1、肺栓塞院内|肺栓塞各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。|包括：血栓栓塞症血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 常见的常见的 有潜在致命性的肺疾病有潜在致命性的肺疾病u肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)来自静脉系统或右心的血栓栓子进入肺循环造成其分支堵塞，引起的一系列病理生理变化导致的临床综合征。uPTE 的原因的原因深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）|急性肺栓塞常常继发于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）|髂、股静脉的近
2、端血栓患者40%可并发肺栓塞。|肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天|肺栓塞发生后 10%症状出现后1 小时内猝死 5%10%低血压或休克 超过50%右心衰竭或心肌损伤；0.5%5%发展为慢性栓塞性肺动脉高压|“病在腿上，险在肺里病在腿上，险在肺里”“急性肺栓塞诊治的规范化及流程急性肺栓塞诊治的规范化及流程”（一）症状（一）症状（1 1）呼吸困难）呼吸困难（2 2）咯血）咯血 肺栓塞三联征肺栓塞三联征 （3 3）胸痛）胸痛（4 4）晕厥：可为唯一或首发症状）晕厥：可为唯一或首发症状（二）体征（二）体征(1)(1)呼吸频率快呼吸频率快 (2)(2)紫绀紫绀(3)(3)血压下降甚至休克血压下降甚至
3、休克(4)DVT(4)DVT体征：如下肢肿胀体征：如下肢肿胀|心脏彩超心脏彩超 右心增大右心增大 肺动脉压升高肺动脉压升高|下肢静脉彩超下肢静脉彩超 可见血栓可见血栓(休克/低血压/右心功能不全）适应症：血压和右室功能正常者“病在腿上，险在肺里”(3)血压下降甚至休克适应症：血压和右室功能正常者深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）肺栓塞各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。（pulmonary thromboembolism,PTE)慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。(休克/低血压/右心功能不全）高危PTE 急性PTE伴持续性低
4、血压（收缩压90mmHg，不是由于非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、无脉、症状性心动过缓。肝素应用5-7天，至少合用4-5天口服华法林适应症：血压和右室功能正常者正常血液循环病因或危险因素存在，PTE将反复发作高危PTE 急性PTE伴持续性低血压（收缩压90mmHg，不是由于非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、无脉、症状性心动过缓。|血气分析（血气分析（Pa0Pa02 2下降）下降）|D-D-二聚体（阳性）二聚体（阳性）|CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）|核素显像核素显像 V/Q V/Q不匹配不匹配诊断程序诊断程序|疑诊疑诊|
5、确诊确诊|求因求因首要的是提高对首要的是提高对PTEPTE的诊断意识的诊断意识（一）疑诊（一）疑诊1.1.突发突发呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、晕厥等表现，伴下肢肿胀晕厥等表现，伴下肢肿胀2.2.检查：心电图检查：心电图 血气分析（血气分析（Pa0Pa02 2下降）下降）D-D-二聚体（阳性）二聚体（阳性）心脏彩超心脏彩超 下肢血管彩超下肢血管彩超 （二）（二）CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）为）为PTEPTE的确诊手段的确诊手段（三）（三）并存并存DVT DVT？（双下肢血管彩超）？（双下肢血管彩超）肿瘤？肿瘤？创伤？创伤？制动？制动？病因或危险因
6、素存在，病因或危险因素存在，PTEPTE将反复发作将反复发作适应症：血压和右室功能正常者“急性肺栓塞诊治的规范化及流程”利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 依度沙班重组组织型纤溶酶原激活剂“病在腿上，险在肺里”(4)DVT体征：如下肢肿胀(休克/低血压/右心功能不全）CT肺动脉造影（CTPA）为PTE的确诊手段静脉负荷：80 IU/kg 维持：18(IU/kg.或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射 Q12h(休克/低血压/右心功能不全）或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射 Q12h首要的是提高对PTE的诊断意识慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。(休克/低血压/右心功能
7、不全）病史 查体 血气 胸片 心电图高危PTE 急性PTE伴持续性低血压（收缩压90mmHg，不是由于非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、无脉、症状性心动过缓。(休克/低血压/右心功能不全）(4)DVT体征：如下肢肿胀急性急性PTE 大面积PTE 休克低血压为主要表现，收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上，除外其他导致低血压的情况 非大面积PTE 未出现休克低血压慢性慢性PTE 慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。疑诊PTE病史 查体 血气 胸片 心电图可能高度可能D二聚体高正常排除PTE正常阳性排除PTE诊断PTECT肺动脉造影|
8、一、溶栓治疗一、溶栓治疗 1.时间窗2周周2.适应证适应证 (休克/低血压/右心功能不全）3.禁忌证禁忌证 活动性内出血 4.并发症并发症 出血 5.溶栓药物溶栓药物 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 血压和右室功能正常者不推荐溶栓血压和右室功能正常者不推荐溶栓 1.适应症：适应症：血压和右室功能正常者 2.方法方法(1)肝素肝素:静脉或皮下注射 静脉负荷：80 IU/kg 维持：18(IU/kg.h)APTT(正常的1.5-2.5倍)或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射 Q12h (3)华法林：华法林：口服抗凝剂 使 INR 2-3 肝素应用5-7天，至少合用4-5天口服
9、华法林|三、1.肺动脉血栓摘除术 2.静脉导管碎解和抽吸血栓 5%5%发展为慢性栓塞性肺动脉高压或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射 Q12h“急性肺栓塞诊治的规范化及流程”中危PTE 急性PTE不伴全身性低血压（收缩压90mmHg）但有右室功能障碍或心肌缺血证据。病因或危险因素存在，PTE将反复发作(4)DVT体征：如下肢肿胀肺动脉压升高(休克/低血压/右心功能不全）慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。首要的是提高对PTE的诊断意识(休克/低血压/右心功能不全）心脏彩超 下肢血管彩超或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射
10、Q12h(4)DVT体征：如下肢肿胀中危PTE 急性PTE不伴全身性低血压（收缩压90mmHg）但有右室功能障碍或心肌缺血证据。慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。“急性肺栓塞诊治的规范化及流程”(休克/低血压/右心功能不全）静脉导管碎解和抽吸血栓慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。5%10%低血压或休克肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天APTT(正常的1.羊水栓塞适应症：血压和右室功能正常者(4)DVT体征：如下肢肿胀(休克/低血压/右心功能不全）(4)DVT体征：如下肢肿胀血气分析（Pa02下降）超过50%右心衰竭或心肌损伤；(休克/低血压/右心功能不全）(休克/低血压/右心
11、功能不全）(4)DVT体征：如下肢肿胀羊水栓塞2014 ESC 急性肺栓塞指南（第3版）适应症：血压和右室功能正常者（pulmonary thromboembolism,PTE)(4)DVT体征：如下肢肿胀血气分析（Pa02下降）或5000 IU静推，250IU/kg 皮下注射 Q12h(休克/低血压/右心功能不全）D-二聚体（阳性）(3)血压下降甚至休克(3)华法林：口服抗凝剂 使 INR 2-3静脉导管碎解和抽吸血栓休克低血压为主要表现，收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上，除外其他导致低血压的情况(休克/低血压/右心功能不全）CT肺动脉造影（CTPA）为P
12、TE的确诊手段中危PTE 急性PTE不伴全身性低血压（收缩压90mmHg）但有右室功能障碍或心肌缺血证据。“急性肺栓塞诊治的规范化及流程”（2）咯血 肺栓塞三联征心脏彩超 下肢血管彩超(4)DVT体征：如下肢肿胀羊水栓塞肺动脉压升高肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天(3)华法林：口服抗凝剂 使 INR 2-35%10%低血压或休克正常血液循环髂、股静脉的近端血栓患者40%可并发肺栓塞。“急性肺栓塞诊治的规范化及流程”慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现。病因或危险因素存在，PTE将反复发作(4)DVT体征
13、：如下肢肿胀中危PTE 急性PTE不伴全身性低血压（收缩压90mmHg）但有右室功能障碍或心肌缺血证据。肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天CT肺动脉造影（CTPA）为PTE的确诊手段5%5%发展为慢性栓塞性肺动脉高压突发呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、晕厥等表现，伴下肢肿胀5%10%低血压或休克(休克/低血压/右心功能不全）(休克/低血压/右心功能不全）空气栓塞休克低血压为主要表现，收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上，除外其他导致低血压的情况心脏彩超 下肢血管彩超(休克/低血压/右心功能不全）心脏彩超 下肢血管彩超|高危高危PTE 急性PTE伴持续性低血压（收缩压90mmHg，不是由于非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、无脉、症状性心动过缓。|中危中危PTE 急性PTE不伴全身性低血压（收缩压90mmHg）但有右室功能障碍或心肌缺血证据。|低危低危PTE病死率病死率 高危高危 15%中危中危 1-15%低危低危 小于小于1%高龄高龄 合并症合并症 病死率高病死率高|利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 达比加群达比加群 依度沙班依度沙班 达肝素达肝素 那曲肝素那曲肝素2014 ESC 2014 ESC 急性肺栓塞指南（第急性肺栓塞指南（第3 3版）版）
