禁食、止血、输液（大多数）、治疗：禁食、止血、输液（大多数）保守无效、失血性休克保守无效、失血性休克 再次手术再次手术 33七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症二、十二指肠残端瘘：二、十二指肠残端瘘：1、原因：残端包埋不好，血运差；、原因：残端包埋不好，血运差；胃肠吻合口输入端梗阻胃肠吻合口输入端梗阻 34七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症二、十二指肠残端瘘：二、十二指肠残端瘘：2、治疗：术后、治疗：术后1-2天，残
13、端缝合天，残端缝合+十二指肠内引流十二指肠内引流 术后术后3-6天破裂行充分引流术天破裂行充分引流术 术后引流管持续负压吸引术后引流管持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养 35七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症三、胃肠吻合口破裂或瘘：三、胃肠吻合口破裂或瘘：1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期立即手术修补、治疗：早期立即手术修补 晚期局部引流晚期局部引流+胃肠减压或造瘘胃肠减压或造瘘 营养支持营养支持
14、+抗炎抗炎 后期经久不愈需再次手术后期经久不愈需再次手术 36七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症四、术后呕吐：四、术后呕吐：1、残胃蠕动无力或胃排空延迟：、残胃蠕动无力或胃排空延迟：原因：输出段空肠麻痹、变态反应原因：输出段空肠麻痹、变态反应 X线：残胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳线：残胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳 治疗：禁食、胃肠减压、洗胃、维持水盐平衡、治疗：禁食、胃肠减压、洗胃、维持水盐平衡、营养支持、给促进胃肠动力药物（吗丁啉）营养支持、给促进胃肠动力药物（吗丁啉）37七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症四、术后呕吐：四、术后呕吐：2、术后梗
15、阻、术后梗阻（1）输入段梗阻：输入段梗阻：A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧）上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗慢性不完全性（毕罗式式 过长或过短）过长或过短）进食进食30min，上腹胀痛、喷射呕吐、不含食物的胆汁上腹胀痛、喷射呕吐、不含食物的胆汁 手术解除梗阻手术解除梗阻38七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 （2）吻合口梗阻：吻合口梗阻：A、机械性（吻合口小、内翻过多）机械性（吻合口小、内翻过多）胃镜或胃镜或再次手术再次手术 B、输出段逆行套叠堵塞吻合口输出段逆
16、行套叠堵塞吻合口 胃镜或胃镜或 再次手术再次手术39七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症 （3）输出段梗阻：输出段梗阻：A、粘连、大网膜水肿或坏死、炎性肿块压粘连、大网膜水肿或坏死、炎性肿块压迫迫 再次手术再次手术 B、横结肠系膜裂孔瘢痕收缩压迫输出段横结肠系膜裂孔瘢痕收缩压迫输出段 再次手术再次手术40七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症五、倾倒综合征五、倾倒综合征（进食（进食30min以内）：以内）：1、病因：高渗食物入空肠、病因：高渗食物入空肠 大量细胞外液入肠腔大量细胞外液入肠腔 循环血量循环血量(全身无力、头晕、晕厥、大汗淋漓、面色苍全身无力、头晕、晕
17、厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大白、心动过速、呼吸深大)；肠管膨胀肠管膨胀 5-羟色胺等释放羟色胺等释放 肠蠕动肠蠕动（腹泻）（腹泻）41七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症五、倾倒综合征五、倾倒综合征：2、治疗：少食多餐，低糖饮食、吃蛋、治疗：少食多餐，低糖饮食、吃蛋白质、脂肪含量较高的食物，进餐后平卧。白质、脂肪含量较高的食物，进餐后平卧。极少数需要手术，将毕极少数需要手术，将毕2改毕改毕1或或R-Y。42七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症六、低血糖综合征六、低血糖综合征（进食（进食2-4h）：）：1、病因：食物快速进入空肠、病因：食物快速进入空
18、肠葡萄糖吸收葡萄糖吸收 血糖血糖 胰岛素分泌胰岛素分泌 2、治疗同倾倒综合征、治疗同倾倒综合征43七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症七、碱性反流性胃炎七、碱性反流性胃炎：1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食进食 加重加重+制酸无效；胆汁性呕吐；体重制酸无效；胆汁性呕吐；体重 2、治疗：严重者、治疗：严重者Roux-y吻合改道吻合改道44七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症八、吻合口溃疡八、吻合口溃疡（空肠侧，术后（空肠侧，术后2年）年）：1、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷 置、未切
19、除胃窦黏膜置、未切除胃窦黏膜 2、治疗：迷走神经切断、治疗：迷走神经切断+切除溃疡切除溃疡45七、七、胃大部切除术术后并发症胃大部切除术术后并发症九、营养性并发症九、营养性并发症：1、营养不足、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）3、腹泻与脂肪泻、腹泻与脂肪泻 4、骨病（骨质软化、骨质疏松）、骨病（骨质软化、骨质疏松）十、残胃癌十、残胃癌：良性病变手术后良性病变手术后5年年46八、迷走神经切断术后并发症八、迷走神经切断术后并发症1、吞咽困难：食管局部水肿、痉挛、吞咽困难：食管局部水肿、痉挛2、胃小弯缺血坏死、胃小弯缺血坏死3、腹泻、腹泻47第三节第三节 胃癌
20、胃癌一、一、概况概况 1、胃癌占消化道肿瘤第、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第位、全身第3位位 2、多见于、多见于40 60岁岁 3、男：女、男：女=3：1 48第三节第三节 胃癌胃癌二、二、病因病因 1、内在因素：遗传、血型、体质、种族等、内在因素：遗传、血型、体质、种族等 2、外在因素：生活习惯、职业、饮食、环境、外在因素：生活习惯、职业、饮食、环境 3、癌前病变：息肉、溃疡、萎缩性胃炎、残、癌前病变：息肉、溃疡、萎缩性胃炎、残胃、重度异型性增生等胃、重度异型性增生等 4、胃幽门螺杆菌、胃幽门螺杆菌49第三节第三节 胃癌胃癌三、三、病理病理 1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、早期胃癌：局限于
21、黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移不论淋巴结是否转移 2、进展期胃癌：、进展期胃癌：国内分型国内分型 块状、溃疡、弥漫块状、溃疡、弥漫 国际分型国际分型 结节型、溃疡局限型、结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型溃疡浸润型、弥漫浸润型50第三节第三节 胃癌胃癌51第三节第三节 胃癌胃癌四、组织学分类四、组织学分类 1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞）、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞）2、腺鳞癌、腺鳞癌 3、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌 4、未分化癌、未分化癌 5、类癌、类癌52第三节第三节 胃癌胃癌五、胃癌转移途径五、胃癌转移途径 1、直接浸润、直接浸润 2、淋巴转移：、淋巴转移：16组淋
22、巴结组淋巴结 3、血行转移：肝、肺、骨、脑、血行转移：肝、肺、骨、脑 4、腹腔种植、腹腔种植53第三节第三节 胃癌胃癌五、临床病理分期（五、临床病理分期（TNM分期）分期）六、临床表现：六、临床表现：早期类似溃疡病，重者早期类似溃疡病，重者 上腹痛、全身消耗、上腹痛、全身消耗、呕吐、黑便；晚期呕吐、黑便；晚期 上腹肿块、腹水、锁骨上上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大淋巴结肿大 查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块查体：晚期上腹肿块、直肠指诊盆腔转移肿块54第三节第三节 胃癌胃癌七、早期诊断：七、早期诊断：1、40岁，近期有消化道症状或症状改变岁，近期有消化道症状或症状改变 2、胃癌前期病变应
23、定期系统检查、胃癌前期病变应定期系统检查 3、综合应用检查手段：、综合应用检查手段：X钡餐、胃镜、钡餐、胃镜、胃液细胞学胃液细胞学 55第三节第三节 胃癌胃癌八、手术治疗：八、手术治疗：1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和局属淋巴结，重小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和局属淋巴结，重建消化道建消化道 2、切除范围离肿瘤边缘至少、切除范围离肿瘤边缘至少5cm 3、切除淋巴结范围：分、切除淋巴结范围：分3站站 4、近端胃大部分切除应切除食管下段、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm 远端胃大切应切除十二指肠第一段远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm 56第三节第三节 胃癌胃癌八、化疗：八、化疗：1、常用化疗药物：、常用化疗药物：5-Fu、MMC、ADM 2、化疗方案：、化疗方案：A.5-Fu+CF B.5-Fu+CF+乐沙定（铂类）乐沙定（铂类）5758
