1、肾衰的诊断思路肾衰的诊断思路绍兴市中心医院 肾内科 单薇201604慢性肾脏病定义分期表现慢性肾脏病定义分期表现21研究法研究法3预期研究成果预期研究成果4急性肾损伤定义及特点急性肾损伤定义及特点肾肾 衰衰 诊诊 断断 思思 路路病病 例例 讨讨 论论慢性肾脏病的定义慢性肾脏病的定义v1.1.肾损害肾损害33个月，有或无肾小球滤过率（个月，有或无肾小球滤过率（GFRGFR）降低。）降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：列之一：（1 1）肾脏病理形态学异常；）肾脏病理形态学异常；（2 2）具备肾损害的指标）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分
2、异，包括血、尿成分异常或肾常或肾 脏影像学检查异常。脏影像学检查异常。v2.GFR2.GFR60ml/min.1.7360ml/min.1.7333个月，有或无肾损个月，有或无肾损害表现害表现慢性肾脏病的分期标准慢性肾脏病的分期标准v第第1 1 期期 GFR90ml/min.1.73 GFR90ml/min.1.73v第第2 2 期期 GFR 60-89ml/min.1.73 GFR 60-89ml/min.1.73v第第3 3 期期 GFR 30-59ml/min.1.73 GFR 30-59ml/min.1.73v第第4 4 期期 GFR 15-29ml/min.1.73 GFR 15-2
3、9ml/min.1.73v第第5 5 期期 GFR GFR 15ml/min.1.7315ml/min.1.73或或透析透析肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功能失调神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐腹泻，溃疡性炎症 皮肤瘙痒、干燥、尿素霜血液和免疫贫血出血倾向易感染慢性肾衰表现慢性肾衰表现 临床表现临床表现急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）v急性肾损伤定义急性肾损伤定义 不超过不
4、超过3 3个月的肾脏功能或结构方面的异常，个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。志物的异常。v急性肾损伤诊断标准急性肾损伤诊断标准 肾功能在肾功能在4848小时内突然减退，血清肌酐绝对值小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高升高0.3mg/dl(26.5umol/l),0.3mg/dl(26.5umol/l),或或7 7天内血清肌酐增至天内血清肌酐增至1.51.5倍基础值，倍基础值，或尿量或尿量0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),持续时间大于持续时间大于 6 6小时小时。急性肾损伤（急性肾损伤
5、（AKIAKI）分级）分级 AKIN AKIN 关于关于AKIAKI的分级诊断标准的分级诊断标准(基于基于RIFLE)RIFLE)分分 期期 Scr Scr标准标准 尿尿 量量 1 1期期 增加增加26.5umol/L(0.3mg/dl)26.5umol/L(0.3mg/dl)或增至基础值或增至基础值1.51.51.91.9倍倍 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 持续持续6-12H6-12H 2 2期期 增至基础值的增至基础值的2 22.92.9倍倍 0.5ml/kg/h 0.5ml/kg/h 时间时间12h12h 3 3期期 增至基础值的增至基础值的3 3倍倍 或或Scr354um
6、ol/l(4mg/dl),Scr354umol/l(4mg/dl),0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h时间时间24h24h 或开始肾脏替代治疗或开始肾脏替代治疗 或或1818岁岁eGFReGFR35ml/(min.1.73m2)35ml/(min.1.73m2)或无尿或无尿12h12h广义急性肾衰竭：广义急性肾衰竭：v肾前性v肾性v肾后性狭义急性肾衰竭：狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（ATN）急性肾损伤分类急性肾损伤分类肾前性急性肾衰的原因肾前性急性肾衰的原因 （1）血容量的不足：肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低:心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调
7、节反应受损 肾前性急性肾衰的临床特点肾前性急性肾衰的临床特点 病史：病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。尿：尿：尿量减少，尿钠20 mmol/L20 mmol/L，尿比重1.0201.020，尿渗透压500mosm/L500mosm/L。肾功能：肾功能：SCrSCr及及BUNBUN增高，且二者增高不成比例，BUNBUN 增高更明显（当二者均以 做单位时，SCrSCr与 BUNBUN 的比值2020）。无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。v尿比重尿比重 尿比重是指在4摄氏
8、度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期 比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。尿渗透压：尿渗透压：v是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。v正常值：成人一般600MMOL/L到1000MMOL/L,平均800MMOL/L；v尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。
9、*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。*肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶肾后性急性肾衰原因肾后性急性肾衰原因 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。临床上常突然出现无尿，部分患者早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr 及 BUN迅速上升。影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输
10、尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。肾后性急性肾衰临床特点肾后性急性肾衰临床特点 但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者很快无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。早期无肾实质损害，属功能性肾衰早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严晚期肾严重损伤重损伤。肾后性急性肾衰临床特点肾后性急性肾衰临床特点肾性急性肾衰分类肾性急性肾衰分类v肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为v 小管性小管性 75%75%*肾缺血*肾中毒v 间质性间质性 9%9%*感染：细菌、
11、病毒*药物：青霉素类、头孢类v 血管性血管性 *肾脏小血管炎 肾脏微血管病v 小球性小球性 *急进性肾炎或重症急性肾炎引起中毒性引起中毒性ATNATN的常见外源性肾毒素的常见外源性肾毒素v氨基糖甙类v多粘菌素、万古霉素v头孢菌素v磺胺嘧啶v利福平v两性霉素Bv甘露醇、甘油、低右、速尿v中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥v农药或灭鼠药v重金属或化学毒物v生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等肾单位肾单位光光镜镜肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）v病程分病程分3 3期：期：起始
12、期起始期：未发生肾实质损伤，可预防维持期维持期：又称少尿期，一般7-14天，长至4-6周 维持期临床症状：1全身症状：消化系统，呼吸道系统，循环系统，神经系统，血液系统 2水电解质酸碱失衡：代谢性酸中毒，高钾血症，低钠血症，低钙高磷恢复期恢复期：多尿期，不用利尿剂的情况下，尿量达3000ml以上，持续1-3周（一）血液检查（一）血液检查轻、中度贫血轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性升高血肌酐和尿素氮进行性升高血清钾浓度升高（血清钾浓度升高（5.5mmol/L)5.5mmol/L)血血pH pH 值值7.357.35血碳酸氢根血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L血清钠正常或偏低血清钠正常或偏
13、低,低钙高磷低钙高磷实验室和其他检查实验室和其他检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）急性肾损伤（急性肾小管坏死）尿蛋白尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多尿比重降低，多1.0151.015尿渗透浓度尿渗透浓度350mOsm/kgH2O350mOsm/kgH2O尿钠增高，尿钠增高，mmol/Lmmol/L（二）尿液检查（二）尿液检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）急性肾损伤（急性肾小管坏死）l尿路超声尿路超声lKUBKUBlIVPIVPlCTCTl放射性核素检查放射性核素检查l肾血管造影肾血
14、管造影（三）影像学检查（三）影像学检查急性急性肾肾损伤（急性肾小管坏死）损伤（急性肾小管坏死）（四）肾活检（四）肾活检重要的诊断手段，重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性素）的肾性ARFARF都有肾都有肾穿刺活检指征。穿刺活检指征。急性急性肾肾损伤（急性肾小管坏死）损伤（急性肾小管坏死）肾穿刺检查肾穿刺检查肾衰诊断思路肾衰诊断思路浙江省、杭州市、上城区、庆春路、浙江省、杭州市、上城区、庆春路、7979号号肾衰诊断思路肾衰诊断思路v 肾衰肾衰急性肾衰急性肾衰慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰急性慢
15、性肾衰急性加重加重肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性肾小球性肾小球性肾小管性肾小管性肾间质性肾间质性肾血管性肾血管性鉴别诊断鉴别诊断急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+），支持肾前性少尿；2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；3.尿液诊断指标：见后表肾前性及肾前性及ATN的尿液诊断指标：的尿液诊断指标：诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 ATN尿比重尿比重 1.020 1.010尿渗透压尿渗透压(mmol/L)500 300尿钠含量尿钠含量(mmol/L)20 40血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 10肾衰指数肾衰
16、指数 1 1钠排泄分数钠排泄分数 1 1鉴别诊断鉴别诊断病例分析（病例分析（1）v患者张*，男，21岁，未婚，重庆人，因“发现蛋白尿1月”入院。v患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。v入院查体：体温：36.8，脉搏：95次/分，呼吸：20次/分，血压：135/83mmHg，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。v当时尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。v24小时尿蛋白：1941mgv肾功能：肌酐 128mol/L，尿素氮 5
17、.8mmol/L，尿酸 509mol/l；v血常规：白细胞计数12.0 109/L，百分比(中)81%，血红蛋白124.0g/l，血小板计数385x109/L 病例分析（病例分析（1 1）v肾衰！肾衰！v急性？慢性？急性？慢性？病例分析（病例分析（1）v肾脏彩超示：右肾10247。左肾10547，双肾皮质回声均匀，血流灌注佳（藕片征样改变）病例分析（病例分析（1 1）v患者病史1个月，v肌酐升高，尿常规异常，v肾脏超声提示大小血流灌注正常，v无贫血，无钙磷异常v既往体健，初步印象：急性肾衰初步印象：急性肾衰病例分析（病例分析（1 1）v急性肾损伤！急性肾损伤！v 肾前性？肾前性？v 肾性？肾性？（肾小球性？肾小管性？肾间质性？肾血管性？）（肾小球性？肾小管性？肾间质性？肾血管性？）v 肾后性？肾后性？急性肾损伤泌尿系影像学检查（梗阻，积水）无无有有肾后性尿常规（蛋白尿，变形红细胞）无无有有肾前性肾性The end,thank you!The end,thank you!
