1、 一例肺部感染的护理查房一例肺部感染的护理查房成成 员：丁某某员：丁某某学学 校：广西中医药大学校：广西中医药大学时时 间：间：20182018年年1111月月1919日日 目目 录录疾病介绍疾病介绍一一病例导入病例导入二二 护理护理(诊断、目诊断、目标、标、措施措施)和效果和效果评价评价三三健康宣教健康宣教四四一、一、疾病介绍疾病介绍1.1.肺部感染肺部感染 肺部感染：肺部感染：（亦称下呼吸（亦称下呼吸道感染或支气道感染或支气管管-肺感染）肺感染）是最常见和最是最常见和最重要的感染之重要的感染之一。一。2.2.肺炎肺炎l肺炎：是肺部肺炎：是肺部感染的代表性感染的代表性疾病，包括终疾病，包括终
2、末气道、肺泡末气道、肺泡腔及肺间质等腔及肺间质等在内的肺实质在内的肺实质炎症。炎症。3.3.病因病因l肺部感染的病原体为生物性因素，主要有肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。常见。4.4.是否发生肺炎取决于两方面因素是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体一、病原体 高细菌负荷高细菌负荷 细菌的致病力细菌的致病力二、宿主二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。载系统、肺泡巨噬
3、细胞等）和免疫力。5.5.分类分类（1 1）.病病 因：细菌性、病毒性、真菌性因：细菌性、病毒性、真菌性（2 2）.患病环境：社区获得性、医院获得性患病环境：社区获得性、医院获得性（3 3）.解解 剖：大叶性、小叶性、间质性剖：大叶性、小叶性、间质性社区获得性 医院获得性发病时间发病时间住院前或住院后住院前或住院后48小时内小时内住院后住院后48小时后小时后病原学病原学常见致病菌，常见致病菌，G+球菌球菌条件致病菌，条件致病菌，G-杆菌杆菌感染方式感染方式空气空气-飞沫传播飞沫传播吸入，误吸，空气吸入，误吸，空气-飞沫传播飞沫传播发病情况发病情况急急缓慢缓慢症状体征症状体征典型典型不典型不典型
4、病变分布病变分布局限型，大叶或肺段分布局限型，大叶或肺段分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现线表现大片致密影，界线清楚大片致密影，界线清楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清有小透亮区，病变范围不清治疗反应治疗反应对抗生素敏感，疗效好对抗生素敏感，疗效好对抗生素耐药，疗效欠佳对抗生素耐药，疗效欠佳疗程疗程短短迁延迁延预后预后较好，多可治愈较好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高6.6.临床表现临床表现l局部感染：口鼻局部感染时，出现局部黏膜充血、局部感染：口鼻局部感染时，出现局部黏膜充血、肿胀、疼
5、痛，有时有脓性分泌物。肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物。l肺部感染：寒颤、高热、黏液痰或浓痰，听诊肺肺部感染：寒颤、高热、黏液痰或浓痰，听诊肺部有湿啰音。部有湿啰音。l胸片：可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到胸片：可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致病菌。致病菌。7.7.重症肺炎标准重症肺炎标准 （符合一项主要标准或三项次要标准可诊断）（符合一项主要标准或三项次要标准可诊断）l主要标准：主要标准：1 1、需行有创机械通、需行有创机械通气治疗。气治疗。2 2、感染性休克需要、感染性休克需要血管收缩剂治疗。血管收缩剂治疗。l次要标准：次要标准：1 1、呼吸频率、呼吸频率3030次次/分分2 2、氧
6、合指数、氧合指数PaO2/FiO2PaO2/FiO22502503 3、多肺叶浸润、多肺叶浸润4 4、意识障碍、意识障碍/定向障碍定向障碍5 5、氮质血症（、氮质血症（BUN20mg/dL)BUN20mg/dL)6 6、白细胞减少、白细胞减少.、血小板减少、血小板减少.、低体温、低体温、低血压需要强力的液体复苏、低血压需要强力的液体复苏二、二、病例导入病例导入1.病情介绍病情介绍l 一般资料一般资料 抢抢7床，姓名；杨某某，男，床，姓名；杨某某，男，74岁，于岁，于2018年年11月月14日急诊入院日急诊入院l主诉：胸闷气喘主诉：胸闷气喘1个月加重半天个月加重半天2.现病史现病史 患者一个月前
7、出现胸闷气促，无头痛头晕，无恶心呕患者一个月前出现胸闷气促，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀吐，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀，至广西扶绥人民至广西扶绥人民医院住院治疗予抗感染改善循环等治疗后，症状未见医院住院治疗予抗感染改善循环等治疗后，症状未见缓解，半天前症状加重建议转缓解，半天前症状加重建议转ICU。家属不同意，转。家属不同意，转我院进一步治疗，发病来精神欠佳食欲睡眠可，二便我院进一步治疗，发病来精神欠佳食欲睡眠可，二便正常。正常。l既往史：嗜酒既往史：嗜酒40余年。余年。l过敏史：无药物、食物过敏史。过敏史：无药物、食物过敏史。3.体格检查体格检查 T:36.7 P:13
8、2次次/分分 R:32次次/分分 BP:193/112mmHg 神志清楚，对答切题，直间接对光反射迟钝，气促，呼吸神志清楚，对答切题，直间接对光反射迟钝，气促，呼吸27次次/分，听诊肺部呼吸音弱，少许湿罗音，心率分，听诊肺部呼吸音弱，少许湿罗音，心率132次次/分，心律齐，未闻及明显器质性杂音，皮软，无压痛反跳分，心律齐，未闻及明显器质性杂音，皮软，无压痛反跳痛，四肢肌力痛，四肢肌力5级，轻度凹陷性水肿。级，轻度凹陷性水肿。4.辅助检查辅助检查l胸部胸部CT：（：（1）.心影增大。（心影增大。（2）.少量心包积液。少量心包积液。l心脏彩超：高血压病心脏改变，三尖瓣轻度关闭不心脏彩超：高血压病心
9、脏改变，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全。全，肺动脉瓣轻度关闭不全。l腹部彩超：胆囊结石。腹部彩超：胆囊结石。5.入院诊断入院诊断l1.肺部感染肺部感染l2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭l3.多脏器功能不全多脏器功能不全6.治疗方案治疗方案l心电监测心电监测l吸氧吸氧l营养支持营养支持l抗感染、降压抗感染、降压l请呼吸内科会诊请呼吸内科会诊三、三、护理护理(诊断、目标、诊断、目标、措施措施)和效果评价和效果评价1.主要护理问题主要护理问题l1.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足不足有关有关l2.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道无效：
10、与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关不能自主咳痰有关l3.潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克l4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关l5.体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染有关与肺部感染有关l6.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关（1.）气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不）气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关足有关护理目标护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：护理措施：1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风保持室内温
11、度、湿度，每日开窗通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。2.予无创呼吸机，辅助呼吸予无创呼吸机，辅助呼吸3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效排痰定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。患者疾病未加重，生命体征平稳。（2）.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关多，不能自主咳痰有关护理目标：护理目标：保
12、持呼吸道通畅，痰液能及时排出保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。2.提供舒适的病房环境：室温提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度，湿度50-60%，每日通风每日通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。3.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。4.做好口腔护理，
13、每日做好口腔护理，每日2次。次。护理评价：护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。患者未发生痰液增多，生命体征平稳。（3）.潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克护理目标：护理目标：病人未出现休克，或休克及时发现并得到及病人未出现休克，或休克及时发现并得到及时处理时处理护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，取仰卧位，抬高头胸部和下肢约定时巡视病人，取仰卧位，抬高头胸部和下肢约30，以利于呼吸，增强回心血量，尽量减少搬动，注意保以利于呼吸，增强回心血量，尽量减少搬动，注意保暖。暖。2.给氧给氧 迅速采取鼻塞法或鼻导管面罩吸氧，流量为迅速采取鼻塞法或鼻导管面罩吸氧，流量为46L/min。
14、如病人发绀明显或抽搐时，使用机械通。如病人发绀明显或抽搐时，使用机械通气辅助呼吸，适当加大氧浓度，改善组织缺氧状态。气辅助呼吸，适当加大氧浓度，改善组织缺氧状态。3.用药护理用药护理 迅速建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予扩迅速建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予扩容、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等容、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等抗休克治疗，以及抗感染治疗，恢复正常组织灌注，抗休克治疗，以及抗感染治疗，恢复正常组织灌注，改善微循环功能。改善微循环功能。护理评价：护理评价：患者未出现休克。患者未出现休克。（4）.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有与
15、疾病消耗有关关护理目标：护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：护理措施：1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。平。2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。护理评价：护理评价：患者未出现明显消瘦患者未出现明显消瘦（5）.体温异常：发热体温异常：发热
16、与肺部感染、尿路感染与肺部感染、尿路感染有关有关护理目标护理目标：体温维持正常：体温维持正常护理措施：护理措施：1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。及时增减衣物。2.体温大于体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴。，给予物理降温，如温水擦浴。3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。皮肤护理，保持清洁、干燥。4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。质紊乱。5.监测病人的体
17、温、呼吸、脉搏，并做好记录。监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。护理评价护理评价：患者体温在正常范围。：患者体温在正常范围。（6）.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：护理目标：压疮得到有效控制压疮得到有效控制护理措施：护理措施：1.予卧气垫床，背部垫予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。部受压。2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。面后贴以溃疡贴，并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤
18、。翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。肤。6.遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。护理评价：护理评价：患者创面减小，未出现新的压疮患者创面减小，未出现新的压疮四、四、健康宣教健康宣教健康宣教健康宣教1.忌刺激性食物。忌刺激性食物。肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物。肺炎应忌食辣椒、葱、蒜、酒等辛辣刺激性食物。2.要多吃富含优质蛋白的食物要多吃富含优质蛋白的食物如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆
19、制品、鸡蛋等，以提高人体的如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等，以提高人体的免疫力，免受外来病原的侵袭。免疫力，免受外来病原的侵袭。3.多吃富含维生素的食物多吃富含维生素的食物如番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素如番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素C的新鲜水果、蔬菜。的新鲜水果、蔬菜。4.每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风注意保暖，避免着凉。每日开窗通风，保持室内空气新鲜，通风注意保暖，避免着凉。5.注意休息，劳逸结合，生活有规律，防止感冒。注意休息，劳逸结合，生活有规律，防止感冒。6.避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，注意休息。避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，
20、注意休息。谢谢大家！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合
21、病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用
22、蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容
23、，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:l顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首
24、次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟l第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。l另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情
25、变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划
26、性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。l入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。解病情发展和转归。l各班交接的连续性各班交接的
27、连续性l护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持
28、一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入、治疗措施等必须
29、同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病
30、情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，
31、则不再使用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连
32、续；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录），需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录
33、内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录），并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方
34、式等）要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、
35、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操
36、作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.
37、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总用蓝色水笔画横线总结结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水
38、笔简明扼要地记出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征
39、。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护
40、理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每
41、晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好术中顺利、一般情况好、患者安返病房、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什
42、么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在
43、特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防
44、止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协
45、助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24
46、次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流
47、质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.
48、8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15
49、15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml
50、胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温
