1、胃癌合并下肢静脉血栓护理查房胃癌合并下肢静脉血栓护理查房（优选）胃癌合并下肢静脉血栓护理查房病例介绍病例介绍q 患者，男性，患者，男性，70岁，因上腹部隐痛伴黑便半岁，因上腹部隐痛伴黑便半月入院月入院q 患者半月前出现黑便，在外院行止血、输血患者半月前出现黑便，在外院行止血、输血治疗，胃镜结果示胃小弯侧溃疡治疗，胃镜结果示胃小弯侧溃疡q 既往史既往史1969年行胃穿孔修补术；年行胃穿孔修补术；2010年脑年脑梗塞病史。梗塞病史。入院后部分实验室检查阳性结果入院后部分实验室检查阳性结果血液分析血液分析 HGB:109g/l，白蛋白，白蛋白32.8，白细胞，白细胞9.92心电图房性早搏心电图房性早
2、搏胸片主动脉增宽，迂曲胸片主动脉增宽，迂曲心脏彩超左房扩大，二、三尖瓣少量返流，左室舒张心脏彩超左房扩大，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退功能减退上腹部增强上腹部增强CT、上消化造影考虑胃癌、上消化造影考虑胃癌病检胃体粘膜性慢性溃疡病检胃体粘膜性慢性溃疡双下肢静脉彩超深静脉血栓形成双下肢静脉彩超深静脉血栓形成入院诊断入院诊断1 胃溃疡癌变胃溃疡癌变 2 消化道出血消化道出血 3 脑梗塞后遗症期脑梗塞后遗症期 4 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 护理体格检查护理体格检查q 生命体征q 患者神志清楚，腹部平坦，腹部可见长15厘米手术疤痕，两根腹腔引流管引流出暗红色液体少许q 左下肢内踝处
3、腿围23厘米，右下肢内踝处腿围23.5厘米；左下肢内踝上15厘米处腿围25.5，同右下肢，未见红肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动存在。q 护理风险评估自能能力评分65分，压疮评分20分，坠床评分11分，深静脉血栓形成风险为19治疗与处理治疗与处理 完善相关检查，术前输血，纠正贫血状态，请心内科完善相关检查，术前输血，纠正贫血状态，请心内科会诊后确定无明显手术禁忌症，于会诊后确定无明显手术禁忌症，于2014年年12月月11日在日在全麻下行全胃切除术，术后转往中心全麻下行全胃切除术，术后转往中心ICU，于术后第三，于术后第三天转回病房，置有胃管、尿管、腹腔引流管（天转回病房，置有胃管、尿管、腹腔引流
4、管（2根）、颈根）、颈内中心静脉导管，行抗炎、补液、溶栓、营养支持治疗，内中心静脉导管，行抗炎、补液、溶栓、营养支持治疗，患者于患者于14日出现咽喉疼痛、说话费力，请神经内科、耳日出现咽喉疼痛、说话费力，请神经内科、耳鼻喉科会诊，行雾化吸入，湿润气道，今日术后第鼻喉科会诊，行雾化吸入，湿润气道，今日术后第9天，天，生命体征稳定。生命体征稳定。护理诊断护理诊断/护理问题护理问题q 潜在并发症出血，梗阻，吻合口瘘，感染，肺栓塞潜在并发症出血，梗阻，吻合口瘘，感染，肺栓塞q 知识缺乏缺乏活动、皮肤护理及肢体功能锻炼知识缺乏缺乏活动、皮肤护理及肢体功能锻炼q 焦虑、恐惧与患者担心治疗效果及预后，语言沟
5、通障焦虑、恐惧与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍有关碍有关q 沟通障碍与语言不通有关沟通障碍与语言不通有关q 有皮肤完整性受损的危险与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险与治疗期需要绝对卧床有关q 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关足、禁食、代谢率增加等有关q 下肢疼痛、肿胀与深静脉回流受阻有关下肢疼痛、肿胀与深静脉回流受阻有关4 下肢深静脉血栓形成腔静脉滤器联合导管溶栓治疗床上适当活动，活动脚趾左下肢内踝处腿围23厘米，右下肢内踝处腿围23.运用科学理论讲解疾病有关知识，树立信心制动，不得按摩或做剧
6、烈运动。每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况。护理措施沟通障碍5，同右下肢，未见红肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动存在。当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。（4）碱性反流性食管炎。下肢骨折及术后患者，尤其是术中应用止血带的高龄、吸烟、糖尿病、肥胖患者深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。采用Fogarty球囊导管取栓术（如图）上腹部增强CT、上消化造影考虑胃癌3 脑梗塞后遗症期使用软毛牙刷、温水刷牙护理措施护理措
7、施术后护理术后护理q 病情观察病情观察q 体位体位q 禁食、胃肠减压、引流管护理禁食、胃肠减压、引流管护理q 镇痛镇痛q 输液、抗生素、抗凝剂的应用输液、抗生素、抗凝剂的应用q 饮食饮食q 活动活动q 并发症的观察和护理并发症的观察和护理q 患肢护理患肢护理患肢护理患肢护理q 室温保持在25左右，注意保暖。q 制动，不得按摩或做剧烈运动。q 每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况。q 测量双下肢同一平面的周长并记录。q 禁忌患肢穿刺。q 抬高患肢急性期绝对卧床并抬高2030胃大部切除术后常见并发症：胃大部切除术后常见并发症：（1）十二指肠残端破裂：（2）术后梗阻：（3）
8、倾倒综合征。（4）碱性反流性食管炎。（5）营养障碍：q 定期凝血功能检查q 观察口腔、鼻腔、皮肤黏膜、消化道有无出血倾向q 观察切口有无渗血，引流液量、颜色和性状q 观察患者的神志、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。q 使用软毛牙刷、温水刷牙q 皮下注射低分子肝素钙延长按压时间，以免引起皮下紫斑。q 下床活动避免碰伤或摔倒，家属看护。护理措施护理措施出血出血q 绝对卧床，严禁按摩、在患肢抽血及输液q 床上适当活动，活动脚趾q 严密观察，若发现咳嗽、胸闷、口唇紫绀、咯血等应高度重视，并及时报告医生，进行处理 护理措施护理措施肺栓塞肺栓塞 护理措施护理措施焦虑、恐惧焦虑、恐惧q 保持病室安静、整洁
9、q 运用科学理论讲解疾病有关知识，树立信心q 提供心理支持q 每日测量小腿周径并告知测量结果，让其感受每天的新进展。q 面带微笑，态度诚恳q 注意运用身体语言q 可使用写字板 护理措施护理措施沟通障碍沟通障碍观察口腔、鼻腔、皮肤黏膜、消化道有无出血倾向下肢疼痛、肿胀与深静脉回流受阻有关胃癌合并下肢静脉血栓护理查房Autar深静脉血栓形成风险评估表（4）碱性反流性食管炎。焦虑、恐惧与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍有关观察口腔、鼻腔、皮肤黏膜、消化道有无出血倾向每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况。知识缺乏缺乏活动、皮肤护理及肢体功能锻炼抬高患肢急性期绝对卧床并抬高
10、2030护理措施沟通障碍床上适当活动，活动脚趾护理措施沟通障碍Autar深静脉血栓形成风险评估表患者，男性，70岁，因上腹部隐痛伴黑便半月入院（1）周围型（2）中央型（3）混合型5，同右下肢，未见红肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动存在。下肢深静脉血栓形成的类型左下肢内踝上15厘米处腿围25.观察患者的神志、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。护理措施护理措施有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险q 做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥q 加强营养，指导患者进食高蛋白，易消化的食物q 按摩骶尾部 护理措施护理措施 下肢疼痛下肢疼痛、肿胀、肿胀q 患肢抬高，但不要过度伸展下肢或在膝下垫软枕或其他物体
11、使膝关节屈曲q 有效止痛q 每日测量下肢周径 下肢周径的测量下肢周径的测量DVTDVT疾病相关知识疾病相关知识 定定 义义 病因病因 下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型 周围型周围型1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Neuhof征：腓肠肌压痛。Homan征征 中央型中央型 2.中央型：也称髂股静脉血栓形成。混合型混合型 3.混合型：即全下肢深静脉血栓形成。特殊类型特殊类型qA.股白肿股白肿q 下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白
12、肿。特殊类型特殊类型B.股青肿股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。加强营养，指导患者进食高蛋白，易消化的食物下肢深静脉血栓形成的类型心功能不全和以往有DVT形成病史患者观察患者的神志、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。严密观察，若发现咳嗽、胸闷、口唇紫绀、咯血等应高度重视，并及时报告医生，进行处理使用软毛牙刷、温水刷牙下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。患肢抬高，但不要过度伸展下肢或在膝下垫软枕或其他物体使膝关节屈曲制动，不得按摩或做剧烈运动
13、。（优选）胃癌合并下肢静脉血栓护理查房做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥焦虑、恐惧与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍有关患者，男性，70岁，因上腹部隐痛伴黑便半月入院沟通障碍与语言不通有关知识缺乏缺乏活动、皮肤护理及肢体功能锻炼3.混合型：即全下肢深静脉血栓形成。患肢抬高，但不要过度伸展下肢或在膝下垫软枕或其他物体使膝关节屈曲制动，不得按摩或做剧烈运动。（4）碱性反流性食管炎。Autar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）年龄（岁）分值分值体重指数体重指数分值分值活动活动分值分值1030岁岁018.50自由活动自由活动03140118.5
14、22.91自行使用助行工具自行使用助行工具14150223.024.92需要他人协助需要他人协助25160325.029.93使用轮椅使用轮椅361704 304绝对卧床绝对卧床470以上以上5高危疾病高危疾病分值分值外科手术外科手术分值分值溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎1小手术小手术30min1红细胞增多症红细胞增多症2择期大手术择期大手术2静脉曲张静脉曲张3急诊大手术急诊大手术3慢性心脏病慢性心脏病3胸部手术胸部手术3急性心肌梗死急性心肌梗死4腹部手术腹部手术3恶性肿瘤恶性肿瘤5泌尿系手术泌尿系手术3脑血管疾病脑血管疾病6神经系统手术神经系统手术3静脉栓塞病史静脉栓塞病史7妇科手术妇科手术3骨科
15、腰部以下手术骨科腰部以下手术4Autar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表术前术前创创伤伤风风险险分分值值特殊特殊风风险险分值分值头部受头部受伤伤1口服口服避避孕孕药药胸部受胸部受伤伤12035岁岁1脊柱受脊柱受伤伤235岁岁以以上上2骨盆受骨盆受伤伤3激素激素治治疗疗2Autar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表 高危人群高危人群 临床主要表现临床主要表现下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张 临床诊断依据临床诊断依据 临床治疗方案临床治疗方案 目前治疗目前治疗 临床治疗方案临床治疗方案 新进展新进展 并发症并发症下肢疼痛、肿胀与深静脉回流受阻有关胃大部切除术后常见并发症：焦
16、虑、恐惧与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍有关（1）周围型（2）中央型（3）混合型（优选）胃癌合并下肢静脉血栓护理查房腔静脉滤器联合导管溶栓治疗（4）碱性反流性食管炎。观察口腔、鼻腔、皮肤黏膜、消化道有无出血倾向知识缺乏缺乏活动、皮肤护理及肢体功能锻炼观察患者的神志、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。焦虑、恐惧与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍有关当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。上腹部增强CT、上消化造影考虑胃癌腔静脉滤器联合导管溶栓治疗混合型：即全下肢深静脉血栓形成。（1）十二指肠残端破裂：（优选）胃癌合并下肢静脉血栓护理查房静脉造影是DVT诊断的“金标准”肺栓塞肺栓塞 肺栓塞肺栓塞的临的临床表现床表现
