1、肺栓塞的处理及预防肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）：栓子来源：发病率：死亡率（极高）分类（按可诊断范围）并防止其进一步发展成慢性肺栓塞10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞，高尖P波等起效慢，需与肝素重叠使用数日心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想
2、下床活动的 愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。40-60 yrs，大手术,无其他冒险因素*Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。（肌酐清除率低于30ml/min）另外，肝肾功能不全者减量使用部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”梯度弹力袜(GCS)PEPE的病理生理学变化：抗凝血反应与单位体
3、重药量呈很好的相关性，无需实验室监测（非住院病人）局部操作、药物和其他化学物质、止血带等急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）+间歇充气加压泵(IPC)保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。并防止其进一步发展成慢性肺栓塞+间歇充气加压泵(IPC)呼吸困难多为靠近中心部的PE引起有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。脑血管疾病或脊髓疾病术后起效慢，需与肝素重叠使用数日保持大便通畅 除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油灌肠。外科病人VE
4、T风险分级1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防凝血及纤溶系统异常副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生产、国内已上市，10mg，口服，1次/日;肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为500g/L；l D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等；l 可作为临床初步筛查试验，D-D阴性
5、基本可排 除PE。心电图 既往认为仅有部分PE患者心电图异常 现认为，几乎所有患者心电图均会有不同程度改变，故心电图动态变化对肺栓塞有重要诊断价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞，高尖P波等超声心动图（间接征象）CT检查(螺旋螺旋CT)CT)放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描磁共振（MR）肺血管造影（肺血管造影（PEPE诊断的金标准）诊断的金标准）目的和原则急救治疗循环支持 容量补充!多巴胺：5-10 g/kg/min5-10 g/kg/min多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min3-10 g/kg/min去甲肾上
6、腺素 0.2-2 g/kg/min 0.2-2 g/kg/min MAPMAP 80mmHg,CI80mmHg,CI 2.5L/m2.5L/m2 2,尿量 5 50ml/h0ml/h抗凝治疗口服抗凝药-华法令需机械通气的病人,应注意正压通气对循环功能的影响合理营养 饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜,少食速溶性易发酸食物，保证疾病恢复期的营养。10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等半衰期短，出现问题停药多可缓解外科病人VET风险分级*肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素+间歇充气加压泵(IPC)在护理人员的协助下，每23小时翻
7、身1次。心理护理 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的 愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。鱼精蛋白只能部分拮抗其作用+间歇充气加压泵(IPC)前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”鱼精蛋白只能部分拮抗其作用10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等2、急性肺栓塞的病理生理脂肪栓塞骨折、骨科手术 （3%）并防止其进一步发展成慢性肺栓塞1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防多巴胺：5-1
8、0 g/kg/min抗凝药物抗凝药物抗凝药物溶栓治疗溶栓治疗的禁忌证溶栓药物PE介入治疗的适应症PE的介入治疗阿哌沙班（Apixaban）辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.急性亚广泛型肺栓塞1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、临床表现及诊断4、急性肺栓塞的治疗5、急性肺栓塞的预防梯度压力弹力袜（GCS）预防和治疗非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常，抗凝治疗无效*肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”*肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素起效慢，需与肝素重叠使用数
9、日静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓+梯度弹力袜(GCS)羊水栓塞分娩 （1%）*肥胖，静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用;起效慢，需与肝素重叠使用数日超声心动图（间接征象）围手术期DVT的易发因素:活动减少活动减少、麻醉及术中的静止麻醉及术中的静止、围术期围术期卧床和制动卧床和制动 血流缓慢血流缓慢(降低降低35%35%左右左右)局部操作、药物和其他化学物质、止血带等局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤血管壁损伤 创伤后组织因子释放创伤后
10、组织因子释放、外源性凝血系统激活等外源性凝血系统激活等 凝血系统激活凝血系统激活(相对高凝状态相对高凝状态)深静脉血栓形成(DVT)深静脉血栓预防的方法深静脉血栓预防的方法TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg弹力袜和压力泵的应用降低血栓发生关于药物预防小分子肝素（优点）小分子肝素（注意事项）XaXa拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班 利伐沙班（RivaroxabanRivaroxaban）拜耳公司生产、国内已上市，10mg10mg，口服，1 1次/日;高选择性抑制游离和结合的XaXa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延
11、长PTPT和aPTTaPTT 阿哌沙班（ApixabanApixaban）辉瑞公司生产、国内尚未上市，2.5mg2.5mg，口服，2 2次/日低剂量普通肝素口服抗凝药-华法令肝素肝素压力泵压力泵低分子肝素低分子肝素华法林华法林阿司匹林阿司匹林管理管理需要强调：不同风险患者的不同风险患者的DVT预防预防外科病人VET风险分级VTE预防的推荐方案外科病人VET风险分级 VTE预防的推荐方案XaXa拮抗剂外科病人VET风险分级VTE预防的推荐方案XaXa拮抗剂肺栓塞的一般护理:1、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2、绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5、吸氧。6、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7.定期复查动脉血气及心电图。8.观察用药反应。溶栓治疗后的护理出院指导 患者出院后要做到：定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用;自我观察出血现象;按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单;平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发;病情有变化时及时就医。
