1、一般资料一般资料 姓名：孙桂香姓名：孙桂香 性别：女性别：女 年龄年龄:67岁岁 民族：汉族民族：汉族 入院时间：入院时间：2013年年2月月21日日8点点40分分 入院诊断：入院诊断：慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）病（急性加重期）肺源性心脏病肺源性心脏病（失代偿期）（失代偿期）输尿管结石术后输尿管结石术后 胆囊结石胆囊结石现病史现病史 患者与患者与50余年前受凉后开始出现咳嗽，余年前受凉后开始出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白痰，伴喘息，无发热，呈阵发性，咳少量白痰，伴喘息，无发热，寒战，无胸痛，咯血，曾于我院住院治疗，寒战，无胸痛，咯血，曾于我院住院治疗，诊断为诊断为“慢性阻塞性肺
2、疾病，肺源性心脏慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病病”，经平喘、抗感染及对症治疗后好转，经平喘、抗感染及对症治疗后好转，之后常于受凉后出现咳喘，春冬季节好发，之后常于受凉后出现咳喘，春冬季节好发，平素口服平素口服咳喘素，氨茶碱咳喘素，氨茶碱治疗，病情治疗，病情时轻时重。一天前患者无明显诱因出现喘时轻时重。一天前患者无明显诱因出现喘憋加重，阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，憋加重，阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，无恶心呕吐，无发热畏寒，无胸痛、咯血无恶心呕吐，无发热畏寒，无胸痛、咯血等，为进一步治疗，就诊入院。等，为进一步治疗，就诊入院。既往史既往史 输尿管结石病史一年，已于毓璜顶医院输尿管结石病史一年，已于
3、毓璜顶医院行排石治疗，结石已排出。行排石治疗，结石已排出。胆囊结石病史五年，未给予治疗。胆囊结石病史五年，未给予治疗。无其他疾病无其他疾病体格检查体格检查 入院查体入院查体:T35.8，P130次次/分，分，R24次次/分，分，BP120/70mmHg，老年女性，老年女性，神志清，精神不振，平卧位，喘憋貌，神志清，精神不振，平卧位，喘憋貌，口唇轻度紫绀，胸廓呈桶状，双侧呼吸口唇轻度紫绀，胸廓呈桶状，双侧呼吸运动及触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清运动及触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及少许干音，双肺听诊呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音及心包湿性啰音。心律齐，未
4、闻及杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。患者自发病以摩擦音。双下肢无水肿。患者自发病以来，精神不振，饮食睡眠欠佳，每日进来，精神不振，饮食睡眠欠佳，每日进食主食约食主食约200g,夜间睡眠夜间睡眠34h,大小便大小便无明显异常，压疮评分无明显异常，压疮评分13分，跌倒评分分，跌倒评分4分。分。患者治疗情况患者治疗情况 入院后给予指导进低盐低脂半流质饮食，遵医嘱吸氧入院后给予指导进低盐低脂半流质饮食，遵医嘱吸氧2升升/分，给予左氧氟沙星经验性抗感染治疗，茶碱缓分，给予左氧氟沙星经验性抗感染治疗，茶碱缓释片、二羟丙茶碱、氨溴索平喘化痰，盐酸胺碘酮片、释片、二羟丙茶碱、氨溴索平喘化痰，盐酸胺碘酮片、门冬
5、氨酸钾镁、单硝酸异山梨酯、去乙酰毛花苷注射门冬氨酸钾镁、单硝酸异山梨酯、去乙酰毛花苷注射液营养心肌及对症治疗，完善检查结果示：液营养心肌及对症治疗，完善检查结果示：C反应蛋反应蛋白白48.0mg/L，白血球，白血球3.3 10/L，中性细胞比率，中性细胞比率72.8，符合感染表现。符合感染表现。生化示二氧化碳生化示二氧化碳30.8mmol/L，氯，氯92.2mmol/L考虑与呼吸性酸中毒及低氯碱中毒有关，考虑与呼吸性酸中毒及低氯碱中毒有关，心电图示：心房扑动。患者住院期间反复发作喘憋，心电图示：心房扑动。患者住院期间反复发作喘憋，遵医嘱给予双克、安体舒通口服利尿减轻心脏负荷，遵医嘱给予双克、安
6、体舒通口服利尿减轻心脏负荷，特布他林、氨溴索雾化吸入化痰，二羟丙茶碱、甲强特布他林、氨溴索雾化吸入化痰，二羟丙茶碱、甲强龙反复静推解痉平喘，给予心电监护，复查心电图示龙反复静推解痉平喘，给予心电监护，复查心电图示窦性心律。窦性心律。患者治疗情况患者治疗情况 考虑呼吸困难主要为气管病变所致，单一应考虑呼吸困难主要为气管病变所致，单一应用左氧氟沙星不能有效控制气道感染，医嘱加用左氧氟沙星不能有效控制气道感染，医嘱加用头孢哌酮舒巴坦联合抗炎治疗，患者血气分用头孢哌酮舒巴坦联合抗炎治疗，患者血气分析示氧分压析示氧分压54mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压78.4mmHg，肺部干罗音明显，给予多索茶，
7、肺部干罗音明显，给予多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴加强解痉平喘治疗碱、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴加强解痉平喘治疗力度，给予无创呼吸机辅助呼吸改善通气，模力度，给予无创呼吸机辅助呼吸改善通气，模式式S/T，吸气末压力，吸气末压力10cmH2O，呼气末压力，呼气末压力4cmH2O，患者进食差，每日，患者进食差，每日100g，遵医嘱，遵医嘱给予脂肪乳、三磷酸腺苷、辅酶给予脂肪乳、三磷酸腺苷、辅酶A、10%氯化氯化钾能量支持，奥美拉唑静滴保护胃黏膜。钾能量支持，奥美拉唑静滴保护胃黏膜。患者近日治疗情况患者近日治疗情况 现患者神志清，精神一般，口唇轻度紫绀，平现患者神志清，精神一般，口唇轻度紫绀，平卧位，自述
8、喘憋较前减轻，偶有咳嗽，咳少量卧位，自述喘憋较前减轻，偶有咳嗽，咳少量白痰，较易咳出，轻微恶心，无呕吐，仍感食白痰，较易咳出，轻微恶心，无呕吐，仍感食欲不振，双肺呼吸音低，可闻及少量干罗音，欲不振，双肺呼吸音低，可闻及少量干罗音，心率心率88次次/分，律齐，剑突下轻压痛，无反跳分，律齐，剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，间断无创呼吸机辅助呼吸，痛，双下肢无浮肿，间断无创呼吸机辅助呼吸，每日约每日约10-12小时，血压波动于小时，血压波动于125-150/63-91mmHg,大便大便2-3日日1次，排便顺利，次，排便顺利，尿量每日约尿量每日约ml，跌倒评分，跌倒评分5分，压疮评分分，压疮评分
9、13分。分。护理诊断护理诊断 1p、气体交换受损、气体交换受损 与气道阻塞，分泌物过多，与气道阻塞，分泌物过多，呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2p、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液粘稠、与分泌物过多、痰液粘稠、及咳嗽无效有关。及咳嗽无效有关。3p、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困与咳嗽、呼吸困难、疲乏等引起食欲减退、消化功能下降有关。难、疲乏等引起食欲减退、消化功能下降有关。4p、自理能力缺陷、自理能力缺陷 与限制性卧床有关与限制性卧床有关 5p、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床
10、，营养与长期卧床，营养不良有关不良有关 6p、焦虑、焦虑 与病程长，疗效差，家庭经济负担重有与病程长，疗效差，家庭经济负担重有关关 7P、潜在并发症、潜在并发症 肺性脑病肺性脑病护理措施护理措施 患者为一级护理，每小时巡视患者一次，患者为一级护理，每小时巡视患者一次，根据患者自理能力，护士目前为患者提根据患者自理能力，护士目前为患者提供的护理工作是给予。供的护理工作是给予。卧床休息，协助采取舒适卧位，如半卧卧床休息，协助采取舒适卧位，如半卧位或坐位。位或坐位。护理措施护理措施 遵医嘱给予持续低流量（遵医嘱给予持续低流量（1-2升升/分）低分）低浓度（浓度（25-29%）吸氧。）吸氧。及时倾听患
11、者不适主诉，密切观察患者及时倾听患者不适主诉，密切观察患者生命体征变化。生命体征变化。观察出入量及有无水肿情况，指导患者观察出入量及有无水肿情况，指导患者保持出入量平衡。保持出入量平衡。护理措施护理措施 指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素易消化清淡饮食，防止因便秘、腹维素易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难，避免含糖高的食物，胀而加重呼吸困难，避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。以免引起痰液粘稠。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。护理措施护理措施 指
12、导有效咳嗽，协助胸部叩击，促进痰指导有效咳嗽，协助胸部叩击，促进痰液有效排出。液有效排出。雾化吸入时指导患者正确吸入方法（用雾化吸入时指导患者正确吸入方法（用口吸气、鼻呼气）口吸气、鼻呼气）用药护理用药护理 患者口服胺碘酮为广谱抗心律失常药，常见心患者口服胺碘酮为广谱抗心律失常药，常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞，偶血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞，偶见尖端扭转型室性心动过速，长期应用可见角见尖端扭转型室性心动过速，长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后微粒可膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后微粒可逐渐消失，少数患者发生甲状腺功能亢进或减逐渐消失，少数患者发生甲状腺功能
13、亢进或减退及肝坏死，个别出现间质性肺炎或肺纤维化，退及肝坏死，个别出现间质性肺炎或肺纤维化，长期应用定期测肺功能、胸片和血清长期应用定期测肺功能、胸片和血清T3、T4。用药护理用药护理病情观察病情观察 监测病人生命体征及意识状态监测病人生命体征及意识状态 注意有无发绀和呼吸困难，及其严重程注意有无发绀和呼吸困难，及其严重程度度 观察病人咳嗽咳痰情况，痰液的色、量、观察病人咳嗽咳痰情况，痰液的色、量、性质性质 有无心悸，胸闷、腹胀、尿量减少、下有无心悸，胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭表现；肢水肿等右心衰竭表现；监测电解质及动脉血气分析变化，监测电解质及动脉血气分析变化，密切观察病人有无
14、肺性脑病表现密切观察病人有无肺性脑病表现安全护理安全护理（1）防跌倒坠床：悬挂标识，加强宣）防跌倒坠床：悬挂标识，加强宣教，加强巡视及看护，使用护栏。教，加强巡视及看护，使用护栏。（2）防压疮：指导病人穿宽松、柔软）防压疮：指导病人穿宽松、柔软的衣服，保持床铺及皮肤的清洁干燥，的衣服，保持床铺及皮肤的清洁干燥，定时更换体位定时更换体位,每天更换电极贴。每天更换电极贴。心理护理心理护理 建立良好的护患关系，深入心理沟通。建立良好的护患关系，深入心理沟通。多与病人交谈，了解其心理状态，赢得多与病人交谈，了解其心理状态，赢得病人的信赖，使他们主动地配合治疗和病人的信赖，使他们主动地配合治疗和护理。护
15、理。健康教育健康教育 1、疾病知识指导：向病人家属解释本病的发生发展、疾病知识指导：向病人家属解释本病的发生发展过程，及导致疾病加重的因素，嘱病人注意防寒保暖，过程，及导致疾病加重的因素，嘱病人注意防寒保暖，防治各种呼吸道感染，改善环境卫生，尽量少去公共防治各种呼吸道感染，改善环境卫生，尽量少去公共场所场所 2、康复锻炼指导：根据病人心肺功能及体力情况，、康复锻炼指导：根据病人心肺功能及体力情况，为病人指导康复锻炼计划。为病人指导康复锻炼计划。3、心理疏导：引导病人适应慢性病，并以积极的心、心理疏导：引导病人适应慢性病，并以积极的心态应对疾病，培养生活兴趣。态应对疾病，培养生活兴趣。4、饮食指导、饮食指导:给予高热量，高蛋白，高维生素，低盐给予高热量，高蛋白，高维生素，低盐清淡，易消化饮食。清淡，易消化饮食。护理评价护理评价 患者的呼吸困难明显减轻患者的呼吸困难明显减轻 咳嗽也有明显的改善咳嗽也有明显的改善 住院期间未发生压疮及水肿住院期间未发生压疮及水肿 病人的尿量正常病人的尿量正常 谢谢各位老师谢谢各位老师
