1、肾性贫血与肾性骨病（优选）肾性贫血与肾性骨病贫血是慢性肾脏病的重要并发症CKD患者贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关，GFR10.7mmol/L,血肌酐177mol/L时即会发生贫血存在慢性肾功能不全（Scr 177mol/L)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人Hb 110g/L(Hct33%)绝经期后女性及成年男性病人Hb 120g/L(Hct35.7mmol/L时，肾脏几乎不产EPO铁缺乏：贮存铁减少和或铁利用能力低下红细胞生成抑制因子造血原料的缺乏：叶酸、维生素B12缺乏甲状旁腺功能亢进：抑制红细胞生成、促骨髓纤维化红细胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍类、精氨
2、等）出血评价贫血的常用指标血红蛋白红细胞压积红细胞指标（RBC、MCV、MCH、MCHC）网织红细胞计数铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）大便潜血否血液学检查贫血纠正，定期随访铁缺乏 否是铁剂治疗正常是EPO治疗贫血未纠正CKD患者贫血的诊断治疗思路CKD患者是Hb 120g/L（男性及绝经后女性）Hb 110g/L（青春前期或绝经前女性）是化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血EPO治疗提高生活质量随着Hb的增加氧的利用度肌肉的力量和功能认知和大脑电生理功能心功能好转性功能改善EPO治疗时Hb的目标值Hb 110120g/L研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥
3、厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia inChronic Kidney Disease:2007 Update of Hemoglobin TargetAm J Kidney Dis.2007;50(3):471-530EPO产生减少：BUN35.皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；纯红细胞再生障碍性贫血177mol/L时即会发生贫血纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，院率降
4、低，生活质量改善应用rHu-EPO时补充铁剂的目的是改善红细胞的生成，钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高纯红细胞再生障碍性贫血认知和大脑电生理功能绝对性铁缺乏：SF100ng/ml，TSAT35.补铁治疗的方法（口服补铁）纯红细胞再生障碍性贫血应用促红素后的监测血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后每24周监测一次。使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，Hct每周平均升高1rHu-EPO治疗可能的副作用高血压（15-20%）癫痫（3%）高钾血症（1%）血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少EPO用量可以降低血压，说明血压升高与促
5、红素相关。原因：Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生治疗措施：调整降压药物出现高血压脑病应停止应用EPO高血压研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症高钾血症高钾血症的发生率为1%左右，并未显示应用EPO比未使用者发生率高其他癫痫皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射EPO达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括：炎症性疾病、肿瘤慢性失血、溶血、脾功
6、能亢进甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎维生素缺乏、营养不良ACEIARB和免疫抑制剂等药物的使用EPO治疗的低反应性(EPO抵抗)rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。确诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。Hb以510g/(Lw)的速度快速下降，需输红细胞维持Hb水平血小板和白细胞数正常，且网织红细胞绝对计数500 ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水SF或TSAT水平暂时过高：暂停静脉铁剂以避免铁过度负荷免疫功能低下造成感染机会增加稳定治疗期间，至少每3月一次。CKD患者贫血的诊断治疗思路稳定治疗期间，至少每3月一次。使用推荐剂量的促
7、红素后，Hb每周应升高3g/L，约2/3的患者在开始透析时血红蛋白110g/L造血原料的缺乏：叶酸、维生素B12缺乏值得注意的是：应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标值铁也是生成血红蛋白所必需的。铁缺乏是影响促红细胞生成素疗效的重要而常见的原因25%37.5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血铁状态检测频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间，至少每3月一次。铁状态评估指标血清铁蛋白（SF）：评估铁储备血清转铁蛋白饱和度（TSAT）：评估红细胞生成的铁充足性铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白
8、和rHuEPO治疗剂量综合考虑。CKD患者铁状态评估CKD患者铁剂治疗的指征铁剂治疗的指征：绝对性铁缺乏：SF100ng/ml，TSAT200mg 元素铁/d，分23次服用制剂硫酸亚铁（含20%元素铁）葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）琥珀酸亚铁（含33%元素铁）注意事项口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收补铁治疗的方法（静脉补铁）静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD患者的患病率和生存率静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成制剂右旋糖苷铁；葡萄糖酸铁；蔗糖酸铁（100mg/支）静脉补铁的剂量TSAT
9、20和/或SF500 ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。TSAT50%和/或SF800ng/ml：停用静脉铁剂3个月SF或TSAT水平暂时过高：暂停静脉铁剂以避免铁过度负荷肾 性 骨 病绝对性铁缺乏：SF100ng/ml，TSAT177mol/L时即会发生贫血钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高20%及血清SF水平100ng/mlHct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。静脉铁剂增加Hb，从而改善CKD患者的患病率和生存率成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为
10、特征。20%及血清SF水平100ng/ml研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心2-微球蛋白淀粉样变 2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和血清转铁蛋白饱和度（TSAT）：评估红细胞生成的铁充足性分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血SF500 ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水补铁治疗的方法（静脉补铁）骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变2-M淀粉样变肾性骨病的分类分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰
11、竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。肾性骨病的定义高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）:以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。2-微球蛋白淀粉样变 2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。纤维性骨炎发病机制低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌高磷血症：抑制1羟化酶的活性，增加骨骼对PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。活性维生素D3的变化：肾功能
12、减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1羟化酶，使1,25-(OH)2D3合成减少，PTH基因转录和表达增加。骨骼对PTH的抵抗甲状旁腺自主性增生低转换型骨病发病机制骨软化1,25-(OH)2D3缺乏铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病机制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲状旁腺切除过多使用1,25-(OH)2D3治疗氟和铁中毒等临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化实验室检查钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高骨吸收的生物学标记物：血清胶原分
13、解产物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血浆1,25(OH)2D3水平降低放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb在110120g/L分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。明应用EPO前是否就有癫痫机制未明，易患因素有老年，CAPD院率降低，生活质量改善EPO用量可以降低血压，说明血压升高与促红素相关。使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。5%的CKD贫血患者存在铁缺乏
14、；TSAT20，SF100 ng/ml：25125 mg/W稳定治疗期间，至少每3月一次。2007;50(3):471-530骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性认知和大脑电生理功能血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少1999;34:125-134胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收TSAT50%和/或SF800ng/ml：停用静脉铁剂3个月诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。SF500 ng/ml：补铁前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb在110120g/L免疫功能低下造成感染机会增加纯红细胞再生障碍性贫
15、血贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。EPO治疗的低反应性(EPO抵抗)Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关EPO治疗的低反应性(EPO抵抗)应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标值化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血活性维生素D3的变化：肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含纯红细胞再生障碍性贫血1,25-(OH)2D3缺乏稳定治疗期间，至少每3月一次。诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。EPO产生
16、减少：BUN35.2-微球蛋白淀粉样变 2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和Chronic Kidney Disease:2007 Update of Hemoglobin Target使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L，ACEIARB和免疫抑制剂等药物的使用补铁治疗的方法（口服补铁）应用rHu-EPO时补充铁剂的目的是改善红细胞的生成，ACEIARB和免疫抑制剂等药物的使用纯红细胞再生障碍性贫血琥珀酸亚铁（含33%元素铁）纯红细胞再生障碍性贫血免疫功能低下造成感染机会增加骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心院率降低，生活质量改善7mmol/L时，肾脏几乎不产EPO纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头2-微球蛋白淀粉样变 2-微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和降低，导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌177mol/L时即会发生贫血为了达到并保持Hb目标值，应补充足够的铁剂使TSAT长期贫血导致主要脏器功能减弱，如卵巢或睾丸内分CKD患者应有足够的铁以达到并保持Hb在110120g/L骨活检纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。
